Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при ожирении: клинические, функциональные и морфологические особенности, подходы к терапии

Л.А. Звенигородская, С.Г. Хомерики, Е.Ю. Бондаренко
Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы

В настоящее время абдоминально-висцеральное ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире [1-3]. Длительный период ожирение рассматривалось как синдромальное состояние, характеризующееся чрезмерным накоплением триглицеридов в жировых депо. Подобная оценка явно недостаточна: ожирение имеет все характеристики хронического рецидивирующего заболевания, сопровождающегося серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями, приводящими к летальному исходу. В 1948 г. ожирение нашло отражение в Международной классификации болезней как самостоятельное заболевание [4]. За последние десять лет количество людей, страдающих ожирением, увеличилось в среднем на 75%. Согласно прогнозу, к 2025 г. ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин [2]. В европейских странах, где были проведены соответствующие исследования, распространенность ожирения варьирует от 32 до 79 % среди мужчин и от 28 до 78 % среди женщин [5]. С увеличением числа таких пациентов возрастает количество тяжелых соматических заболеваний, ассоциированных с ожирением. Это сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, онкологические заболевания, почечная недостаточность и др. [2, 4, 6-8]. Опасными и практически неизбежными спутниками ожирения являются синдром обструктивного апноэ во сне, артрозы. Повышается частота развития рака толстого кишечника и желчного пузыря [3, 4]. Средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн человек, в том числе в Европе - 320 тыс., в США - 280 тыс. [1-3, 9]. В европейских странах прямые расходы, связанные с проблемой ожирения, составляют 2-4% национальных расходов на здравоохранение [5]. В литературе ожирение и избыточная масса тела обычно рассматриваются с позиций факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Изменения органов пищеварения при ожирении изучены недостаточно [10-12]. Наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения у больных ожирением считаются заболевания пищевода, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), выявленная у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта (64%), заболевания толстой кишки (74%) [11, 12]. Как показали результаты исследований последних лет, число больных ГЭРБ ежегодно возрастает. В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность ГЭРБ составляет 10-20%, в странах Азии около 5%. Сопоставимые данные получены в России. Распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%, в России (исследование МЭГРЕ) -13,3% [13].

Лечение больных ГЭРБ связано с существенными экономическими затратами. В США прямые издержки превышают 10 млрд долларов, непрямые, связанные с уменьшением работоспособности больных ГЭРБ, - 75 млрд долларов в год [14]. Несмотря на актуальность проблемы, клинические и морфологические особенности ГЭРБ полностью не изучены. Одни авторы считают, что симптомы ГЭРБ более выражены у пациентов с повышенным индексом массы тела (ИМТ), а абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита. По мнению других, течение ГЭРБ не зависит от ИМТ [15-22].

Материал, методы и результаты исследования

В Центральном научно-исследовательском институте было обследовано 75 пациентов с ГЭРБ и абдоминальным ожирением - 23 (31%) мужчины (средний возраст 47,9 ±2,65 года) и 52 (69%) женщины (средний возраст 53,8 + 1,2 года). Они составили основную группу. Возраст больных варьировал от 20 до 62 лет, средний возраст - 54 ± 1,2 года. В контрольную группу вошли 56 пациентов с ГЭРБ без ожирения. Из них 19 (34 %) мужчин, 37 (66 %) женщин. Возраст обследуемых варьировал от 20 до 62 лет. Средний возраст составил 46 + 1,9 лет. По оценкам специалистов, основным признаком ГЭРБ является изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды или после приема определенной пищи). Изжога считается наиболее распространенным симптомом (более чем у 80% больных), нередко единственным [23-25].

Наиболее частые жалобы, предъявляемые пациентами:
 

• основной группы: изжога - 20 (26,7%) больных, тошнота - 18 (24%), горечь во рту - 27 (36%), отрыжка воздухом и/или съеденной пищей - 33 (44%), боли в эпигастральной области - 28 (37,3%), боли за грудиной - 14 (18,7%);
• контрольной группы: изжога - 38 (68 %), боли в эпигастральной области - 39 (70%) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная характеристика симптомов

Таким образом, клиническая картина при сочетании ГЭРБ и абдоминального ожирения отличалась атипичным течением. У 73,3% больных отсутствовала изжога. Диспепсические явления, такие как отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, наблюдались в 44 % случаев, горечь во рту - в 36%, тошнота - в 18,7% случаев. В то же время ведущим клиническим симптомом у больных контрольной группы была изжога (68 %). Полученные данные могут быть связаны с тем, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит изменение двигательной активности пищевода вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, приводит к нарушению нормального функционирования антирефлюксного барьера, и уменьшение пищеводного клиренса. По данным литературы, эти причины преобладают в начальных стадиях ГЭРБ. Впоследствии на первое место выходит повреждающее действие ряда факторов, таких как соляная кислота, желчные кислоты, пепсин. Компенсаторные возможности слизистой оболочки пищевода зависят от степени агрессивности рефлюктанта и длительности контакта с ним [24, 26]. Рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) было проведено 61 пациенту основной и 40 пациентам контрольной групп. В ходе обследования оценивали наличие признаков поражения слизистой оболочки пищевода и расстройства его моторики, состояние кардии, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также нарушение моторной и эвакуаторной функций желудка. Были выявлены признаки, характерные для ГЭРБ: утолщение складок слизистой оболочки пищевода, нарушение моторной функции в виде неперистальтических сокращений стенки пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс (рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод при позиционном исследовании). Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, которые проявлялись скоплениями бариевой взвеси, наблюдались у двух (3,3%) больных основной группы. В контрольной группе такие поражения не выявлены. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована у 18 (29,5 %) больных основной группы и у десяти (25%) пациентов контрольной группы. Достоверной разницы между группами не получено (р>0,05). Нарушения эвакуаторной функции желудка в виде замедления его опорожнения наблюдались у 51 (83,6%) пациента основной группы и 11 (27,5%) пациентов контрольной группы. По данному признаку разница между группами достоверна (р < 0,05). Дуоденогастральный рефлюкс имел место у 21 (41 %) больного основной группы и у 20 (50%) пациентов контрольной группы. Разница недостоверна (р>0,05)(рис. 2).

Рис. 2. Рентгенологические изменения пищевода и желудка 

Анализируя данные рентгенологического исследования, следует отметить, что у больных основной группы при рентгенологическом исследовании достоверно чаще отмечалось замедление эвакуации из желудка по сравнению с пациентами контрольной группы (83,6 против 27,5%) и нарушение перистальтики пищевода (65,6 против 40%) (р<0,05). То есть преобладали моторно-эвакуаторные нарушения.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия была выполнена 55 больным основной группы и 40 пациентам контрольной группы (см. таблицу). При анализе данных основной и контрольной групп отмечались более низкие показатели рН в пищеводе по сравнению с нормой. Число патологических рефлюксов более пяти минут практически в четыре раза превышало нормы по De Meester. Обобщенный показатель De Meester у больных основной группы был ниже такового у пациентов контрольной группы (р<0,05). Средний показатель рН тела желудка в основной группе составил 2,3 ± 0,14 (при норме 1,8), в контрольной - 1,3 + 0,07 (при норме 1,8). То есть у больных основной группы в большинстве случаев отмечалась нормацидность, в то время как у пациентов контрольной группы - гиперацидность. Имеются данные, подтверждающие прямую связь между ИМТ и основными показателями суточного мониторирования рН. В частности, степень избыточной массы тела коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и менее. Следовательно, при ожирении слизистая оболочка пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка. Одна из причин - повышение внутрибрюшного давления, способствующего развитию гастроэзофагеального рефлюкса [16]. Иными словами, у больных абдоминальным ожирением повышение внутрибрюшного давления приводит к нарушениям двигательной функции пищевода, которые остаются ведущими в патогенезе заболевания. В то же время у больных ГЭРБ без ожирения возрастает роль факторов агрессии. Полученные данные подтверждают преобладание в основе патогенеза ГЭРБ у больных ожирением изменений двигательной активности пищевода, а не кислотного фактора. 
 

Таблица. Результаты суточной рН-метрии пищевода

* р < 0,05.
Примечание. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс.

Выраженность рефлюкс-эзофагита оценивали по классификации Ю.В. Васильева (2004):
 

• 1-я стадия - без патологических изменений слизистой оболочки (при наличии клинических данных);
• 2-я стадия - рефлюкс-эзофагит при наличии только диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы; 
• 3-я стадия - эрозивный рефлюкс-эзофагит;
• 4-я стадия - пептическая язва пищевода (при наличии эрозий или без них).

Согласно приведенной классификации, в группе больных ГЭРБ и ожирением в большинстве случаев (53,3%) слизистая оболочка пищевода оставалась неизмененной (отсутствовали эндоскопические изменения). Это диктовало необходимость проведения морфологического исследования для выявления гистологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые позволили бы, как и в других отделах пищеварительного тракта, установить диагностически значимые признаки заболевания. Морфологическая оценка биоптатов была проведена 69 больным основной группы и 45 пациентам контрольной группы. При оценке данных гистологического исследования использовались критерии ГЭРБ (по Y. Nishiyama и соавт., 2002 г.):

1)  толщина базального слоя:

• 0 - менее 15 % всей толщи многослойного плоского эпителия;
• 1-15-50%;
• 2-более 50%;

2)  длина сосочков:

• 0 - менее 50 % эпителия;
• 1-50-75%;
• 2-более 75%;

3)  воспалительная инфильтрация эпителия:

• 0 - только лимфоциты;
• 1 - небольшая инфильтрация эозинофилами и ней-трофилами;
• 2 - выраженная инфильтрация;

4)  воспалительная   инфильтрация   собственной   пластинки:

• 0 - отсутствует;
• 1 - инфильтрация без формирования фолликулов;
• 2 - инфильтрация + фолликулы.

Кроме того, была проведена оценка расширения межклеточных пространств в баллах:

• 0 баллов - расширение отсутствует;
• 1 балл - очаговое расширение межклеточных пространств;
• 2 балла - резко выраженные отдельные межклеточные пространства;
• 3 балла - диффузное расширение межклеточных пространств.

У больных ожирением толщина базального слоя в большинстве случаев составила 15-50% всей толщи многослойного плоского эпителия (58%), у пациентов контрольной группы - менее 15% (47%). По данному признаку получена достоверная разница между группами (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Толщина базального слоя многоклеточного плоского эпителия

Длина сосочков менее 50% эпителия (0 баллов) в основной группе отмечалась в 15% случаев, около 50-75% эпителия (1 балл) - в 55%, более 75% эпителия (2 балла) - в 30 % случаев. В контрольной группе распределение было следующим: менее 50 % эпителия (0 баллов) - 58% случаев, 50-75% эпителия (1 балл) -24%, более 75% эпителия (2 балла) - 18% случаев. Разница достоверна (р<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Длина сосочков в баллах

Воспалительная инфильтрация эпителия слизистой оболочки пищевода, представленная только лимфоцитами, у пациентов основной группы выявлялась в 37% случаев, эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация эпителия (умеренно выраженная) - в 48%, а выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация - в 15 % случаев. У пациентов контрольной группы морфологическая картина по данному признаку была следующей: воспалительная инфильтрация только лимфоцитами - 11 %, умеренно выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация - 38%, выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация - 51%. По данным признакам различия между группами достоверны (р<0,05) (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Воспалительная инфильтрация эпителия в баллах
 

Рис. 6. Увеличение высоты сосудистых сосочков и усиление инфильтрации эпителия лимфоцитами и нейтрофилами у пациента с ГЭРБ контрольной группы. Подслизистый слой рыхлый, слабо инфильтрирован лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х120

В основной группе воспалительная инфильтрация собственной пластинки отсутствовала в 15 % случаев, в контрольной - в 60% случаев. Инфильтрация собственной пластинки без формирования фолликулов выявлялась у 49 % пациентов основной и 24 % пациентов контрольной группы. Инфильтрация собственной пластинки с формированием фолликулов имела место у 36 % пациентов основной и 16% пациентов контрольной групп. По данному признаку различия между группами достоверны (р < 0,05) (рис. 7 и 8).

Рис. 7. Воспалительная инфильтрация собственной пластинки в баллах
 

Рис. 8. Выраженная воспалительная инфильтрация подслизистого слоя у пациента с ГЭРБ и ожирением. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х250

Следует отметить, что данные изменения были сильнее выражены у пациентов основной группы. Разница в воспалительной инфильтрации слизистой оболочки многослойного плоского эпителия и собственной пластинки у пациентов основной и контрольной групп скорее всего обусловлена особенностями липидного состава клеточных мембран. У больных ожирением мембраны клеток эпителия в большей степени насыщены эфирами холестерина. Поэтому мембраны характеризуются большей ригидностью, их проницаемость и чувствительность к активирующим стимулам снижены, обмен компонентами межклеточного матрикса ограничен, что затрудняет лейкоцитарный хемотаксис. У пациентов основной группы расширения межклеточных пространств либо отсутствовали (64 %), либо наблюдалось их очаговое расширение (32%). В 4% случаев отмечались отдельные резко расширенные межклеточные пространства. Полученные данные также могут объяснить отсутствие в большинстве случаев изжоги у больных абдоминальным ожирением. У пациентов контрольной группы имело место отдельное резко выраженное (64,4%), диффузное (24,4%) или очаговое (11,2%) расширение межклеточных пространств. Различия достоверны (р<0,05) (рис. 9 и 10).

Рис. 9. Расширение межклеточных пространств в баллах
 

Рис. 10. Гиперплазия сосудистых сосочков и выраженное расширение межклеточных пространств в базальном слое многослойного плоского эпителия у пациента контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х500

Проведенное исследование позволяет выделить один из вариантов ГЭРБ, характерный для больных абдоминальным ожирением. Особенностями данного варианта являются преобладание диспепсических явлений и отсутствие изжоги, моторно-эвакуаторные нарушения и характерные морфологические признаки в виде отсутствия расширения межклеточных пространств, увеличения толщины базального слоя многослойного плоского эпителия и наличия воспалительной инфильтрации собственной пластинки эпителия пищевода.

Лечение

У больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением преобладают моторно-эвакуаторные нарушения и нормацидность. Следовательно, им целесообразно назначать не ингибиторы протонной помпы, а прокинетики, то есть лекарственные препараты, способствующие нормализации двигательной функции ЖКТ. Препарат итоприда гидрохлорид комплексно воздействует на тонус и координацию ЖКТ и надежно устраняет симптомы диспепсии. Препарат лишен характерных для своей группы побочных эффектов, чем выгодно отличается от других подобных препаратов. Итоприда гидрохлорид обладает минимальной способностью проникать через гемато-энцефалический барьер, что значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии и т. д. Данное обстоятельство очень важно, поскольку у больных ожирением часто отмечается наличие гиперпролактинемии [10, 27-30]. Итоприд (Итомед®, PRO. MED.CS Praha a.s.) оказывает антагонистическое действие на дофаминовые рецепторы D2, подавляет расщепление ацетилхолина, активирует моторику кишечника, усиливает моторику пищевода, ускоряет опорожнение желудка, улучшает гастродуоденальную координацию. Нарушение пищевого поведения (ПП) является одним из важных факторов развития ожирения и тесно связано с особенностями клинических симптомов ГЭРБ. Патологические типы ПП обусловлены, в частности, генетическими нарушениями, дисбалансом гормонов, ответственных за чувство голода (орексигенные эффекты) и чувство насыщения (анорексигенные эффекты), дисфункцией нейромедиаторных систем, психологическими особенностями личности [31, 32. Известно три основных типа ПП - экстернальное, ограничительное и эмоциогенное. Экстернальное ПП характеризуется повышенной реакцией больного не на внутренние стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполнение желудка, его моторика), а на внешние (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов). Тучные люди с экстернальным типом ПП едят независимо от времени последнего приема пищи. Прием пищи носит неосознанный характер. Определяющее значение имеет доступность продуктов. Количество потребляемой пищи увеличивается за счет переедания «за компанию», перекусов на улице, избыточного приема пищи в гостях, покупки излишнего количества продуктов. Ограничительное ПП характеризуется избыточными пищевыми самоограничениями и бессистемными строгими диетами. Периоды ограничения приема пищи сменяются периодами переедания с новым интенсивным увеличением массы тела. Эмоциональная нестабильность во время строгих диет, называемая диетической депрессией, приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и рецидиву заболевания. Периоды пищевого вознаграждения сменяются периодами пищевого наказания. Так возникает порочный круг, и желаемый результат (уменьшение массы тела) не достигается. У пациента формируется чувство вины со снижением самооценки. При эмоциогенном ПП стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт (беспокойство, тревожность, раздражительность, огорчение, подавленность, обида, скука, одиночество). Пациенты с эмоциогенным типом ПП едят, чтобы поднять настроение (так называемое пищевое пьянство). Причем обычно употребляют высококалорийные продукты, такие как шоколад, сладости, сдоба. Как правило, у людей с избыточной массой тела выявляется смешанный тип ПП [33-36]. Залогом успешного лечения ожирения является модификация пищевого поведения. Коррекция массы тела больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением проводится с помощью низкокалорийной диеты (1600-1800 ккал/сут), интервальной нормобарической гипергипокситренировки с использованием капсулы Alpha Oxy Spa. Помимо редуцированной диеты и физиотерапевтических процедур для снижения массы тела используются лекарственные препараты. Медикаментозное лечение предполагает применение препаратов центрального и периферического действия. При выборе препаратов, а также их комбинации решающее значение имеет тип ПП.

Препарат периферического действия орлистат - блокатор кишечных липаз - подавляет активность желудочно-кишечных липаз, уменьшает всасывание жиров, вызывает дефицит энергии и снижение массы тела. Уменьшая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, данный препарат снижает растворимость и всасывание холестерина, гиперхолестеринемию. Орлистат действует изолированно в кишке, не затрагивая другие органы и системы. Поэтому его могут применять больные ожирением разных возрастных групп. Данная группа препаратов эффективна у больных с ограничительным ПП (при эмоциогенном и экстернальном в меньшей степени) [34]. Препарат центрального действия сибутрамин - ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - также могут применять больные ожирением. Будучи препаратом центрального действия, сибутрамин непосредственно воздействует на изменения типов ПП (особенно при эмоциогенном и экстернальном), снижает количество потребляемой пищи, препятствует перееданию в ночное время. Однако препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, анорексии или булимии, наличии в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, хронический сердечной недостаточности, пороков сердца, тяжелой гипертонии, нарушениях кровообращения), тиреотоксикозе, нарушении функции печени и/или почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, глаукомы. Кроме того, препарат не применяют при одновременном использовании ингибиторов моноаминоксидазы. Учитывая противопоказания к применению сибутрамина, при ожирении его следует назначать молодым пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний [10, 31, 34].

Как показали результаты ранее проведенных исследований, после коррекции массы тела происходит модификация пищевого поведения, изменяются уровни гормонов ПП (лептин и грелин снижаются, серотонин повышается). Медикаментозная терапия не только обоснованна, но и целесообразна: блокаторы кишечных липаз и препараты центрального действия демонстрируют высокую эффективность в лечении ожирения. Конкретный препарат выбирают с учетом типа ПП, индивидуальных особенностей, соматического состояния больного, а также сопутствующих заболеваний. Максимальный эффект в терапии ожирения достигается при одновременном использовании нескольких методов воздействия на организм (гипокалорийная диета, физиотерапевтическое воздействие, медикаментозное лечение) [31-34].

Заключение

Коррекция массы тела у пациентов с ГЭРБ и абдоминальным ожирением является важным фактором в лечении заболевания. На фоне снижения ИМТ отмечается достоверная клиническая, эндоскопическая и гистологическая ремиссия у больных ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением [10, 37].

Литература

1. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 2. С. 56-61.
2. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии СД // Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 9. С. 23-28.
3. Дедов И.М., Мельниченко Г.Л. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты. Руководство для врачей. М.: МИА, 2004.
4. Дедов И.М. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию // Ожирение и метаболизм. 2006. № 1. С. 2-4.
5. Branca E, Nikogosian И., Lobstein Т. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. ВОЗ, 2009.
6. Берштейн Л.М. Ожирение и онкологические заболевания: старая проблема в новом свете // Ожирение и метаболизм. 2006. № 1. С. 42-47.
7. Galinier M., Pathak A., Roncalli J., Massabuau P. Obesity and cardiac failure // Arch. Mai. Coeur Vaiss. 2005. Vol. 98. № 1. P. 39-45.
8. Saxena A.K., Chopra R. Renal risk of an emerging 'Epidemic' of obesity; the role of adipocyte - derived Factors // Dialysis and Transplantation. 2004. Vol. 33. P. 11-20.
9. Ogden C.L., Yanovski S.Z., Carroll M.D., Flegal K.M. The epidemiology of obesity // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. №6. P. 2087-2102.
10. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А., Мищенкова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. М., 2011.
11. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические особенности гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением // Consilium Medicum. 2010. Т. 12. № 8. С. 5-9.
12. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009.
13. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Кожурина Т.С. и др. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 5-9.
14. Волкова Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 2. С. 119-122.
15. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010. Т. 20. №2. С. 13-19.
16. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Современные представления о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. 2001. № 382. С. 26-30.
17. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 1. С. 27-30.
18. Corley D.A., Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. №11. P. 2619-2628.
19. Di Pietro S., Marsci E., Stillittano D. et al. High body mass index does not increase risk of Barrett's esophagus. 16th United European Gastroenterology Week // Gut. 2008. Vol. 57. Suppl. II. A108.
20. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al. Body mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. № 22. P. 2340-2348.
21. Kim G.,Jung W., Song G. et al. Is obesity associated with gastropharyngeal reflux disease? 16th United European Gastroenterology Week // Gut. 2008. Vol. 57. Suppl. II. A314.
22. Koo J., Lee S., Kim J. et al. Is abdominal obesity a risk factor for erosive esophagitis? 15th United European Gastroenterology Week // Gut. 2007. Vol. 56. Suppl. III.
23. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Альгинатный тест как критерий диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2011. № 1. С. 5-9.
24. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 9. С. 33-42.
25. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Терапевтический архив. 2011. Т. 83. № 1. С. 45-50.
26. Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. М.: МИА, 2007.
27. Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Динамика гормональных нарушений функционального характера на фоне выраженной регрессии висцеральной жировой ткани при лечении пациентов с ожирением // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 10. С. 712-716.
28. Курляндская P.M., Романцова Т.И. Влияние гиперпролактинемии на основные показатели жирового обмена // Лечащий врач. 2004. № 1.
29. Мазин Р.Г. Сравнение прокинетиков итоприда и домперидона при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пациентов с функциональной диспепсией // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. № 6. С. 355-359.
30. Шишкова В.Н. Ожирение и гиперпролактинемия // Consilium Medicum. 2010. № 12. С. 83-86.
31. Мищенкова Т.В., Звенигородская Л.А. Роль гормонов и типов пищевого поведения в развитии абдоминального ожирения, методы лечения ожирения // Вестник эстетической медицины. 2010. Т. 9. № 4. С. 33-39.
32. Мищенкова Т.В., Звенигородская Л.А., Ткаченко Е.В. Роль эндоканнабиноидной системы в патогенезе морбидного ожирения // Болезни Органов Пищеварения. Приложение к «Русскому медицинскому журналу». 2009. № 1. С. 12-17.
33. Вознесенская Т.Т. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Фарматека. 2009. № 12. С. 91-94.
34. Мищенкова Т.В., Звенигородская Л.А. Методы коррекции массы тела при абдоминальном ожирении - влияние на гормоны и типы пищевого поведения // Consilium Medicum. 2010. Т. 12. № 12. С. 77-83.
35. The Eating Disorders / eds. AJ. Giannini, A.E. Slaby. New York: Springer-Verlag, 1993.
36. Van Strien Т., Frijters J.E.R., Bergers G.P.A., Defares P.B. The Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ) for assessment of restraind, emotional and external eating behavior // Int. J. Eat. Disord. 1986. Vol. 5. Issue 2. P. 295-315.
37. Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением: автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2010.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru