Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: трудности диагностики, лечение и клинические маски

А.В. Калинин

В настоящее время очень большой интерес специалисты проявляют к проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и практически ни одного большого симпозиума или конгресса не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин повышенного внимания к данному вопросу заключается в том, что в настоящее время в европейских странах и в США отмечается увеличение числа больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом в 2-3 раза. Причина этого явления не очень ясна, но специалисты отмечают возрастание количества тяжелых ГЭРБ в тех странах, где лечение язвенной болезни происходит с проведением эрадикации хеликобактера.

Вторая причина интереса к проблеме ГЭРБ заключается в том, что по мере увеличения числа тяжелых случаев данного заболевания заметно и достоверно растет количество кардио-эзофагальных раков. Это может быть связано как с общим ростом числа больных с ГЭРБ, так и с тем, что у 10-20% больных рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Барретта, который мы пока не можем диагностировать, в силу того, что не берется биопсия.

Установлено, что многие ЛОР-заболевания и болезни легочной системы связаны с ГЭРБ. По данным американских ученых у 50% больных с бронхиальной астмой возникновение ночных приступов болезни связано с рефлюкс-эзофагитом.

В диагностике ГЭРБ имеются определенные трудности. Они таковы:

   1. У практически здоровых людей при проведении суточной рН-метрии можно наблюдать забросы желудочного содержимого в пищевод и его закисление.
   2. Достаточно продолжительное закисление пищевода не может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита. Но с другой стороны, иногда даже достаточно выраженные воспалительные процессы в пищеводе могут давать очень скромную клиническую картину.

Под ГЭРБ сегодня понимают спонтанно регулярно повторяющиеся забрасывания в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистальных отделов пищевода и/или появлению характерных симптомов - изжоге, ретростернальным болям, дисфагии.

У части больных могут возникать тяжелые повреждения слизистой оболочки пищевода. Но у некоторых пациентов таких повреждений не развивается, а имеется только клиника. Основные симптомы ГРЭБ хорошо известны. К ним относятся изжога, загрудинные боли, регургитация, дисфагия. Но врачи должны помнить, что ГЭРБ может проявляться и внепищеводными симптомами - легочными, отоларингологическими, стоматологическими.

Следует помнить также, что загрудинные боли при ГРЭБ могут напоминать кардиогенные боли. В одних случаях они связаны с возникновением эзофагоспазма. Но в некоторых случаях эти боли могут быть вызваны тем, что рефлюкс может спровоцировать рефлекторное развитие приступа стенокардии.

Среди бронхолегочных проявлений ГЭРБ особый интерес представляет возможность развития приступов бронхиальной астмы у взрослых пациентов в ночное время. В рекомендациях американских специалистов говорится о том, что для уточнения данного вопроса в этих случаях необходимо прежде всего выяснить, когда чаще всего возникают приступы и их возможную связь с изжогой. Если они возникают ночью и часто ассоциированы с изжогой, то больному назначают омепразол или париет на 2-3 месяца. После этого проводят оценку выраженности симптомов. Если они уменьшились, то диагноз подтверждается. Для исключения пищевода Баретта делается гастроэзофагоскопия.

Если симптоматика не уменьшилась, то проводят 24-часовую рН-метрию. Если выявляется закисление пищевода и связь приступа астмы с кислотным провалом, то увеличивают дозы блокаторов протонной помпы. Если на повышенных дозах произошло уменьшение симптомов, то диагноз подтверждается. В противном случае следует пересмотреть диагноз.

Когда имеются загрудинные боли, то следует прежде всего исключить их коронарогенное происхождение и провести необходимые исследования. Если загрудинная боль часто возникает в ночное время и сопровождается изжогами, то ставится вопрос о том, что это может быть пищеводная боль, связанная с рефлюкс-эзофагитом. Доказать это можно, если провести суточную рН-метрию и сопоставить эти данные с появлением загрудинных болей. Подобные исследования проведены российскими учеными, которые выявили взаимосвязь возникновения болей с рефлюксами.

В настоящее время для диагностики ГЭРБ применяют эндоскопию, манометрию, рН-метрию, рентгенографию, сцинтиграфию. Но в "золотой стандарт" входят суточная рН-метрия и эндоскопия. Первый из этих методов применяется для уточнения степени рефлюксного закисления, продолжительности закисления и подбора медикаментозных средств. А эндоскопические исследования применяются для уточнения степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

При решения вопроса о тактике лечения ГРЭБ очень важно знать степень выраженности заболевания. Здесь выделяют несколько степеней.

0 степень: имеется закисление пищевода, имеется клиника изжоги, но видимых поражение слизистой оболочки пищевода нет.

I степень: имеется одна или несколько продольных эрозий, которые циркулярно занимают менее 10% площади дистального отдела пищевода.

II степень: сливающиеся эрозии, которые располагаются циркулярно и занимают 10-50% площади дистального отдела пищевода.

III степень: более тяжелые циркулярные эрозии и гиперемия дистального отдела пищевода, но без стриктур.

IV степень: более глубокие язвы, наличие стриктур. Пищевод Барретта.

Осложнения при тяжелых формах ГЭРБ наблюдаются в 21,6% случаев, среди которых отмечаются стриктуры, язвы, пищевод Барретта (10-15%), кровотечения.

Характер лечения больных с ГЭРБ зависит от степени заболевания. Но в любом случае приходится признать, что длительность лечения при наличии эрозий пищевода значительно больше, чем при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Принципиально важным условием для достижения успеха является блокирование кислоты. Если мы сможет добиться того, что длительность закисления пищевода будет продолжаться не более 4 часов, то можно с уверенностью сказать, что лечение даст хороший результат.

Второе важное условие в лечении ГЭРБ заключается в том, что при наличии любой стадии заболевания больной должен выполнять определенные условия.

Рекомендации по диете и режиму:
 

• после еды не ложиться;
• избегать работы с наклонным положением тела;
• спать в полусидячем положении;
• не носить тесную одежду и тугие пояса;
• избегать обильного приема пищи;
• не есть на ночь;
• ограничить потребление продуктов, вызывающих изжогу (жиры, шоколад, цитрусовые);
• проводить борьбу с избыточным весом;
• избегать приема лекарств, расслабляющих сфинктер пищевода.

При выборе лечения необходимо знать не только степень повреждения пищевода, но и степень эффективности первичной лекарственной терапии.

Иерархия эффективности схем лекарственной терапии

1 ступень: двойная доза БПП (омепразол 40 мг 2 раза в день или 20 мг париета 2 раза в день).

2 ступень: полная БПП (омепразол 20 мг 2 раза в день или париет 20 мг 1 раз в день)

3 ступень: половинная доза БПП (омепразол 20 мг 1 раз в сутки или париет 10 мг)

4 ступень: стандартные дозы Н2-блокаторов в сочетании с прокинетиками и антацидами.

В лечении ГЭРБ применяют две разные тактики. Выбор их зависит от степени заболевания.

0-I степень: обычно назначают схемы лечения с постепенным увеличением эффективности. Начинают с 4 ступени (Н2-блокаторы, прокинетики, антациды). Назначают на 4-6 недель, лечение проводят под контролем симптомов. Если эффективность лечения недостаточна, то переходят на схемы, находящиеся на более высокой ступени.

I-II степень: лечение сразу начинают со 2 ступени (полной дозы БПП), длительность 6-8 недель. Терапия проводится под контролем симптомов и эндоскопии. Потом постепенно переходят на схемы более низкой ступени и на поддерживающие дозы препаратов.

II-III степень: лечение назначают сразу с двойной дозы (1 ступень). Длительность 8 недель. Лечение под контролем симптомов и эндоскопии. Затем спускаются на более низкую ступень, но ниже 3-2 ступени не рекомендуется спускаться. Эти схемы используют в качестве поддерживающей терапии.

IV степень (осложненная): обязательная консультация с хирургами и решение вопроса о хирургическом лечении.

Существует и другой путь. Здесь также в начале необходимо четко определить степень заболевания. Если ГЭРБ эндоскопически негативен (0 степень) или имеется I-II степень, то сразу дают полную дозу на 2-4 недели. После этого проводят контроль симптомов. Можно также назначить схему 4 ступени на 2-4 недели. Если после этого симптомы остаются, то переходят на полную дозу. Если же сначала была дана полная доза, а симптомы остаются, то лечение продлевают до 6-8 недель. Если и после этого симптомы остаются, то проводят эндоскопию и суточную рН-метрию. По итогам обследования проводят коррекцию терапии и индивидуально подбирают дозы препаратов.

Как проводят поддерживающую терапию? Если симптомы не рецидивируют, то советуют продолжать соблюдение рекомендаций по диете и режиму. Лекарственная терапия пороводится по требованию (например, лекарственная терапия выходного дня, когда чаще всего возможны погрешности в диете).

Если симптомы рецидивируют, то необходимо проводить повторную энодскопию и оценить состояние слизистой пищевода. При отсутствии признаков прогрессирования болезни можно повторить курс проведенной терапии, а затем постепенно снижают дозу до уровня поддерживающей. Если эффекта от проведенной терапии нет или имеются признаки прогрессирования заболевания, то ставится вопрос о хирургическом лечении.

В тяжелых случаях, когда имеется эзофагит II-III степени, рекомендуется сразу назначать полные дозы. Если за 8 недель симптомы купированы, то делается эндоскопия и оценивается состояние слизистой. При уменьшении явлений эзофагита продолжают лечение полной дозой до 2-3 месяцев, а затем проводят постепенное снижение дозы.

Если же симптомы остаются при лечении полной дозой, то назначают двойную БПП еще на 8 недель и вновь оценивают симптомы. Если симптомы исчезают, то делают эндоскопию и при наличии улучшений продолжают лечение на поддерживающей дозе. Если же эндоскопия выявляет прогрессирование заболевания, то лечение можно продолжить, но чаще всего в этих случаях ставят вопрос об антирефлюксной хирургии (даже при наличии только циркулярных эрозий и отсутствии осложнений).

В лечении ГЭРБ имеются определенные трудности. Если сравнить эффективность лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки и эффективность лечения ГЭРБ, то можно отметить, что при в первом случае наблюдается лишь 6-8% длительно нерубцующихся язв, которые требуют особого подхода. При лечении ГЭРБ II-III степени почти у 1/3 больных для получения терапевтического эффекта требует применение таких доз омепразола, которые значительно превышают стандартные дозы (иногда они достигают 80-140 мг). Это обстоятельство заставляет ученых вести поиски путей повышения эффективности терапии данного заболевания.

Пути рационализации лечения ГЭРБ:
 

• повышение доз БПП (60-80 мг);
• комбинирование БПП с приемом Н2-блокаторов на ночь;
• применение новых препаратов из группы БПП (например, париета).

В заключение необходимо сказать о том, что необходимо внимательно относиться к тем больным, которые обращаются к врачу с жалобами на изжогу. Они должны проходить тщательное обследование с целью выявления пищевода Барретта, что очень актуально с точки зрения роста заболеваемости раком. В то же время врачи должны помнить о том, что больные с тяжелыми формами ГЭРБ требуют длительного и упорного лечения.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru