Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В настоящее время практически невозможно разделить такие функции
желудочно-кишечного тракта, как переваривание пищи и иммунная защита [7, 18,
19, 22]. Вместе с микрофлорой кишечника эти компоненты являются основой
здоровья ребенка и гарантией его нормального развития [2, 4, 24].
Пристеночный слой слизи в кишечнике содержит большое количество
секреторного IgA. Этот комплекс защищает слизистую оболочку от дегидратации
макромолекул, физической и химической агрессии, а также от воздействий
микроорганизмов, бактериальных токсинов и паразитов [6, 9, 15]. Это первое
звено в каскаде реакций организма на повреждающие воздействия [25, 26].
Известно, что поджелудочная железа играет ведущую роль в осуществлении и
регуляции сложных процессов переваривания [1, 3, 5, 12]. Принципиально важно,
что содержимое желудочно-кишечного тракта, смешанное с пищеварительными
соками, формирует поступление в организм не только нутриентов и регулирующих
пептидов, но и поток антигенов [10, 14, 23]. По-видимому, это обусловливает
хронизацию воспалительных процессов верхних отделов пищеварительного тракта и
проявление вторичного иммунодефицита в виде инфекционного или аллергического
синдромов [11, 13].
В последнее время работами некоторых исследователей доказано, что широко
распространенное среди детей хроническое инфицирование вирусами из группы
герпеса (вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ)) и
внутриклеточной флорой (хламидии) на фоне транзиторного снижения иммунитета
затрудняет своевременное становление ферментной обеспеченности пищеварительных
процессов и иммунной защиты слизистых оболочек ребенка.
Вовлеченность поджелудочной железы в патогенез хронических воспалительных
процессов верхних отделов пищеварительного тракта доказана многими
исследованиями. Установлено, что нарушение морфофункционального состояния
поджелудочной железы в виде реактивного панкреатита отмечается у каждого
третьего ребенка с функциональными нарушениями пищеварительного тракта, у
половины детей с билиарной дисфункцией и у всех детей с хроническим
гастродуоденитом.
Совокупность реактивных нарушений ферментативной, моторной и абсорбционной
функции желудочно-кишечного тракта ведет к нарушению переваривания нутриентов
в просвете кишки, синдрому избыточного роста бактерий, способствует развитию
дисбиоза кишечника с комплексом сопутствующих нарушений и усугублением
иммунологической недостаточности (рис.). На этом фоне возможно возникновение
нейроэндокринных расстройств, нарушение деятельности калликреин-кининовой
системы, синтеза катехоламинов и защитных антител, гиперпродукция IgE.
Перегрузка иммунной системы кишечника в результате всех этих процессов
вызывает локальный недостаток IgA, что, в свою очередь, может привести к
развитию заболеваний кишечника, дыхательных путей, атопии [17].
Возможно, совокупность этих факторов оказывает влияние на формирование
патоморфоза хронических заболеваний органов пищеварения, который проявляется,
в частности, вовлечением в патологический процесс многих органов и систем,
высокой частотой аллергического синдрома и сопутствующими иммунными
нарушениями.
В связи с этим в настоящее время все большее внимание исследователей
привлекают средства, нормализующие нарушения функций регуляторных
биологических систем, в первую очередь, иммунной, которые способны
скорректировать проявления болезни еще на функциональном уровне и не допустить
развитие сочетанной органической патологии.
Учитывая необходимость неагрессивной и многонаправленной коррекции
иммунного статуса у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов
пищеварительного тракта, наше внимание привлек оригинальный отечественный
иммуномодулирующий препарат Кипферон® суппозитории для вагинального
или ректального введения. Кипферон® представляет собой композицию
из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего
иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM и человеческого рекомбинантного
интерферона альфа-2. Воздействие компонентов препарата обуславливает
возникновение мощного терапевтического эффекта со стимуляцией местного и
общего иммунитета, эффективно устраняет очаги воспаления и восстанавливает
нормальную микрофлору [8, 14, 21].
Высокая эффективность, безопасность, а также сочетаемость Кипферона®
с любыми лекарственными средствами была многократно доказана в исследованиях,
посвященных острой инфекционной патологии [9, 20]. Важными характеристиками
этого иммуноориентированного препарата является отсутствие риска активной
специфической стимуляции иммунной системы ребенка [16].
В педиатрическом отделении Московского областного научно-исследовательского
клинического института им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) проведена работа по
оценке эффективности применения препарата Кипферон® в лечении детей с
хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
Под нашим наблюдением находилось 47 детей в возрасте от 3 до 14 лет.
Методом слепой выборки было сформировано две группы. В основную группу вошли
24 ребенка с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Группу
сравнения составили 23 ребенка. Дети из обеих групп были сопоставимы по
возрасту и структуре заболеваний. Всем пациентам была назначена традиционная
терапия: диета, антациды, ферментная терапия, спазмолитики, витамины и
микроэлементы, про- и пребиотики.
Дети основной группы, дополнительно к стандартной схеме лечения, получали
Кипферон® в течение 10 дней. Пациенты до 12 лет — по 1 свече 2 раза
в сутки, старше 12 — 3 свечи в сутки, per rectum. Препарат назначался при
наличии информированного согласия родителей, зафиксированного в истории
болезни.
Обследование детей из обеих групп проводилось до и после курса лечения
согласно протоколу. Частота встречаемости сочетанного поражения органов
пищеварения и признаки вторичного иммунодефицита в обеих группах сравнивалась
с группой здоровых детей. По данным амбулаторных карт проводилась оценка
анамнеза, предъявляемых жалоб, наличие инфицирования цитомегаловирусом,
вирусом простого герпеса и хламидиями, выраженность инфекционного синдрома,
состояние иммунной защиты.
Клиническая характеристика обследуемых групп
Более чем у половины наблюдаемых детей был зарегистрирован отягощенный
перинатальный анамнез: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в родах,
стремительные роды. Частота перинатального инфицирования (наличие IgG к ЦМВ,
ВПГ I–II типов и хламидии) составила более 40%.
Около трети обследованных за последние три месяца перенесли более трех
эпизодов острой респираторной инфекции, причем у каждого третьего течение
респираторной инфекции осложнялось (отит, бронхит, обструктивный синдром). При
осмотре у всех часто болеющих детей отмечалась полилимфаденопатия. Признаки
вегетососудистой дистонии были выявлены у 20% детей.
Частота клинических признаков транзиторного иммунодефицита была достоверно
выше в группе детей с патологией органов желудочно-кишечного тракта по
сравнению со здоровыми детьми.
У четверти детей отмечались жалобы на периодические боли в животе,
достоверно не связанные с приемом пищи. Почти во всех случаях они сочетались с
жалобами на тошноту, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения, изжогу,
отрыжку, метеоризм.
Анализ полученных данных показал, что при хронической патологии органов
пищеварения у детей достоверно чаще встречаются маркеры нарушения функций
эндокринной и нервной систем: вегетососудистая дистония и эндемический зоб.
Лабораторное исследование включало клинический и биохимический анализ
крови, копрограмму. Иммунологическое обследование состояло из определения
уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, показателей
фагоцитоза и субпопуляций Т-лимфоцитов. Было проведено микробиологическое
исследование кала на флору. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование
органов брюшной полости. Функциональные возможности поджелудочной железы
определялись с помощью методики расчета постпрандиального коэффициента,
разработанной в педиатрической клинике МОНИКИ (патентное изобретение «Способ
диагностики панкреатита» № 2163464 от 27.02.2001, Г. В. Римарчук с соавт.).
Постпрандиальный коэффициент представляет собой соотношение суммы размеров
поджелудочной железы после пищевой нагрузки к сумме таких же показателей
натощак. Прирост суммы линейных размеров поджелудочной железы через один час
после пищевой нагрузки менее 5% соответствует хроническому панкреатиту,
показатели коэффициента от 6% до 15% характеризуют реактивный панкреатит,
коэффициент выше 15% является нормальной реакцией поджелудочной железы.
Постпрандиальная оценка проводилась после приема стандартного завтрака.
При первичном лабораторном исследовании в копрограмме у всех детей с
хроническим поражением органов пищеварения была зарегистрирована амилорея,
нейтральный жир в небольшом количестве, наличие дрожжевых грибов рода
Сandida, большое количество слизи, лейкоцитов.
В биохимическом анализе крови в 12% наблюдений отмечалось значительное
снижение уровня сывороточного железа, что косвенно свидетельствовало о
нарушении кишечного всасывания. У каждого третьего ребенка гликемия была
больше 5,5 ммоль/л, что было расценено как признак нарушения инкреторной
деятельности поджелудочной железы.
Иммунологическое исследование выявило у 18% детей снижение показателя IgA
(при норме 0,8–3,7 г/л показатель не достигал 0,75 г/л), у 6% отмечалось
снижение количества IgG. Отмечалась тенденция к снижению количества
В-лимфоцитов и повышению общего IgE.
При ультразвуковом исследовании щитовидной железы практически у каждого
второго ребенка (41%) было отмечено ее увеличение.
Показатели постпрандиального коэффициента при ультразвуковом исследовании
поджелудочной железы у всех детей соответствовали реактивному панкреатиту.
У каждого третьего наблюдаемого (33%) при микробиологическом исследовании
выявлены нарушения микробиоценоза: присутствие кишечной палочки с измененными
ферментативными свойствами, энтерококков, грибов рода Сandida,
отсутствие бифидо- и лактобактерий.
Динамика клинических симптомов на фоне приема Кипферона®
Исчезновение диспептических расстройств и жалоб на боли в животе отмечалось
у большинства детей как на фоне применения традиционного лечения, так и у
получавших Кипферон®. Следует отметить, что в основной группе число
детей с исчезновением диспептических явлений стало значимым (p < 0,001).
Средняя прибавка массы тела после курса лечения Кипфероном®
превысила аналогичный показатель в группе сравнения вдвое. Нормализация
постпрандиального коэффициента у детей основной группы регистрировалась
значимо чаще (p < 0,001). Увеличение объема поджелудочной железы после лечения
Кипфероном® диагностировано за счет размера головки. Уменьшение
признаков реактивного воспаления характеризовалось уменьшением отека,
нормализацией размера панкреатического протока. В группе сравнения признаки
реактивного панкреатита сохранялись.
Разная реакция отделов поджелудочной железы обусловлена, по-видимому,
особенностями эмбрионального развития поджелудочной железы с формированием
отдельной иннервации, кровоснабжения и путей лимфооттока.
Таким образом, у всех обследованных детей с хроническими воспалительными
заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечены нарушения
структурно-функционального состояния поджелудочной железы. Дисферментия,
сопутствующая патологии поджелудочной железы, дисбиоз кишечника, нарушения
кишечного всасывания и моторики, отраженные в клинической картине, являются
факторами, которые отрицательно влияют на систему местного иммунитета. Это
приводит к формированию патологического замкнутого круга, преодоление которого
требует применения принципиально новых препаратов.
На фоне Кипферона® существенно улучшился процесс пищеварения у детей
основной группы. Положительные сдвиги в копрограмме характеризовались
уменьшением стеатореи и амилореи. На фоне комплексного лечения у детей
основной группы исчезли условно-патогенные микроорганизмы, грибы рода
Candida, что, по-видимому, внесло определенный вклад в нормализацию
физиологических процессов пищеварения (p < 0,001).
Учитывая, что состав пристеночного слоя слизи, содержащего иммуноглобулин А
и кишечную микрофлору, регулирует поступление антигенов в организм ребенка и
определяет местную иммунную защиту, представляется целесообразным включение
комбинированного иммунобиологического препарата Кипферон® в стандарт базисной
терапии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов
желудочно-кишечного тракта.
Таблица. Динамика клинических симптомов на фоне приема Кипферона®