Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском
возрасте
Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук
НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва
Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей
социально-экономической и медицинской проблемой, оставаясь главным фактором
риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга, доля смертности от которых
в структуре общей смертности превышает 50%.
Многочисленными клиническими и эпидемиологическими
исследованиями установлено, что «истоки» гипертонической болезни находятся в
детском и подростковом возрасте. АГ регистрируется у от 4% до 18% детей в
зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики. При
отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в
гипертоническую болезнь в 30–40% случаев [1, 2, 3].
В соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по
высокому давлению у детей и подростков, экспертов Всероссийского научного
общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России и Российского
медицинского общества по артериальной гипертонии нормальным уровнем
артериального давления (АД) у детей считается значение систолического АД (САД) и
диастолического АД (ДАД) меньше 90-го перцентиля для соответствующего возраста,
пола и роста (см. табл. на стр. 34–35) «Уровни САД и ДАД у мальчиков в возрасте
от 1 года до 17 лет в зависимости от перцентильного распределения роста» и
«Уровни САД и ДАД у девочек в возрасте от 1 года до 17 лет в зависимости от
перцентильного распределения роста»). Для обозначения уровня САД или ДАД,
находящегося в диапазоне от 90-го до 95-го перцентиля, или более 120/80 мм рт.
ст., но не превышающего 95-й перцентиль, введено понятие «высокое нормальное
АД». За АГ принимают значения АД, превышающие 95-й перцентиль [4, 5].
В установлении диагноза АГ в педиатрии используются специальные
таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, а сам процесс
диагностики состоят из следующих этапов:
-
определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу
и возрасту пациента (табл. 1) [6];
-
вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД,
проведенных с интервалом в несколько минут;
-
сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам
трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД,
соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;
-
сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех
визитах с интервалом между визитами 10–14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями
АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента [5].
Значения перцентилей роста (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 1 года
до 17 лет
В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на
трех визитах с интервалом 10–14 дней, соответствуют критериям нормального АД,
высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз [4].
У детей и подростков целесообразно выделять две стадии АГ:
-
I стадия — средние уровни САД и/или ДАД находятся в интервале от 95-го
перцентиля до 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. для соответствующего пола,
возраста и перцентиля роста.
-
II стадия — средние уровни САД и/или ДАД больше 99-го перцентиля более чем
на 5 мм рт. ст., для соответствующего пола, возраста и перцентиля роста [5].
Стадия АГ устанавливается по более высокому значению показателей
систолического или диастолического АД и определяется у пациентов, не получающих
антигипертензивной терапии.
Классификация АГ основывается на выделении первичной или
эссенциальной АГ и вторичных или симптоматических формах повышенного АД.
Последние обусловлены почечной, эндокринной, нейрогенной и кардиоваскулярной
этиологией, а в их терапии на первый план выходит лечение основного заболевания.
Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной
распространенности в различных возрастных периодах представлены в табл. 2 [7].
Приблизительно 60–80% вторичных АГ обусловлены паренхиматозными заболеваниями
почек [7]. По мнению большинства специалистов, термин эссенциальная АГ является
неправильным, подразумевая, что высокое АД является так или иначе обязательным
компонентом для жизни пациента. Вследствие своей неточности этот термин в
настоящее время не применяется.
Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды
Правильная диагностика и дифференциальная диагностика
заболевания основана на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом
обследовании и использовании современных лабораторных и инструментальных методов
исследования.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую
информацию:
-
жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
-
уровень АД и продолжительность АГ;
-
патология беременности и родов;
-
черепно-мозговая травма и травма живота;
-
преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у
девочек до 8 лет, у мальчиков до 10 лет);
-
пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения
температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
-
проводимая ранее антигипертензивная терапия;
-
избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже
приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической
активности;
-
употребление алкоголя, курение;
-
отягощенная наследственность по гипертонической болезни, другим
сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету (наличие этих
заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);
-
психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в
семье, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер
работы родителей, уровень взаимопонимания [4].
Физикальное исследование должно начинаться с определения веса и
роста. Ожирение является важным фактором риска АГ. Независимо от возраста
ребенка, АД должно быть измерено, по крайней мере, на одной ноге для исключения
коарктации аорты. В норме АД на ногах на 10–20 мм выше, чем на руках.
У многих детей результаты клинического обследования в норме, что
может потребовать проведения дополнительных лабораторных тестов. При
инструментальном и лабораторном исследовании обязательно принимается во внимание
возраст ребенка, анамнез, результаты физикального обследования и выраженность
повышения АД. Диагностические процедуры, рекомендованные детям с АГ, перечислены
в табл. 3 [8].
Перечень лабораторных и других диагностических процедур у
пациентов с АГ
Специальные и специфические исследования проводятся в том
случае, если имеются соответствующие данные анамнеза, физикального исследования
и скрининговых тестов. Например, уровень тиреоидных гормонов определяется, если
у ребенка имеются соответствующие симптомы патологии щитовидной железы.
Обследование ребенка с АГ будет не полным без тестирования
органов-мишеней гипертензии. Должны быть исключены: гипертрофия левого
желудочка, гипертензионная нефропатия, микроальбуминурия и утолщение стенок
сонных артерий [9, 10, 11, 12]. Если наблюдаются указанные нарушения, ребенок
должен получать антигипертензивную терапию.
Всем детям с АГ должны проводиться эхокардиография и осмотр
глазного дна. Суточное мониторирование АД все чаще используется у детей с целью
выявления гипертонии «на белый халат» [13]. Полученные данные в сочетании с
анамнезом и физикальным исследованием позволяют определить тяжесть гипертензии,
что необходимо для планирования лечения и наблюдения [14].
Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности
профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, т. е. в детстве, а не
на стадии стабилизации и органных повреждений. Целью лечения АГ является
достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних
сердечно-сосудистых заболеваний.
Задачи лечения AГ:
-
достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го перцентиля для
данного возраста, пола и роста;
-
улучшение качества жизни пациента;
-
профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них
изменений;
-
профилактика гипертонических кризов [4].
Лечебная тактика при ведении детей с повышенным АД определяется
уровнем АД, его стойкостью, данными дополнительных исследований, указывающих на
вовлечение в процесс других органов или отсутствие такового.
Лечение АГ у детей и подростков должно начинаться прежде
всего с немедикаментозных методов воздействия на повышенное АД.
Из многообразия нелекарственных методов, применяемых в
практическом здравоохранении, используются только научно-обоснованные методы. К
ним относятся:
-
диетическая коррекция избыточной массы тела, водно-солевого обмена,
существенное уменьшение потребления поваренной соли (менее 5 г в сутки) и
достаточное потребление калия (3–5 г в сутки);
-
оптимизация двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плаванье,
включение физической активности в часы досуга и повседневную деятельность;
-
нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени;
-
рациональная психотерапия, самосовершенствование, аутотренинг, развитие
устойчивости к стрессовым ситуациям;
-
лечебный массаж: в области позвоночника и шейно-воротниковой зоны,
сегментарный, на курс 15–20 процедур;
-
физиотерапия (электрофорез с Эуфиллином, магнием, кальцием, бромом,
электросон, индуктотермия, синусоидально модулированные токи на
синокаротидную зону). Цель физиотерапии: улучшить центральную регуляцию
сосудистого тонуса, общую и регионарную гемодинамику, нормализовать
функциональное состояние вегетативной нервной системы, снизить АД,
периферическое сосудистое сопротивление, повысить уровень
компенсаторно-приспособительных процессов;
-
санаторно-курортное лечение.
При АГ I степени без гипертрофии левого желудочка, ожирения,
дислипопротеидемии и нарушений углеводного обмена немедикаментозная коррекция
повышенного АД может быть рекомендована в качестве основного и даже
единственного метода лечения АГ у детей и подростков. Медикаментозная терапия
назначается при неэффективности в течение 6 месяцев немедикаментозного лечения.
Назначение лекарственных препаратов при высоком
нормальном АД также нецелесообразно.
При выявлении у ребенка или подростка АГ I степени высокого
риска (гипертрофия левого желудочка, ожирение, дислипопротеидемия, нарушение
углеводного обмена) или АГ II степени медикаментозное лечение назначается
одновременно с немедикаментозной терапией [4]. При сформировавшейся АГ
немедикаментозные методы лечения и профилактики — не альтернатива
медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его
преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности,
экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. Внедрение
немедикаментозных методов коррекции повышенного АД предоставляет ребенку и его
родителям активную роль в укреплении здоровья, что с точки зрения целостного
организма позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины:
лечить не болезнь, а больного и не навредить.
Итак, при неэффективности немедикаментозного вмешательства в
течение 6 месяцев, а у пациентов с АГ II степени или АГ I степени высокого риска
сразу назначается медикаментозное лечение. При этом должно быть использовано
наименьшее число препаратов и в небольших дозах на фоне продолжения
немедикаментозного лечения и изменения образа жизни.
Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных
особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, сахарный
диабет, функциональное состояние почек, дисфункция вегетативной нервной системы
и другие. При наличии проявлений гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушений
(невротическое и психопатическое развитие личности, невроз, психоэмоциональное
напряжение) назначают седативные средства (препараты валерианы, боярышника,
пустырника; сбор трав — валериана, пустырник, боярышник, шалфей, багульник,
зверобой) и/или ноотропные препараты, анксиолитики (Фенибут, Пантогам). Данные
препараты уменьшает напряженность, тревогу, страх, улучшает сон, что
обусловливает их назначение пациентам с жалобами астеноневротического характера.
Длительность терапии от 1 до 3 месяцев [8].
В лечении вегетативных нарушений используют физиотерапевтические
процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю
(с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором Эуфиллина,
1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц, массаж,
иглорефлексотерапия, водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные;
душ Шарко, циркулярный душ). Медикаментозное лечение дисфункции вегетативной
нервной системы включает препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (Винпоцетин,
Циннаризин). Препараты назначаются курсами продолжительностью не менее 1 месяца.
Курсы проводятся 2 раза в год.
Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач