Длительная, комбинированная терапия ГЭРБ – путь к поддержанию должного качества жизни и гарантия от осложненного течения заболевания

И.В. Маев, А.А. Самсонов, Н.Г. Андреев, Е.В. Белявцева

Цель обзора. Показать механизмы патогенеза гастроэзофагеалыной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в частности роль нарушений моторной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, рассмотреть методы лечения больных с такими нарушениями.

Основные положения. Анализ результатов исследований российских и зарубежных ученых свидетельствует о частой ассоциации ГЭРБ и нарушений моторной функции желудка. В обзоре приводится алгоритм лечения больных ГЭРБ, положенный в основу последних рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ. В работе подробно описывается механизм действия современного препарата группы прокинетиков - итоприда гидрохлорида (Ганатон®), рекомендованного в качестве обязательного компонента комплексной терапии больных всеми формами ГЭРБ. Делается акцент на высокой эффективности этого лекарственного средства для купирования основных клинических проявлений ГЭРБ, его безопасности, в том числе и при длительном приеме.

Заключение. Возможно применения препарата "Ганатон®" при лечении больных ГЭРБ в режиме длительной противорецидивной поддерживающей терапии как в комбинации с ингибиторами протонной помпы и антацидами, так и виде монотерапии.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний. ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.

Решающую роль в формировании одной из современных концепций ГЭРБ сыграла Генвальская конференция 1997 г., в ходе которой было дано определение: «ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от гастроэзофагеального рефлюкса, или испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни), из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов». «Физические осложнения» включают как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астму, аспирационную пневмонию, ларингит и другие клинические внепищеводные проявления, связанные с рефлюксом».

Таким образом, в согласительном докладе Генвальской конференции очерчивается широкий клинический спектр ГЭРБ, включая проявления эндоскопически негативной рефлюксной болезни; внепищеводные симптомы входят в определение заболевания, как «типичные». Кроме того, впервые базисным становится представление о нарушении качества жизни (КЖ) этих пациентов [1]. Не противоречит Генвальскому и Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2006), согласно которому «ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и/или развитие осложнения».

Проводящиеся в мире многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ, включая ее неэрозивную форму (НЭРБ), сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий - заболевание обнаруживается у 40-50% взрослого населения. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита наиболее высокая в США и странах Западной Европы (около 20% населения), минимальная - в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4-10%, еженедельно - 20-30%, и ежемесячно - около 50% опрошенных [2].

По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы ВОЗ «Мониторинг заболеваемости и смертности отсердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска», изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, при этом более чем у 30% опрошенных выявлялись частые изжоги - более 2-3 раз в неделю [3].

Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, проведенных в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России), результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 мес) составляет 13,3% населения [4].

За последние 10 лет в экономически развитых странах отмечается значительный (3-4-кратный) рост заболеваемости раком пищевода. Многочисленными исследованиями доказано, что возникновение изжоги хотя бы 1 раз в неделю в течение 10 лет и более, повышает риск развития пищевода Баррета, являющегося облигатным предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода примерно в 15 раз. Пищевод Баррета обнаруживается у 15—20% больных с рефлюкс-эзофагитом. Аденокарцинома развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при дисплазии эпителия низкой степени, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов ЖКТ. В настоящее время все большее количество исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка - желудочные дисритмии. Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), как замедленная эвакуация пищевого болюса из проксимального отдела желудка, нарушения антро-дуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Примечательно, что для антродуоденальной дискоординации характерны изжога, отрыжка кислым или горьким, срыгивание пищи, то есть симптомы ГЭРБ.

По результатам исследований, изучавших моторную функцию верхних отделов ЖКТ с помощью сцинтиграфии желудка, установлено, что замедленное опорожнение желудка у пациентов с ГЭРБ имеет место в большинстве случаев - до 68% [5,6].

В целом, считается, что замедление эвакуации пищи из желудка или повышенная его чувствительность к нормальному растяжению на фоне воспалительного процесса в стенке могут вести к увеличению внутриполостного давления, росту частоты транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС), стимуляции секреции соляной кислоты и, как следствие, возникновению симптомов ГЭРБ [6].

Результаты, полученные российскими исследователями также указывают на частую ассоциацию ГЭРБ и нарушений моторной функции желудка. В задачи работы С.А. Выскребенцевой и соавт. входило определение моторных нарушений желудка с помощью электрогастрографии у больных ГЭРБ. В результате обследования у 84% пациентов с ГЭРБ выявлена желудочная дисритмия. При этом в 79% случаев выявлялись нарушения желудочной моторики в виде брадигастрий, что обусловливало нарушение сократительной и эвакуаторной функции желудка, являлось дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ [7].

Особое внимание в последнее время уделяется нарушениям гастродуоденальной моторики, сопровождающимся не только замедленной эвакуацией из проксимальных отделов желудка, но и нарушением антродуоденальной координации, а также изучению дуоденогастрального и дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР), на фоне которых обнаруживаются характерные симптомы ГЭРБ - изжога, отрыжка кислым или горьким, срыгивание пищи.

По нашим данным, у 82% больных ГЭРБ на фоне функциональной дискоординации моторики желудка и ДПК выявлены дуоденогастральные рефлюксы, частота возникновения которых возрастает прямо пропорционально степени тяжести основного заболевания. Это косвенно подтверждает данные о том, что с усугублением тяжести течения ГЭРБ растет и количество смешанных кислотно-билиарных рефлюксов (см. рисунок 1) [6].

Рисунок 1. Частота обнаружения дуоденогастрального рефлюкса у больных с ГЭРБ методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, %

Такая закономерность может указывать на важность состава рефлюктата в развитии ГЭРБ.

Основными компонентами, оказывающими повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, являются соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты. Какие именно из них являются наиболее агрессивными в развитии ГЭРБ, в настоящее время остается неуточненным, однако все большее внимание уделяется смешанным ДГЭР.

Установлено, что действие тех или иных компонентов желчи напрямую зависит от рН рефлюктата. При низких значениях рН происходит преципитация неконъюгированных желчных кислот и их глициновых конъюгатов. Однако слизистую оболочку могут повреждать не только ионы водорода, но и пепсин, лизолецитин и тауриновые конъюгаты желчных кислот, которые в этих условиях не теряют свою активность. Напротив, при нейтральных или щелочных значениях рН на слизистую оболочку воздействуют неконъюгированные желчные кислоты и трипсин панкреатического сока.

Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса заключается в разрушении слоя слизи над эпителием слизистой оболочки пищевода, а также в разрушении клеточных мембран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных контактов. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована способность желчных кислот индуцировать оксидантный стресс и повреждать ДНК (мутации гена р53) эпителиальных клеток пищевода, как в кислых, так и в нейтральных условиях [8].

Последние данные свидетельствуют, что помимо указанных механизмов, компоненты смешанного рефлюктата могут опосредованно стимулировать развитие воспаления в слизистой оболочке пищевода. Так, при гистологической оценке явлений эзофагита на экспериментальных моделях было отмечено начало развития лимфоцитарной инфильтрации с подслизистой оболочки с последующим переходом на поверхностный эпителий, а базально-клеточная и папиллярная гиперплазия предшествовали появлению эрозивных изменений.

Воздействие компонентов кислого смешанного рефлюктата in vitro на клетки эпителия пищевода человека достоверно повышает секрецию эпителиоцитами интерлейкина 8 и интерлейкина 1β, что в свою очередь способствует значительному увеличению миграции Т-лимфоцитов и нейтрофилов.

Таким образом, явления эзофагита на фоне ДГЭР могут быть следствием не только прямого повреждающего действия компонентов рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, но и их опосредованного влияния через стимуляцию продукции провоспалительных цитокинов [9].

В последнее время опубликованы результаты ряда исследований, показавших значимость смешанного кислотно-желчного рефлюкса в патогенезе ГЭРБ. Оказалось, что при рефлюкс-эзофагите (РЭ) и ПБ, по сравнению с НЭРБ, в рефлюктате достоверно выше концентрация холевой, таурохолевой и гликохолевой кислот. При этом была установлена достоверно более частая регистрация эпизодов патологических ДГЭР у больных РЭ и ПБ в сравнении с пациентами с НЭРБ и здоровыми добровольцами [10-12].

Таким образом, закономерность между тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода и наличием ДГЭР не может не учитываться, так как именно смешанные рефлюксы обусловливают особенности патогенетической терапии ГЭРБ. Необходимо помнить и о возможной связи между воздействием на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и развитии такого грозного осложнения ГЭРБ, как пищевод Баррета.

В формировании ГЭРБ, наряду с моторными нарушениями пищевода и дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера, ведущее значение придается контакту слизистой оболочки пищевода с агрессивным содержимым желудка и/или ДПК с развитием эзофагита и его осложнений. Длительность контакта агрессивного рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, помимо нарушения функционирования антирефлюксных барьеров, определяется замедлением пищеводного клиренса. Адекватный пищеводный клиренс обусловлен взаимодействием двух компонентов: удалением рефлюктата перистальтическими волнами стенок пищевода и нейтрализацией остаточной соляной кислоты гидрокарбонатами слюны. Более чем у половины больных ГЭРБ пищеводный клиренс оказывается значительно сниженным.

Основными целями в лечении ГЭРБ являются: быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания, заживление эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, профилактика рецидивов, предотвращение или устранение осложнений, повышение качества жизни пациентов.

Указанные задачи достигаются с помощью изменения образа жизни, режима и характера питания, рациональной лекарственной терапии и, в ряде случаев, антирефлюксного хирургического лечения. Причем, в медикаментозной терапии нуждаются большинство больных ГЭРБ.

В настоящее время в арсенале врача имеются современные средства патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющие в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Медикаментозная терапия составляет и основу профилактики осложнений, предотвращения прогрессирования и рецидивов болезни, а также приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов. Следует особо подчеркнуть важность последнего фактора, приобретающего все большую актуальность в настоящее время.

Основу медикаментозного лечения ГЭРБ составляют препараты, устраняющие фактор кислотной агрессии. На сегодняшний день это, безусловно, ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако в основе патогенеза ГЭРБ лежат в первую очередь нарушения двигательной функции пищевода и желудка, и даже самые эффективные на сегодняшний день ИПП не влияют на первопричину болезни. Не устраняет кислотосупрессивная терапия и некоторые симптомы, часто ассоциированные с нарушением моторики и гиперчувствительностью желудка к растяжению. Все это делает обоснованным включение прокинетиков в состав комплексного патогенетического лечения больных всеми формами ГЭРБ. Одновременно переживают своеобразный «ренессанс» в терапии ГЭРБ и антацидные препараты. Сохранение высокой потребности в антацидных препаратах связано с многокомпонентностью механизма патогенеза ГЭРБ и других кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ, не ограничивающегося одними агрессивными свойствами кислотно-пептического фактора в поражении слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК. Нарушение слизистого барьера пищевода может быть вызвано, как было показано выше, компонентами желчи и содержимого ДПК. Действие современных невсасываемых комбинированных антацидных препаратов как раз и направлено на снижение агрессивных свойств не только соляной кислоты, но и других компонентов рефлюктата путем их абсорбции.

Ингибиторы протонной помпы являются базовыми средствами лечения ГЭРБ. Вместе с тем, учитывая тот факт, что лечение с помощью ИПП данного заболевания направлено не на устранение причины рефлюкса, а на его агрессивные свойства, больные для предотвращения рецидива болезни вынуждены принимать ИПП практически постоянно, в тех или иных режимах поддерживающей терапии. Накапливаются данные о возможных неблагоприятных последствиях длительного приема ИПП. Так, ИПП, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут приводить последние в более уязвимое состояние по отношению к различным повреждающим агентам. Все больше появляется сведений о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП, особенно первых поколений. Регистрируются также случаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции острых диспептических расстройств там, где необходима «скорая антикислотная помощь», а также при так называемой терапии «по требованию». Опасность таит и бесконтрольный прием ИПП, особенно в дозах, не предназначенных для безрецептурной продажи, причем гораздо большая, чем при приеме антацидов, особенно у лиц, инфицированных Н. pylori, так как антацидные препараты не влияют на секрецию соляной кислоты, а только связывают ее, одновременно защищая слизистую оболочку от агрессивного воздействия соляной кислоты, пепсина, желчи, компонентов пищи.

Следует помнить, что лечение любого кислотозависимого заболевания, если планируется его длительная терапия ИПП, должно начинаться с исключения инфицирования Н. pylori, а при его наличии - проведения эрадикационной терапии, так как длительный прием ИПП, при наличии персистенции пилорического геликобактера, приводит к транслокации последнего из антрального отдела в тело желудка, атрофии желудочных желез, метаплазии, увеличивая риск развития аденокарциномы. Кроме того, у больных язвенной болезнью пожилого возраста длительный прием ИПП может вызывать морфологические изменения слизистой оболочки желудка.

В этой связи, несмотря на наличие в настоящее время в арсенале врачей лечебных препаратов, позволяющих эффективно контролировать продукцию соляной кислоты - ИПП, применение антацидов и прокинетиков при ГЭРБ приобретает все большую актуальность, в том числе и в комбинированной терапии ГЭРБ.

Антациды в настоящее время входят в схемы длительной патогенетической терапии ГЭРБ, как средства адъювантной терапии на всех этапах медицинской помощи. Так, медикаментозная терапия ГЭРБ в соответствии с последними рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА), разработанными в конце 2010 г., и последнего европейского алгоритма [13], зависит от ее формы, и включает применение прокинетиков, антацидов (алгинатов) и ИПП. Целью лечения является нормализация моторной функции гастроэзофагеальной зоны, уменьшение повреждающего действия агрессивных факторов на слизистую оболочку пищевода, что приводит к купированию клинической симптоматики заболевания, заживлению дефектов слизистой оболочки и предупреждает развитие осложнений.

Антацидные препараты (гидроокись алюминия и гидроокись магния, фосфат алюминия и др.) используются как средства симптоматического и патогенетического лечения для быстрого купирования изжоги в виде монотерапии или в комбинации с ИПП, особенно при наличии желчных и смешанных рефлюксах, в том числе в комбинации с урсодезоксихолевой кислотой.

Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ, в соответствии с рекомендациями РГА и европейского алгоритма, должны всегда включать ИПП, при этом их комбинация с прокинетиками последнего поколения (итоприда гидрохлорид) и препаратами адъювантной терапии (антациды) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами.

ИПП должны применяться (основной курс лечения) в стандартной дозе один раз в сутки не менее 8 нед. При лечении НЭРБ возможно уменьшение дозы ИПП. В случае недостаточной эффективности терапии, особенно при наличии эзофагита степеней С или D, можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки. Если наблюдается позитивный ответ на лечение, то рекомендуется постепенно снижать дозу препаратов с переводом на поддерживающую терапию. При возникновении рецидива болезни продолжается поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе. Курс поддерживающей терапии лечения ГЭРБ составляет, в соответствии с рекомендациями РГА, 16-24 нед. В некоторых случаях поддерживающее лечение проводят в течение до 52 нед и более.

При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта после 8-недельного курса антисекреторной терапии следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.

Решая вопрос о включении прокинетиков в состав длительной комбинированной терапии ГЭРБ, следует помнить, что они представляют собой неоднородную по строению и активности группу препаратов, усиливающих и нормализующих координированную моторику ЖКТ. Прокинетики увеличивают амплитуду сокращений пищевода, улучшают его клиренс и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Не менее важным у пациентов с ГЭРБ является их способность повышать частоту и амплитуду сокращений антрального отдела желудка, снижать время транзита по ДПК, а также синхронизировать антральную и дуоденальную моторику. Применение прокинетиков при ГЭРБ в качестве дополнения к кислотосупрессивной терапии позволяет устранить регургитацию содержимого желудка в пищевод и уменьшить процент рецидивов заболевания.

При всех указанных положительных свойствах прокинетиков возможность их применения при ГЭРБ до недавнего времени ограничивалась довольно широким спектром побочных эффектов, не позволяющим назначать их длительно. Однако появление на рынке нового прокинетика итоприда гидрохлорида (Ганатон®) вновь сконцентрировало внимание исследователей и клиницистов на возможности включения прокинетика как в схему основного курса лечения ГЭРБ, так и для поддержания достигнутого терапевтического эффекта.

Итоприда гидрохлорид (Ганатон®, от «gastric natural tone» - восстанавливающий нормальный тонус желудка) является препаратом нового поколения прокинетиков, зарегистрированным за рубежом, а с 2007 г. и в России. Он обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Итоприда гидрохлорид активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Препарат метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в том числе ИПП, часто применяемыми при ГЭРБ. Ганатон® оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Важной положительной стороной использования итоприда гидрохлорида при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность его длительного применения.

Препарат отличает хорошая переносимость и крайне редкое возникновение значимых нежелательных эффектов. Он обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала Q-T. Наиболее частыми побочными эффектами являются диарея (0,7% случаев), боль в животе (0,3%), головная боль (0,3%). Повышение уровня пролактина в крови при назначении препарата в обычных терапевтических дозах встречается редко.

Взрослым итоприда гидрохлорид назначают внутрь по 1 табл. (50 мг) 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза 150 мг.

Открытые клинические исследования итоприда гидрохлорида в США, Японии, Германии и других странах показали высокую клиническую эффективность препарата у больных с функциональной диспепсией, хроническим гастритом и диабетическим гастропарезом. У пациентов с функциональной диспепсией и диабетическим гастропарезом итоприда гидрохлорид стимулирует сократительную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет антродуоденальную дискоординацию. По нашему мнению, этот препарат в ближайшее время займет важное место в лечении больных ГЭРБ, что подтверждается результатами многих исследований, свидетельствующих о его эффективности при данной патологии [14-17]. Так, использование итоприда гидрохлорида в комбинации с ИПП достоверно повышает сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера, что подтверждается увеличением давления в его области. Итоприда гидрохлорид усиливает моторную активность желудка, ускоряет желудочную эвакуацию и нормализует нарушенную гастродуоденальную координацию [18].

В другом исследовании изучалась эффективность итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки у пациентов с хроническим гастритом и рефлюкс-эзофагитом в стадии А-С (по Лос-Анджелесской классификации). Длительность терапии составила 8 нед. На фоне лечения интенсивность изжоги уменьшилась у 56% пациентов, чувство тяжести в эпигастрии - у 80%, боли в эпигастральной области - у 66,7%, исчезло или уменьшилось вздутие живота - у 100%, улучшился аппетит - у 66%. Улучшение эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода зарегистрировано в 34% случаев. Каких-либо значимых побочных эффектов (клиническая симптоматика и результаты биохимических исследований) не выявлено [19].

Еще одна работа посвящена изучению влияния итоприда гидрохлорида на гастроэзофагеальный рефлюкс у больных ГЭРБ. Обследовано 16 пациентов с РЭ 1-2 степени (по Savary-Miller). Помимо ЭГДС, всем пациентам проведена суточная рН-метрия. Сравнивались эффективность итоприда гидрохлоридав дозах 150 мг в сутки (1-я группа, 13 пациентов) и 300 мг в сутки (2-я группа, 13 больных). Длительность курса терапии - 30 дней.

В обеих группах зарегистрировано достоверное уменьшение частоты и интенсивности изжоги без значимых различий у пациентов, принимавших разные дозы препарата. По данным 24-часовой рН-метрии, в обеих группах, по сравнению с исходными данными, также отмечена достоверная положительная динамика. При этом у больных, получавших суточную дозу 300 мг, в пищеводе достоверно было меньше время рН<4 (в процентном и абсолютном значении), ниже был индекс DeMeester.

Авторы сделали вывод об эффективности итоприда гидрохлорида при назначении его больным ГЭРБ для купирования симптомов заболевания и устранения патологических гастроэзофагеальных рефлюксов [20].

Несмотря на достаточно небольшой срок применения итоприда гидрохлорида в России, появился первый положительный отечественный опыт его использования при ГЭРБ.

В исследованиях О.Н. Минушкина и Ю.Н. Лощининой изучалась эффективность 25-дневного курса итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки для купирования клинических симптомов ГЭРБ и улучшения КЖ больных (по шкале SF-36). В исследование было включено 20 мужчин, средний возраст 22,8 лет. У 30% из них выявлен РЭ 1-й степени (по Savary~Miller).

На фоне монотерапии итопридом гидрохлоридом изжога исчезла на 8-9 день лечения у 90% больных, а эпителизация эрозий пищевода после полного курса лечения зарегистрирована у всех пациентов с эрозивной формой ГЭРБ. Отмечена также положительная динамика как физического, так и психологического компонентов здоровья пациентов (по шкале SF-36) [21].

В другой работе проводили сравнительную оценку эффективности итоприда гидрохлорида и домперидона у пациентов с ГЭРБ. В исследование вошли 60 пациентов с ГЭРБ, у 20 больных выявлен РЭ. Все пациенты были разделены на две равные группы по 30 человек. В течение месяца пациенты 1-й группы получали итоприд гидрохлорида по 50 мг 3 раза в сутки, а пациенты 2-й группы - домперидон по 10 мг 3-4 раза в сутки. Через 2 нед лечения существенное или умеренное улучшение зарегистрировано у 61% больных 1-й группы и у 54,3% 2-й группы. К окончанию курса лечения эффективность итоприда гидрохлорида составила 78,8%, домперидона - 63,5%.

Авторы сделали вывод о возможности применения итоприда гидрохлорида для устранения нарушений моторики пищевода и желудка у пациентов с ГЭРБ, что позволит улучшить результаты лечения данной категории больных и повысить качество их жизни [22].

Не менее интересные результаты получены Л.Н. Белоусовой и соавт., изучавших эффективность 2-недельного курса лечения 18 пациентов с НЭРБ итопридом гидрохлорида в стандартной дозе. Помимо клинических данных, эффективность лечения оценивали по результатам суточного мониторирования рН и электрогастроэнтерографии. Уже через 3 дня пациенты отмечали существенное уменьшение выраженности симптомов болезни, а к 5-9 дню лечения у большинства больных они были полностью купированы. Симптомы ГЭРБ не мешали ежедневной активности к 7-му дню терапии всем обследованным пациентам.

При оценке результатов 24-часовой рН-метрии на фоне терапии итопридом гидрохлорида выявлено снижение количества кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, а также уменьшение в пищеводе общего времени рН<4. Анализ результатов электрогастроэнтерографии показал наличие нормализации функциональной активности ЖКТ, улучшение амплитудных и частотных характеристик различных его отделов, включая желудок.

Исследование показало высокую эффективность итоприда гидрохлорида в купировании основных симптомов НЭРБ, что связано с нормализацией моторной функции пищевода и желудка [23]. Это еще раз свидетельствует о необходимости применения прокинетиков в качестве важнейшего компонента патогенетической терапии при ГЭРБ.

Таким образом, с появлением на отечественном рынке эффективного и безопасного прокинетика итоприда гидрохлорида (Ганатон®) открываются новые возможности проведения полноценной по длительности и составу патогенетической терапии больных ГЭРБ, включая коррекцию моторных расстройств пищевода, желудка и ДПК, восстановление их нормальной миоэлектрической активности и взаимной координации.

По-видимому, с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики итоприда гидрохлорида возможно его применение как при лечении больных ГЭРБ, так и в качестве средства длительной противорецидивной поддерживающей терапии. Его можно назначать как в комбинации с ИПП и антацидами, так и в виде монотерапии. При этом не исключена возможность коррекции стандартных доз всех препаратов в сторону их уменьшения.

Ганатон® назначают по 1 табл. (50 мг) 3 раза в сутки до еды. Наш опыт последних лет по длительному (от 2 мес и более) применению этого прокинетика больным ГЭРБ, функциональной диспепсией, хроническим гастритом, диабетическим гастропарезом также подтверждает его хороший эффект и отсутствие значимых побочных эффектов.

Литература

1. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut.- 1999.-Vol.44.-S.l-16.
2. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция // РМЖ "Болезни органов пищеварения". - 2009. - Т. 9, №1. - С 1 -4.
3. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Спец. выпуск. - 2004.-№ 5.-С. 2-6.
4. Лазебник Л.В., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование "Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги // Экспер. и клин. Гастроэнтерол.. - 2009. - № 6. - С. 4-12.
5. Buckles D.C, Sarosiek I., McMillin С, McCallum R.W. Delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease: reassessment with new methods and symptomatic correlations // Amer. J. med. Sci. - 2004. -Vol. 327.-P. 1-4.
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н. и др. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Фарматека. - 2009. - № 2. - С. 34-39.
7. Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковалева Н.А., Пасечников В.Д. Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Рос. журн гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. -Т. 15, №6.-С. 35-39.
8. Лапина Т.Л., Картавенко И.М. Урсодезоксихолевания кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рос журн гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2007.-Т. 17, №6.-С 51-57.
9. Souza R.F., Нио X., Mittal V. et al. Gastroesophageal Reflux Might Cause Esophagitis Through a Cytokine-Mediated Mechanism Rather Than Caustic Acid Injury // Gastroenterology. - 2009. - Vol. 137. -P. 1776-1784.
10. Nehra D., Howell P., Williams C.P. et al. Toxic bile acids in gastro-esophageal reflux disease: influence of gastric acidity // Gut. - 1999.-Vol. 44.-P. 598-602.
11. Wolfgarfen E., Putz В., Holscher A.H. et al. Duodeno-Gastric-Esophageal Reflux- What is Pathologic? Comparison of Patients with Barrett's Esophagus and Age-Matched Volunteers // J. Gastrointest. Surg. - 2007. -Vol. 11.-P. 479-486.
12. Xiao-rong Xu, Zhao-shen, Duo-wu Zou et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can. J. Gastroenterol. - 2006. -Vol. 20.-P. 91-94.
13. Tytgat G.N., Mccoll K; Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastrooesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2008. - Vol. 27. - P. 249-256.
14. Holtman G. Understanding functional dyspepsia & its treatment with itopride // Medical Tribune. - 2006. - N5 Nov.
15. Holtman G., Talley N.J., Libgrets T. et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. -2006.-Vol. 354.-P. 832-840.
16. Masayuki N., Yasuhisa K, Toshiya O. et al. Effect of itopride hydrochloride on diabetic gastroparesis // Kiso to Rinsho. - 1997. -Vol.31.- P. 2785-2791.
17. Savant P., Das H.S., Desai N. et al. Comparativ evaluation of the effiacacy and tolerability of itoprid hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. - 2004. - Vol. 52. - P. 626-628.
18. Babu S. Drug Therapy of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Focus on Itopride Hydrochloride // Indian Practitioner. -2003.-Vol. 56.-P. 827-830.
19. Inoue K, Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clin. med. - 1999.- Vol. 15.-P. 1803-1808.
20. Yong Sung Kim, Tae Hyeon Kim, Chang Soo Choi et al. Effect of Itopride, a new prokinetic, in patients with moderate GERD: A pilot study // World Journal of Gastroenterology.- 2005. - Vol. 11. -P. 4210-4214.
21. Минушкин О.Н., Лощинина Ю.Н. Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2008. - №3. - С. 20-24.
22. Емельянов Д.Н., Стаценко И.Ю., Мязин Р.Г., Шабунова А.А. Эффекты прокинетика Ганатон у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - № 5, прил. 34. - С. 8.
23. Белоусова Л.Н., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Гармонизация моторики пищевода у пациентов с ГЭРБ как основа повышения эффективности терапии // Гастроэнтерол. С.-Петербурга. - 2009. - № 1.-С. 20-24.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru