Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности ГЭРБ у детей с
избыточной массой и ожирением
Л.Н. Белоусова
Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург,
Россия
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением
распространённости данного заболевания за последние
десятилетия. В Бирмингеме в 1997 г. на 6-й
Европейской гастронеделе был провозглашён лозунг: «ХХ
век — век язвенной болезни, XXI век — век ГЭРБ».
Несмотря на то, что термин ГЭРБ существовал и ранее,
только в 1996 г. гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь была вынесена в самостоятельный диагноз, а в
МКБ-10 данная нозологическая единица появилась лишь
в 1999 г.
В отечественном рабочем протоколе диагностики и
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
детей, принятом на XX Конгрессе детских
гастроэнтерологов России и стран СНГ в марте 2013
г., указано, что «гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее
заболевание, характеризующееся определенными
пищеводными и внепищеводными клиническими
проявлениями и разнообразными морфологическими
изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие
ретроградного заброса в него желудочного или
желудочно-кишечного содержимого» [1].
В качестве классификации ГЭРБ протоколом
рекомендовано использовать рабочую классификацию
В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2005) [2].
Рабочая классификация ГЭРБ у детей
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам
эндоскопического исследования):
- ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I–IV
степени);
- степень моторных нарушений в зоне
пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам
рентгенологического исследования):
- ГЭР (I–IV степени);
- наличие СГПОД.
III. Степень выраженности клинических проявлений:
- легкая;
- средней степени тяжести;
- тяжелая.
IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
- бронхолегочные;
- оториноларингологические;
- кардиологические;
- стоматологические.
V. Осложнения ГЭРБ:
- пищевод Барретта;
- стриктура пищевода;
- постгеморрагическая анемия.
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения
достаточно велика, широкие эпидемиологические
исследования, проведённые в странах Западной Европы
и США, показывают, что в среднем около 40% лиц с
различной частотой испытывают изжогу: ежедневно в
промышленно развитых странах симптомы ГЭРБ отмечают
4–10% населения, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50%
[3]. В США и Европе только эндоскопически позитивная
ГЭРБ выявляется у 21–27% популяции, в Японии — у 1 6
, 5 % , а в р я д е стран Азии — около 3–6% [4, 5].
По данным проф. Цуканова и соавт., в некоторых
регионах России, частности, республике Тыва, изжогу
по данным выборочных исследований периодически
испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [6].
Первое в России популяционное эпидемиологическое
исследование проводилось Научным Обществом
Гастроэнтерологов России в рамках программы МЭГРЕ
(Многоцентровое исследование «Эпидемиология
Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»). В
результате были получены поистине поразительные
результаты: оказалось, что «распространенность ГЭРБ
(наличие изжоги и /или кислой отрыжки 1 раз в неделю
и чаще в течение последних 12 месяцев) составила
23,6%» [7]. Многоцентровое исследование АРИАДНА
(анализ распространенности изжоги: национальное
эпидемиологическое исследование взрослого городского
населения) показало, что изжога выявлялась у 59,7%
опрошенных, а частая изжога (2–3 раза в неделю и
чаще) — у 22,7% респондентов [8].
Согласно данным Бюро медицинской статистики
Департамента здравоохранения города Москвы по отчету
за 2007–2008 гг. в сравнительной структуре
заболеваний болезни органов пищеварения среди детей
0–14 лет занимают 7 место и составляют 4,1–4,0%, а
среди подростков 15–17 лет занимают уже 5 место и
составляют 7,0%, что близко к данным взрослого
населения — 7,9–7,7%. [9]. Что касается частоты ГЭРБ
в детском возрасте, то она неизвестна. Несмотря на
тенденцию к «омоложению», истинная
распространённость данной патологии у детей изучена
недостаточно [10–12]. Серьёзных эпидемиологических
исследований ГЭРБ у детей в нашей стране практически
нет, а имеющиеся данные представляют собой, в
большей части, изучение частоты патологии по
обращаемости, весьма противоречивы и колеблются в
широких пределах [13]. Частота выявления
рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта составляет от 8,7 до 17%
[13–15]. Данных о частоте тяжелого и осложненного
течения ГЭРБ у детей также недостаточно. Эта
проблема в отечественной литературе освещается
крайне мало, большинство публикаций по данной теме
принадлежит зарубежным авторам [15]. Интересные
данные представлены в одной из отечественных работ
[16], в которой осуществлен эпидемиологический
скрининг изжоги одномоментным методом у 328 детей
школьного возраста. Было показано, что общая
распространенность изжоги (то есть изжога имела
место хотя бы однократно за прошедший год) составила
26,5±2,4%, ежемесячная изжога регистрировалась у
13,4±1,9% обследованных, а еженедельная — у 2,7±0,9%
детей; ощущение кислоты или горечи в горле за
прошедший год отметили 21±2,3% респондентов,
ежемесячно — 9,5±1,6% детей, еженедельно — 1,8±0,7%
детей; суммарно же данные жалобы испытывали
37,2±2,7% обследованных, но только 4,9±1,2% из них
обращались по данному поводу к врачу. У детей
младшего школьного возраста распространенность
изжоги была вдвое меньше, чем у детей старшего
школьного возраста (ОШ=0,46; р=0,006). Изжога
достоверно чаще встречалась у мальчиков, чем у
девочек (ОШ=1,86; р=0,02). При ФЭГДС
эрозивно-язвенных поражений пищевода у детей
выявлено не было, а недостаточность кардиального
жома была обнаружена у 65,5±4,6% детей, что в
определенной степени объясняет достаточно высокую
распространенность изжоги.
Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей
младшего возраста нет типичной симптоматики ГЭРБ. В
этом возрасте заболевание проявляется повторными
срыгиваниями и рвотами, криком при кормлении, плохим
сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в
росте и массе, упорной молочницей, повторными
отитами и ларингитами, эпизодами апноэ, тахи- или
брадикардии [17]. У более старших детей выделяют
абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы, то
есть клиническая картина существенным образом не
отличается от ГЭРБ взрослых[18]
Существует целый ряд патологических состояний и
процессов, приводящих к нарушению функции нижнего
пищеводного сфинктера и развитию ГЭРБ. В настоящее
время известны следующие факторы и заболевания,
предрасполагающие к тяжелому хроническому течению
ГЭРБ: ожирение, патология нервной системы, состояния
после операций по поводу атрезии, ахалазии пищевода
и трансплантации легких, врожденные заболевания
пищевода, муковисцидоз, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, отягощенный наследственный анамнез по
ГЭРБ, пищеводу Барретта/аденокарциноме пищевода [2,
13, 17, 19]
По сравнению со взрослыми, развитию
патологического ГЭР у маленьких детей способствуют
несколько дополнительных факторов [17]:
- патологические роды нередко приводят к
повышению внутричерепного давления у ребёнка и
легкому возникновению рвоты;
- объем желудка младенцев относительно
небольшой;
- пища младенцев преимущественно жидкая, для
восполнения физиологической потребности в
энергии (калориях) необходим большой объем
жидкой пищи;
- маленькие дети много времени проводят в
положении лежа на спине;
- у детей имеют место анатомические и
функциональные особенности: угол между осью
пищевода и осью желудка (угол Гиса) у детей
раннего и младшего возраста близок к 180°, а у
взрослых — к 90°, пищевод у детей короткий и
относительно шире, чем у взрослых; перистальтика
пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода
затруднен, также для них характерно замедленное
опорожнение желудка.
Одним из существенных факторов риска ГЭРБ
является ожирение. В последние десятилетия оно
приобрело характер неинфекционной эпидемии [20–24].
Согласно данным ВОЗ, в 2010 г. число лиц, страдающих
ожирением, возросло на 8%, а к 2025 г. в мире
прогнозируют более 300 млн. человек с ожирением
[25].
В последние годы накоплены многочисленные данные
о взаимосвязи избыточной массы тела и ожирения у
взрослых больных с заболеваниями ЖКТ, при этом
клинические проявления патологии органов пищеварения
при ожирении весьма разнообразны, характерно
развитие «перекрестных синдромов», обусловленных
полиорганной патологией [26]. По данным исследований
ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва) составлено
«нозологическое дерево» заболеваний органов
пищеварения у людей с избыточным весом [27].
Наиболее часто встречающимися в этом списке
являются: заболевания пищевода — 72% случаев;
болезни печени и билиарного тракта — 64% случаев;
заболевания толстой кишки — 68% случаев [25].
Вместе с тем, вопрос о роли избыточной массы тела
в формировании и развитии ГЭРБ к настоящему моменту
является дискуссионным как в зарубежной, так и в
отечественной научной литературе, влияние такого
фактора риска, как ожирение, оценивается
неоднозначно [4, 28, 29]. Одни исследователи
свидетельствуют о наличии связи между ожирением и
ГЭРБ, говоря, что избыточная масса тела и ожирение
являются значимыми факторами риска развития
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [30–38],
подтверждая это результатами рН-метрии,
импедансометрии, манометрии [39–42], другие работы
эту взаимосвязь отвергают, показывая, что симптомы
ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы
тела [16, 43–45]. Остается неясным, вызывает ли
ожирение развитие рефлюкса или просто часто
сочетается с ГЭРБ.
Pandolfino и соавт. [47], используя манометрию с
высокой разрешающей способностью, показали
взаимосвязь между ожирением и морфологией нижнего
пищеводного сфинктера у 285 пациентов: тучные
пациенты более склонны к наличию у них ГПОД,
увеличению внутрижелудочного/внутрибрюшного давления
и приросту гастроэзофагеального градиента давления
во время вдоха и выдоха (р<0,0001). При ожирении
частота спонтанных релаксаций нижнего пищеводного
сфинктера как основного патогенетического механизма
ГЭРБ увеличивается. Так, турецкие учёные, исследовав
1070 больных ГЭРБ (643 женщин), пришли к выводу, что
индекс массы тела (более 30 кг/м2) (p=0.015)
является независимым фактором риска, влияющим на
функцию нижнего пищеводного сфинктера [51]. В работе
Kahrilas и соавт. [49] на основании ряда
инструментальных обследований пациентов с ГЭРБ (ФЭГДС,
рН-метрия, манометрия в постпрандиальныйпериод)
показано, что количество транзиторных релаксаций
нижнего пищеводного сфинктера в постпрандиальный
период достоверно выше (р<0,001) у лиц с избыточной
массой тела по сравнению с лицами, имеющими ГЭРБ и
нормальный ИМТ. de Vries и соавт. [48] в
ретроспективном исследовании указали независимые
предикторы формирования хиатальной грыжи: индекс
массы тела, внутрижелудочное давление и градиент
эзофагеального давления, предположив, что
висцеральное ожирение и увеличение объёма талии
приводят к повышению внутрибрюшного давления, что в
свою очередь приводит к повышению интрагастрального
давления и формированию рефлюкса.
Исследуется вопрос о метаболической активности
висцерального жира как одного из факторов патогенеза
ГЭРБ, так как известно, что при эрозивном эзофагите,
пищеводе Барретта повышается уровень сывороточной
концентрации провоспалительных цитокинов [49, 50], а
хронический воспалительный процесс, протекающий в
висцеральной жировой ткани, также сопровождается
повышением содержания провоспалительных цитокинов
(ФНО-α, интерлейкин 1β, интерлейкин 6) и снижением
уровня протективных цитокинов (например,
адипонектина) [49, 51, 52], при этом именно
мезентериальные адипоциты, являющиеся основными
компонентами висцерального абдоминального жира,
эндокринологически более активны по сравнению с
подкожным жиром [53]. Konturek и соавт. [54]
считают, что соотношение уровней адипонектина,
усиливающего апоптоз, и грелина, оказывающего
противовоспалительный эффект, может служить
прогностическим критерием развития ГЭРБ у лиц с
ожирением. Предполагается, что метаболическая
активность висцерального жира, активация липолиза,
выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов
могут снижать тонус НПС и негативно влиять на
пищеводный клиренс [55]. Ряд исследователей
отмечают, что не только непосредственная
сенсибилизация рецепторов пищевода кислым желудочным
рефлюксатом, но и опосредованная его сенсибилизация
под воздействием провоспалительных медиаторов у
тучных пациентов, возможно, является доминирующим
механизмом формирования ГЭРБ [56–58].
Звенигородская и соавт. [59], изучая уровень
оксида азота NO по уровню его метаболитов в
сыворотке крови у пациентов с ГЭРБ и ожирением
(известно, что накопление NO приводит к
возникновению моторных расстройств нижнего
пищеводного сфинктера, а гиперпродукция оксида азота
обусловлена экспрессией синтазы оксида азота под
действием эндо- и экзотоксинов, медиаторов
воспаления и других факторов свободнорадикального
окисления), сделали вывод, что воспалительный
процесс в пищеводе достоверно сопровождается
повышенной продукцией оксида азота, кроме того,
уровень метаболитов возрастал по мере осложнений
ГЭРБ (до 8 раз).
Шведскими исследователями Nilsson и соавт.
выявлена сильная связь между увеличением ИМТ и
риском развития эзофагита у женщин (но не у мужчин)
[60], также Nilsson и соавт. установили, что связь
между ИМТ и ГЭРБ была сильнее у женщин в
пременопаузе (n=592), чем в постменопаузе (n=847), а
использование в постменопаузе гормональной терапии
увеличивает прочность связи, что подтверждает
патогенетическую роль увеличенной выработки
эстрогенов в развитии ГЭРБ, особенно у людей,
которые страдают ожирением [61]. Jacobson и соавт.
также предполагают, что симптомы ГЭРБ у женщин при
ожирении связаны с повышением активности эстрогенов
[62], кроме того, авторы высказывают предположение,
что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, и
гормональные факторы адипоцитарного генеза более
значимы в патогенезе ГЭРБ, чем механические.
Что касается клинической картины ГЭРБ у пациентов
с ожирением, то к особенностям течения заболевания у
данной группы пациентов относят преобладание в
клинической картине диспептических расстройств
(отрыжка съеденной пищей или воздухом, горечь во
рту, тошнота, срыгивание, периодическая икота и
отсутствие изжоги либо её эпизодичность [25, 59], а
также частое развитие внепищеводных проявлений
(ночной кашель, осиплость голоса,
рефлюкс-ассоциированная бронхиальная астма). Ряд
работ показывают отсутствие параллелизма между
клиническими, эндоскопическими, морфологическими
изменениями в пищеводе и высокой частотой осложнений
ГЭРБ [56, 63, 64], при этом более чем у 50%
пациентов с ожирением и ГЭРБ при эндоскопическом
исследовании выявляются эрозии пищевода,
эндоскопически негативная ГЭРБ диагностируется лишь
у 12% больных, а у каждого третьего пациента с
ожирением и ГЭРБ при гистологическом исследовании
обнаруживается лейкоплакия пищевода или гиперкератоз
слизистой [8, 15, 30, 38]. Ortiz и соавт. [43] не
выявили связи между выраженным ожирением (было
исследовано 158 пациентов) и распространенностью
симптомов рефлюкса (изжога у 29%), отметив при этом,
что у данной группы пациентов бессимптомные
изменения уровня соляной кислоты в пищеводе по
данным рН-метрии и наличие поражений слизистой при
ФЭГДС выявлялись чаще, чем «классическая»
симптоматика.
В других исследованиях отмечена прямая
корреляционная зависимость между ИМТ (у большинства
больных ИМТ превышал 30 кг/м2) и
выраженностью клинических проявлений, а также
эндоскопических изменений в пищеводе. Например,
Качина А.А. и соавт. показали, что среди пациентов с
ГЭРБ и ожирением наблюдается более длительный стаж
рефлюксной болезни и больший процент пациентов с
ассоциированным патологическим состоянием в виде
ГПОД, чем в группе сравнения (пациенты с ГЭРБ с
нормальной массой тела) (р<0,05). Анализ
особенностей течения ГЭРБ у больных с ожирением
выявил, что симптом изжоги ежедневно испытывали 40%
пациентов, а ночная изжога регистрировалась у 20%,
тогда как в группе с изолированной ГЭРБ — лишь 20% и
5% соответственно. При ФЭГДС у лиц с сочетанной
патологией в 1,5 раза чаще выявлялась эндоскопически
позитивная форма ГЭРБ, при этом в 40% случаев имел
место эрозивный эзофагит, в группе с изолированной
ГЭРБ в 80% случаев были варианты эндоскопически
негативной формы ГЭРБ. Корреляционный анализ выявил
прямую, средней степени зависимости, достоверную
связь между величинами ИМТ (r=0,50, р=0,02),
наличием абдоминального ожирения (r=0,48, р=0,03) и
ГПОД (r=0,36, р=0,017) с частотой развития эрозивных
форм ГЭРБ. Авторы сделали вывод, что сочетание ГЭРБ
с ожирением способствует более выраженному
характеру поражения пищевода по
мере прогрессирования изменений массы тела [65].
Jacobson и соавт. [66], исследовав более 10 тыс.
женщин, выявили позитивную связь между увеличением
ИМТ и частотой развития симптомов, ассоциированных с
эпизодами рефлюксов, при этом отметив, что даже
умеренное повышение ИМТ может приводить к усилению
симптомов рефлюкса. Метаанализ Corley и соавт. [67]
выявил прямую корреляционную связь между увеличением
ИМТ и наличием симптомов ГЭРБ. Rey и соавт. [68]
констатировали, что прирост массы тела (даже
краткосрочный) более чем на 5 кг коррелирует с
высокой распространенностью рефлюксных симптомов.
Усанова И.Ю. и соавт. показали, что у пациентов,
имеющих избыточную массу тела, не только
рефлюкс-симптомы (изжога, отрыжка кислым и горьким,
тошнота) и диспепсический синдром (вздутие живота,
отрыжка воздухом, урчание в животе) выражены
достоверно чаще (р<0,05), но и в целом психическое
состояние у этой группы больных снижено, отмечая
статистически значимое снижение (на основании
анализа данных опросников SF-36 и GSRS) жизненной
активности, социального функционирования,
психического здоровья, ограничения повседневной
деятельности (р<0,05) [39].
При этом исследователи сходятся во мнении, что
без коррекции массы тела у таких пациентов ремиссия
ГЭРБ практически недостижима. В частности,
итальянскими учёными [69] был изучен эффект снижения
массы тела на контроль симптомов ГЭРБ (среди методов
были визуально-аналоговая шкала симптомов и опросник
QOLRAD), а также динамика частоты использования ИПП
на фоне снижения веса у 50 пациентов, у которых были
диагностированы эрозивные поражения пищевода. Всем
пациентам была рекомендована гипокалорийная диета
(1200–1500 ккал/сутки у женщин, 1500–1800 ккал/сутки
у мужчин) и увеличение аэробной нагрузки (не менее
10 000 шагов/сутки), результаты оценивались через 6
месяцев, эффективным считалось снижение массы тела
не менее чем на 10%. Было установлено, что снижение
массы тела привело к снижению выраженности симптомов
ГЭРБ (р<0,05) и изменению терапии: только 14%
продолжали приём ИПП в прежней дозе, остальные либо
снизили дозу (32%), либо полностью прекратили приём
препаратов этой группы (54%). Схожие результаты
представлены Звенигородской Л.А. и соавт. [25]:
после коррекции массы тела у больных с абдоминальным
ожирением (ТВ среднем 20% от исходной за 12 недель)
на фоне стандартной терапии ГЭРБ отмечалось
достоверное уменьшение основных клинических жалоб
ГЭРБ (р<0,05) также достоверная разница (р<0,05)
между этой группой пациентов и пациентами без
снижения массы тела выявлена при анализе
эндоскопической картины: на фоне снижения массы тела
отмечалось уменьшение отека и гиперемии дистальной
части пищевода, а в большинстве случаев (в 70%)
выявлялась нормальная слизистая оболочка пищевода, а
при морфологическом исследовании отмечалась
нормализация гистологический структуры.
Морфологическими особенностями слизистой оболочки
пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении
являются: утолщение базального слоя многослойного
плоского эпителия, выявляемое у 58% больных (р<0,05);
отсутствие расширения межклеточных пространств (64%)
(р<0,05); выраженная элонгация сосудистых сосочков в
55% случаев (р<0,05) и диффузная инфильтрация
подслизистой основы без формирования лимфоидных
фолликулов в 49% случаев (р<0,05), тогда как для
больных с ГЭРБ при нормальном индексе массы тела
больше характерно резко выраженное расширение
межклеточных пространств (64,4%) и воспалительная
инфильтрация многослойного плоского эпителия (51%)
[25, 70, 59]. Показано, что абдоминальное ожирение и
быстрая прибавка в весе ассоциируются с высокой
частотой развития и тяжестью ГЭРБ, а также
коррелирует с выявлением пищевода Барретта и
аденокарциномы пищевода [37, 56, 71–74].
«Золотым стандартом» диагностики патологического
ГЭР считается суточное внутрипищеводное
рН-мониторирование, позволяющее не только
зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его
выраженности, а также выяснить влияние различных
провоцирующих моментов на его возникновение и
подобрать адекватную терапию. При оценке полученных
результатов используются принятые во всем мире
нормативные показатели, разработанные Т.R. DeMeester
(табл. 1).
Таблица 1. Нормальные
показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у
детей (по Т. R. DeMeester, 1999)
Показатели рН-мониторинга |
Верхняя
граница нормы |
Общее время с рН менее 4,0, % |
4,2 |
Время с рН менее 4,0 в вертикальном
положении, % |
6,3 |
Время с рН менее
4,0 в горизонтальном положении, % |
1,2 |
Общее число
рефлюксов |
46 |
Число рефлюксов
продолжительностью более 5 минут |
3 |
Время наиболее
продолжительного эпизода рефлюкса, мин |
9,2 |
Обобщенный
показатель DeMeester |
14,5 |
Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который
представляет собой отношение времени исследования с
рН<4 к общему времени исследования (в %). ГЭР
следует считать патологическим, если время, за
которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего
времени записи, а общее число рефлюксов превышает
50. Хотя первоначально данные показатели были
ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет,
опыт их применения как в нашей стране, так и за
рубежом показал возможность их использования во всех
возрастных группах [1, 2].
Работы, оценивающие данные рН мониторирования,
импедансометрии, манометрии у пациентов с сочетанием
ГЭРБ и ожирения в педиатрической практике единичны
[39, 40]. Суточный мониторинг рН у детей с ожирением
и избыточной массой тела подтвердил связь ожирения и
ГЭРБ в детском возрасте [40]. Усанова и соавт. [39]
представили результаты сравнительного исследования
молодых пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела и
пациентов с ГЭРБ и нормальным весом на основе данных
трёхчасовой рН-метрии. У тучных пациентов в 2 раза
чаще выявлялся щёлочной рефлюкс (62% против 33%
среди лиц с ГЭРБ и нормальной массой тела), при этом
параметры внутрипищеводного рН у пациентов с
избыточной массой тела были выше, вероятно, за счёт
увеличения внутрибрюшного давления у данной группы
пациентов, заброса щёлочного содержимого ДПК в
желудок и пищевод, а также усиления волн
антиперистальтики, ведущей к большему ощелачиванию
просвета пищевода (p<0,05). Среди пациентов с ГЭРБ и
нормальной массой тела преобладали кислые рефлюксы
(67% против 38% среди пациентов с ГЭРБ и избыточной
массой тела), однако у последних были выявлены более
низкие значения рН в пищеводе (p<0,001); после
стимуляции пентагастрином у лиц с нормальной массой
тела происходило ощелачивание просвета пищевода, а в
группе пациентов с повышенным ИМТ — снижение рН в
области пищевода (р<0,05), что свидетельствовало о
снижении компенсаторных реакций и защитного барьера
нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной
массой тела, также достоверные различия определялись
в кардиальном отделе желудка в покое и после
стимуляции (p<0,05). Авторами был сделан вывод, что
пациенты нуждаются в различных подходах к лечению
ГЭРБ в зависимости от массы тела.
Изучив функцию пищевода при проведении манометрии
и импеданс-мониторинга (оценка клиренса пищевода и
транзита болюса пищи), Quiroga и соавт. [41]
показали, что у всех пациентов с ГЭРБ имеет место
замедление моторики пищевода, а у пациентов с ГЭРБ и
избыточной массой тела имеется патологический
транзит пищевого комка, снижение пищеводного
клиренса, тонуса нижнего пищеводного сфинктера,
причём эти нарушения более выражены у тучных
субъектов, чем у пациентов с нормальной массой тела.
В своей работе N. Viazis и соавт. [42], исследовав
246 пациентов (151 с избыточной массой тела, 95 —
контрольная группа, пациенты с нормальной массой
тела) с использованием метода многоканальной
внутрипросветной суточной рН-импедансометрии
доказали, что увеличение индекса массы тела является
причиной сохраняющихся клинических проявлений ГЭРБ и
явлений кислого рефлюкса при терапии адекватными
дозами ИПП дважды в день (р<0,03).
У детей данные по взаимосвязи избыточной массы
тела и патологии верхних отделов пищеварительного
тракта в доступной литературе встречаются крайне
редко, а интерпретация результатов неоднозначна,
подчас противоречива [9, 75–77]. Непростым вопросом
является разработка анкет для выявления
субклинических признаков желудочнопищеводного
рефлюкса у детей [78]. Ещё одним сложным моментом
является то обстоятельство, что инвазивные методы
исследования не могут быть этически приемлемы при
отсутствии клинических проявлений рефлюкса у детей
[79].
Группа учёных под руководством С. Koebnick [80]
на основании анализа амбулаторных карт 690 321
ребёнка в возрасте от 2 до 19 лет в Калифорнии
доказали, что дети 6–11 лет с тяжёлым или морбидным
ожирением чаще страдают ГЭРБ, чем их сверстники с
нормальной массой тела (соответственно ОШ 1,16; 95%
ДИ 1,02 1,32 и ОШ 1,32; 95% ДИ 1,13 1,56), схожая
зависимость выявлялась при обследовании подростков
12–19 лет (соответственно ОШ при ожирении 1,16; 95%
ДИ 1,0 1,25 и ОШ при нормальной массе тела 1,40; 95%
ДИ 1,28 1,52). В целом, ГЭРБ была диагностирована у
1,5% мальчиков и 1,8% девочек. Данные результаты
сохранились после поправки на пол и
расовую/этническую принадлежность. Не было найдено
связи между ожирением и риском ГЭРБ у детей в
возрасте от 2 до 5 лет. Исследователи пришли к
выводу, что связь между детским ожирением и ГЭРБ
может иметь важные последствия риска
ГЭРБ-ассоциированных заболеваний, таких как
аденокарцинома пищевода, то есть незначительные
проблемы со здоровьем у тучных детей могут
представлять серьёзную угрозу в будущем. Авторы
указывают, что детям, страдающим ожирением,
необходимо консультирование для снижения веса как
способ влияния на основную причину заболевания и
возможный способ предотвращения осложнений.
Pashankar и соавт. [76] провели проспективное
исследование, в котором основную группу составили
236 детей (от 7 до 16 лет) с ожирением, контрольную
— 101 ребёнок с нормальной массой тела, группы были
сопоставимы по полу, возрасту, этнической
принадлежности. Выраженность симптомов рефлюкса в
балльной оценке была значительно выше у детей с ИМТ
более 95 центилей (в среднем 13,1%; от 11,7%, у 196
детей с избыточной массой тела до 20% у 40 детей с
выраженным ожирением), чем в контрольной группе (2%)
(отношение шансов: 7,3, 95% ДИ: 1.7–31), более того,
после коррекции с учетом влияния других факторов
(возраст, пол, раса, употребление кофеина) ожирение
явилось единственным значимым предиктором для
возникновения симптомов рефлюкса (скорректированные
отношение шансов 7,4: 95% ДИ: 1.7–32.5). Авторы
сделали вывод, что дети с избыточной массой тела
имеют более высокий риск появления симптомов
рефлюкса по сравнению с контрольной группой, этот
риск зависит от возраста, пола и расы и возрастает с
увеличением ИМТ. Схожие результаты получили
Teitelbaum и соавт. [81], при этом авторы отмечают
более высокий риск запоров, синдрома раздражённого
кишечника и функциональной абдоминальной боли у
тучных детей.
Напротив, другие исследования свидетельствуют об
отсутствии ассоциации между ожирением и рефлюксом.
Например, Васютин А.В. и соавт. [16] не обнаружили
зависимости изжоги от индекса массы тела. Согласно
их данным, изжога регистрировалась у 24±3,2% детей с
дефицитом массы тела, у 28,9±3,9% детей с нормальной
массой тела и у 22,2±14,7% детей с избыточной массой
тела и ожирением (p>0,4), при этом как факторы риска
изжоги в обследованной популяции были определены
возраст (у детей младшего школьного возраста
распространенность изжоги была вдвое меньше, чем у
детей старшего школьного возраста, ОШ=0,46; р=0,006),
мужской пол (ОШ=1,86; р=0,02), семейная
предрасположенность (в семьях родителей с изжогой
эта жалоба регистрировалась у 36,6±3,7% детей, а в
семьях родителей без изжоги — у 17,1±3,5% детей, p<0,001),
а к клиническим особенностям отнесены ассоциация
изжоги и диспепсии, а также отсутствие
эрозивно-язвенных поражений в пищеводе.
Ряд исследований [44, 82] показали, что
гистологические признаки рефлюкс-эзофагита
выявляются с одинаковой частотой у детей независимо
от массы тела, не было обнаружено связи между ГЭРБ и
возрастом детей и индексом массы тела. Так, Patel
N.R. и соавт. с целью изучения связи между
избыточным весом у детей и рефлюкс-зофагитом провели
ретроспективный анализ историй болезни 230 детей,
которым проводилась ФЭГДС за период с 2000 по 2006
г. (114 мальчиков и 116 девочек, 42% — от 2 до 10
лет, 58% — от 11 до 20 лет). В качестве параметров
для сравнения были выбраны демографические
показатели, рост, вес, показания к проведению ФЭГДС
(жалобы), использование антирефлюксных средств. У 47
детей (29,1%) ИМТ превышал норму, из них 29 (12,6%)
имели избыточную массу тела, и 38 (16,5%) —
ожирение. Авторы показали, что распространённость
рефлюкс-зофагита по данным ФЭГДС не имела
существенных различий между группами (23,9% у детей
с избыточной массой тела, 24,5% при нормальной массе
тела), также не была отмечена связь между
выраженностью симптомов ГЭРБ и повышением массы
тела. Однако тучные пациенты с рефлюкс-эзофагитом
существенно чаще (34% против 7,7%, p=0,009)
принимали антирефлюксную терапию, в связи с чем
истинная распространенность симптомов рефлюкса,
возможно, была недооценена; основываясь на этом
авторы сделали вывод о важности ранней диагностики и
лечения ГЭРБ у детей с избыточной массой тела в
сочетании с введением программ по снижению веса в
данной популяции пациентов для снижения риска
осложнений ГЭРБ в дальнейшем [82]. В исследовании
Elitsur и соавт. [44] были проанализированы данные
морфологии пищевода у 738 детей, из них 345 (47%)
имели избыточный вес или страдали ожирением.
Гистологически ГЭРБ была выявлена у 254 (65%) детей
с нормальным весом, 111 (69%) детей с избыточным
весом и 126 (68%) детей, страдающих ожирением (p>0,05)
при этом средний возраст детей с нормальным весом
был значительно моложе, чем у лиц с избыточной
массой тела или ожирением (р=0,0001).
Мультифакторный анализ (пол, возраст, индекс массы
тела) показал, что частота ГЭРБ в исследованной
популяции в значительной степени была связана с
мужским полом (p<0,0001), но не с возрастом (р=0,443)
или ИМТ (p=0,098), то есть избыточный вес не являлся
независимым фактором риска ГЭРБ.
Rabinowitz и соавт. [45] изучали связь между ИМТ
и наличием эндоскопических и гистопатологических
признаков ГЭРБ на основании результатов обследования
340 детей в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст
10,5±4,7 лет, количество детей с избыточной массой
тела 29%). Было показано, что при увеличении тяжести
эндоскопических изменений процент пациентов с
ожирением не возрастает (эндоскопически негативная
рефлюксная болезнь = 30%, степень А = 26%, степени
В–D = 30%), также не изменялся процент лиц с
повышенной массой тела в зависимости от степени
выраженности воспалительного процесса в пищеводе по
данным гистологии, на основании чего авторы сделали
вывод, что ожирение у детей не связано с увеличением
распространенности ГЭРБ.
Hancox и соавт. [83], изучив истории болезни 1037
молодых пациентов с сочетанной патологией, показали,
что сильная ассоциация между симптомами астмы и
гастроэзофагеального рефлюкса (изжога и регургитация)
не зависит от ИМТ, также не зависит и от курения.
Представляет существенный клинический интерес
работа Дубровской М.И. [9], которая обследовала 316
детей (возраст от 7 до 15 лет) с поражениями верхних
отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том числе
и ГЭРБ: основную группу составили 127 детей с
избыточной массой тела и 60 детей с ожирением,
группу сравнения составили 129 детей с нормальной
массой тела. Был проведён анализ клинического
течения, эндоскопических и морфологических
особенностей, оценка метаболических нарушений и
наследственных и психосоциальных факторов,
приводящих к развитию поражения ВОПТ. При анализе
жалоб на изжогу дети основной группы жаловались в 2
раза чаще, чем группы сравнения (24% и 13%, р<0,02),
отрыжка кислым, являясь клиническим эквивалентом
рефлюкса, также чаще встречалась у детей основной
группы (17%), чем в группе сравнения (12%)
независимо от возраста, пола и роста. У детей с
избыточной массой тела морфологические признаки
рефлюкс-эзофагита обнаруживались чаще, чем у детей с
нормальной массой тела (78 и 52% соответственно,
хотя р>0,05), что позволяет предположить более
вероятное дальнейшее развитие патологического
процесса в старшем возрасте при сохранении имеющихся
привычек питания на фоне отягощенных психосоциальных
и наследственных факторов. У детей основной группы
величина отношения лептин/адипонектин, отражающего
функциональную активность жировой ткани, была в 10
раз выше, чем у детей группы сравнения (2,24∙10-3
против 0,12∙10-3), более того, в основной группе
обнаружилась корреляционная зависимость между
степенью превышения массы тела и уровнем лептина (r=0,73)
независимо от пола детей. Интенсивность развития у
детей основной группы на первом году жизни была
значительно выше (к возрасту 1 года дети основной
группы стали статистически значимо тяжелее своих
сверстников из группы сравнения), частота
дисгармоничного развития по избытку массы тела
возрастала к 1 году жизни в 3 раза, а к моменту
обследования — в 15 раз по сравнению с моментом
рождения; эти результаты демонстрируют
первостепенную роль привычек питания в формировании
и поддержании патологии верхних отделов
пищеварительного тракта у детей с избыточной массой
тела, особенно из семей с отягощенной
наследственностью по ожирению. Автором был сделан
вывод, что поражения верхних отделов
пищеварительного тракта у детей с избыточной массой
тела вторичны по отношению к нарушениям жирового и
углеводного обмена, устойчивым привычкам питания,
сочетающимся с отягощенной наследственностью по
ожирению и психосоциальными факторами,
формирующимися с раннего детского возраста.
В большинстве опубликованных исследований для
идентификации детей с ожирением использован ИМТ как
основной параметр для стратификации пациентов и
сравнения групп, однако ИМТ связан с общим
содержанием жира в организме, в то время как
окружность талии (ОТ) представляет собой в большей
степени показатель висцерального ожирения, которое
может быть более непосредственно связано с
факторами, способствующими ГЭРБ. Quitadamo и соавт.
[84] провели исследование, в которое вошли 153
ребёнка (75 мальчиков, 78 девочек) от 2 до 18 лет, у
всех был измерен рост, вес, ОТ (проводилась оценка в
центилях : <75, от 75 до 90 и >90), кроме того, все
заполнили опросник о симптомах ГЭРБ с оценкой их
выраженности и частоты в баллах (от 0 — симптом
отсутствует до 3 — тяжелые симптомы без спонтанной
ремиссии и со значимым нарушением повседневной
деятельности или сна). Из 153 детей 31 (20,3%)
страдали ожирением, 28 (18,3%) имели избыточный вес,
у 87 (56,8%) вес был в норме, 7 (4,6%) имели дефицит
массы тела, существенных различий по возрасту и полу
отмечено не было. Симптомы рефлюкса были значительно
более частыми в группе детей с ожирением, чем у
детей с нормальным весом (61,3% против 21,8%,
соответственно; р<0,005), также отмечалась более
высокая оценка выраженности этих симптомов в баллах
(средний балл 2,9 против 0,83, соответственно; р<0,005),
схожая тенденция присутствовала и в группе детей с
избыточным весом по сравнению с нормальным ИМТ
(средний балл 1,15 против 0,83 соответственно; р=0,07).
Среди 153 детей 29 (19%) имели ОТ >90 центиля, 24
(15,7%) — с 75 до 90, и у 100 детей (65,4%) ОТ была
<75 центиля, распределение по возрасту и полу были
схожи. Авторы выявили значимую связь между
распространенностью и тяжестью жалоб и ОТ: дети с ОТ
>90-го центиля чаще отмечали симптомы, связанные с
рефлюксом, чем дети с ОТ <75-го центиля (62% против
24%, соответственно; p<0,005), также выше была и
бальная оценка (средний балл 3.1 против 0,84
соответственно; р<0,005), аналогичная тенденция
присутствовала в группе с ОТ =75 — 90-й центиль по
сравнению с группой с ОТ <75-й центиль (средний балл
1,06 против 0,84 соответственно; p=0,09), подобная
зависимость имела место во всех категориях с ОТ
>25-й центилей. Авторы выявили сильную положительную
связь между окружностью талии и наличием симптомов
ГЭРБ, оценив возможную роль висцерального ожирения
на возникновение рефлюкса у детей; кроме того, было
показано, что даже умеренное увеличение ОТ в
пределах нормальных значений как ОТ, так и ИМТ может
быть связано с повышенным риском ГЭРБ, в связи с
этим авторы настоятельно рекомендуют контроль за ОТ
и её снижение у детей с ГЭРБ.
Представленные результаты указывают на возможную
связь рефлюкса у детей с повышением массы тела.
Вероятно, у этой группы пациентов по сравнению со
взрослой популяцией в исследованиях для выявления
признаков рефлюкса необходимо преимущественное
использование неинвазивных методов, а также более
широкое применение более чувствительных индикаторов,
таких как оценка висцерального жира.
Литература
- Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер
С.В. и др. Рабочий протокол диагностики и
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
детей // Детская больница. 2014. №1. С. 54–61.
- Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.
Кислотозависимые заболевания у детей
(клиническая картина, диагностика, лечение).
Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд.
дом СПбМАПО, 2005.136 с.
- Bohmer C.J., Klinkenberg-Knol E.C.,
Niezen-de-Boer R.C. et al. The prevalence of
gastro-oesophageal reflux disease based on
non-specific symptoms in institutionalized,
intellectually disabled individuals //
Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. 1997. Vol. 9(2). P.
187–190.
- Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и
запад // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. №5.
C. 2–6.
- Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal
reflux // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002. Vol.
91. №18. Р. 779–790.
- Цуканов В.В., Гаркун О.Л.
Клинико-морфологические особенности
H.pylory-ассоциированных заболеваний у сельского
населения Тывы // Рос. журн. гастроэнт., гепатол.,
колопроктол. 2002. №5 (приложение №17). С. 41.
- Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А.
Общество против изжоги // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. 2007. №4. С.
5–10.
- Исаков В.А. Анализ Распространенности
Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое
исследование взрослого городского нАселения
(АРИАДНА) // Журнал экспериментальной и
клинической гастроэнтерологии. 2008. 1. С.
20–30.
- Дубровская М.И. Состояние верхних отделов
пищеварительного тракта у детей с избыточной
массой тела: автореф. дисс… док. мед. наук. М.,
2009. 41 c.
- Jones A.B. Gastroesophageal reflux in
infants and children: When to reassure and when
to go further // Can. Fam. Physician. 2001. Vol.
47, №6. P. 2045–2053.
- Jung A.D. Gastroesophageal reflux in infants
and children // American Family Physician. 2001.
Vol. 64, №11. P. 1853–1860.
- Sherman P, Hassall E, Fagundes-Neto U, et al.
A global evidence-based consensus on the
definition of gastroesophageal reflux disease in
children // Am J Gastroenterol. 2009. 104. P.
1278–1295.
- Коваленко А.А., Бельмер С.В.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //
Лечащий врач. 2008. №1. С. 14–18.
- Van Soest E.M., Dieleman J.P., Siersema
P.D., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Increasing
incidence of Barrett's oesophagus in the general
population // Gut. 2005. 54 (8). P. 1062–1066.
- Pediatric gastroesophageal reflux clinical
practice guidelines: joint recommendations of
the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)
and the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
/ Vandenplas Y., Rudolph С.D., Di Lorenzo C.,
Hassall E., LiptakG., Mazur L. et al. // J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009. 49. P.
498–547.
- Васютин А.В., Новицкий И.А., Каспаров Э.В.,
Цуканов В.В. Распространенность и клинические
особенности изжоги у детей школьного возраста //
Сибирское медицинское обострение. 2010. Т. 61.
№1. С. 54–57.
- Делягин В.М., Мызин А.В., Фадеева Д.В.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
// Consilium medicum. Педиатрия. 2008, 7(31)
ноябрь. С. 51–54.
- Шабалов А.М., Новикова В.П., Хомич М.М.,
Кузьмина Д.А. Внепищеводные проявления
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Областная детская клиническая больница:
Клинико-диагностические и организационные
проблемы: Сборник научных трудов. СПб., 2008.
Т4. С. 151– 160.
- Шабалов А.М., Новикова В.П. Факторы риска
формирования рефлюкс-эзофагита у детей и
подростков // Научно-практический журнал
«Педиатр». СПб., 2010. Т.1. №1. С. 91–93.
- Анисимова Е.В. Патология органов пищеварения
при ожирении (ОБЗОР) // Саратовский
научно-медицинский журнал. 2011. Т.7. №4. С.
851– 856.
- Andersen R.E. The spread of the childhood
obesity epidemic // CMAJ. 2000. 163. P.
1461–1462.
- Ebbeling C.B., Pawlak D.B., Ludwig D.S.
Childhood obesity: public-health crisis, common
sense cure // Lancet. 2002. 360. P. 473–482.
- Tremblay M.S., Willms J.D. Secular trends in
the body mass index of Canadian children // CMAJ.
2000. 163. P. 1429–1433.
- 2Tremblay M.S., Katzmarzyk P.T., Willms J.D.
Temporal trends in overweight and obesity in
Canada, 1981–1996 // Int J Obes Relat Metab
Disord. 2002. 26. P. 538–543.
- Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю.,
Хомерики С.Г. Клинико-морфологические
особенности гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни у пациентов с абдоминальным ожирением //
Consilium medicum. 2010. Т. 12, №8. С. 5–8.
- Дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к
заболеванию // Ожирение и метаболизм. 2006. № 1
(6). С. 2–5.
- Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А.
Метаболический синдром и органы пищеварения. М.:
Анахарсис, 2009. 184 с.
- Cummings D.E. Gastrointestinal regulation of
food intake // Gastroenterol. 2007. Vol.117, №
1. P. 13–23.
- Kendrick M.L., Houghton S.G.
Gastroesophageal reflux disease in obese
patients: the role of obesity in management //Dis
Esophagus. 2006. 19. P. 57–63.
- Diaz-Rubio M., Moreno-Elola-Olaso C., Rey
E., et al. Symptoms of gastro-oesophageal reflux:
prevalence, severity, duration and associated
factors in a Spanish population // Aliment
Pharmacol Ther. 2004. 19. P. 95–105.
- El-Serag H., Graham D., Satia J. Obesity is
an independent risk factor for GERD symptoms and
erosive esophagitis // Am. J. Gastroenterol.
2005. Vol.100. P. 1243–1250.
- Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B.
Meta-analysis: obesity and the risk for
gastroesophageal reflux disease and its
complications // Ann Intern Med. 2005. 143. P.
199–211.
- Kulig M., Nocon M., Vieth M., et al. Risk
factors of gastroesophageal reflux disease:
methodology and first epidemiological results of
the ProGERD study // J Clin Epidemiol. 2004. 57.
P. 580–589.
- Locke G.R. 3rd, Talley N.J., Fett S.L., et
al. Risk factors associated with symptoms of
gastroesophageal reflux // Am J Med. 1999. 106.
P. 642–649.
- Murray L., Johnston B., Lane A., et al.
Relationship between body mass and
gastro-oesophageal reflux symptoms: the Bristol
Helicobacter Project // Int J Epidemiol. 2003.
32. P. 645–650.
- Stanghellini V. Three-month prevalence rates
of gastrointestinal symptoms and the influence
of demographic factors: results from the
Domestic/International Gastroenterology
Surveillance Study (DIGEST) // Scand J
Gastroenterol Suppl. 1999. 231. P. 20–28.
- Wu A.H., Tseng C-C., Bernstein L. Hiatal
hernia, reflux symptoms, body size, and risk of
esophageal and gastric adenocarcinoma // Cancer.
2003. 98. P. 940– 948.
- Алешина Е.И., Комиссарова М.Ю., Новикова
В.П., Калинина Е.Ю. Особенности хронического
гастродуоденита у детей с сопутствующим
ожирением I–II степени // Врач-аспирант. 2012.
№2. 2(51). С. 257–265.
- Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П.
Показатели трехчасовой pH-метрии и качество
жизни у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и
избыточной массой тела // Бюллетень ВСНЦ СО
РАМН. 2013. №5 (93). С. 100–103.
- Бородина Г.В., Строкова Т.В., Павловская
Е.В. и соавт. Результаты суточного
рН-мониторирования при гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей и подростков с
избыточной массой тела и ожирением // Вопросы
детской диетологии. 2015. Т. 13. №3. С. 22–27.
- Quiroga E., Cuenca-Abente F., Flum D. et al.
Impaired esophageal function in morbidly obese
patients with gastroesophageal reflux disease:
evaluation with multichannel intraluminal
impedance // Surg. Endosc. 2006. 20. P. 739–743.
- Refractory GERD: increased body mass index
is associated with ongoing acid reflux but not
with hypersensitive esophagus or functional
heartburn / Viazis N., Karamanolis G. P.,
Anastasiou I., Saprikis E., Kechagias G.,
Tribonias G., Vlachogiannakos J., Ladas S.D.,
Karamanolis D.G. // Unated European
gastroenterology journal. 2013. October. Vol. 1.
Supplement 1. –P. 466.
- Ortiz V., Ponce M., Fernandez A. et al.
Value of heartburn for diagnosing
gastroesophageal reflux disease in severely
obese patients // Obesity. 2006. 14. P. 696–700.
- Elitsur Y, Dementieva Y, Elitsur R, Rewalt
M. Obesity is not a risk factor in children with
reflux esophagitis: a retrospective analysis of
738 children // Metab Syndr Relat Disord. 2009.
Jun. 7(3). P. 211–4.
- Rabinowitz Simon S., Goli Sridhar, Xu Jiliu,
Zhang Xuchen, Nicastri Anthony, Anderson
Virginia, Stefanov Dimitre G., Schwarz Steven M.
Lack of correlation between obesity and
gastroesophageal reflux disease (GERD) in a
pediatric cohort // Open Journal of Pediatrics.
2013. Vol. 3, №4. P. 317–323.
- Hancox R.J., Poulton R., Taylor D.R., et al.
Associations between respiratory symptoms, lung
function and gastro-oesophageal reflux symptoms
in a population-based birth cohort // Respir Res.
2006. 7. P. 142.
- Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et
al. Obesity: a challenge to esophagastric
junction integrity // Gastroenterology. 2006.
130.P. 639–649.
- de Vries D.R., van Herwaarden M.A., Smout
A.J. et al. Gastroesophageal pressure gradients
in gastroesophageal reflux disease: relations
with hiatal hernia, body mass index, and
esophageal acid exposure // Am. J. Gastroenterol.
2008. Vol. 103. Р. 1349–1354.
- Tsatsanis C., Zacharioudaki V., Androulidaki
A. et al. Adiponectin induces TNFα and IL6 in
macrophages and promotes tolerance to itself and
other proinflammatory stimuli // Biochem.
Biophys. Res. Commun. 2005. Vol. 335. Р.
1254–1263.
- Tselepis C., Perry I., Dawson C. et al.
Tumour necrosis factor-alpha in Barrett’s
oesophagus: a potential novel mechanism of
action // Oncogene. 2002. Vol. 21. Р. 6071–6081.
- Bruun J.M., Lihn A.S., Madan A.K. et al.
Higher production of IL 8 in visceral vs.
subcutaneous adipose tissue. Implication of
nonadipose cells in adipose tissue // Am. J.
Physiol. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 286. Р.
E8–E13.
- Francois F., J Roper A. J. Goodman Z. et al.
The association of gastric leptin with
oesophageal inflammation and metaplasia // Gut.
2008. Vol. 57. Р. 16–24.
- Wajchenberg B.L., GiannellaNeto D., da Silva
M.E., Santos R.F. Depotspecific hormonal
characteristics of subcutaneous and visceral
adipose tissue and their relation to the
metabolic syndrome // Horm. Metab. Res. 2002.
Vol. 34. Р. 616–621.
- Konturek P.C., Burnat G., Rau T. et al.
Effect of adiponectin and ghrelin on apoptosis
of Barrett adenocarcinoma cell line // Dig. Dis.
Sci. 2008. Vol.53. №3. Р. 597–605.
- Chung S.J., Kim D., Park M.J. et al.
Metabolic syndrome and visceral obesity as risk
factors for reflux oesophagitis: a cross
sectional case-control study of 7078 Koreans
undergoing health check-ups // Gut. 2008. Vol.
57. Р. 1360–1365.
- El-Serag H. The association between obesity
and GERD: A review of the epidemiological
evidence // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53 (9). Р.
2307–2312.
- El-Serag H. Role of obesity in GORDrelated
disorders // Gut. 2008. Vol. 57. №3. Р. 281–284.
- Festi D., Scaioli E., Baldi F. et al. Body
weight, lifestyle, dietary habits and
gastroesophageal reflux disease // World J.
Gastroenterol. 2009. Vol. 15(14). Р. 1690–1701.
- Звенигородская Л.А., Нилова Т.В., Бондаренко
Е.Ю. Регуляция оксид азота и терапия при
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных
с абдоминальным ожирением.
- Body mass and reflux oesophagitis: an
oestrogen dependent association? / Nilsson M.,
Lundegrdh G., Carling L., Ye W., Lagergren, J.
// Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37. P.
626–630.
- Obesity and estrogen as risk factors for
gastroesophageal reflux symptoms / Nilsson M.,
Johnsen R., Ye W., Hveem K., Lagergren J. //
JAMA. 2003. Vol. 290. P. 66–72.
- Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al.
Body mass index and symptoms of gastroesophageal
reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol.
354. Р. 2340– 2348.
- Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник
Л.Б. Метаболический синдром с позиции
гастроэнтеролога // Рос. мед. журн. 2005. Т. 13,
№26. С. 1706–1712.
- Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А.
Метаболический синдром и органы пищеварения. М.:
Анахарсис, 2009. С. 184.
- Качина А.А., Хлынова О.В. Особенности
течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и
артериальной гипертензии у больных с ожирением.
URL: http: //vrachaspirant. ru/articles/gastroenterology/13028/
(дата обращения: 06.04.2015).
- Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. et al.
Body mass index and symptoms of gastroesophageal
reflux in women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol.
354. Р. 2340– 2348.
- Corley D.A., Kubo A. Body mass index and
gastroesophageal reflux disease: a systematic
review and meta-analysis // Am. J. Gastroenterol.
2006. 101. P. 2619– 2628.
- Rey E., Moreno-Elola-Olaso C., Artalejo F.R.
et al. Association between weight gain and
symptoms of gastroesophageal reflux in the
general population // Am. J. Gastroenterol.
2006. 101. P. 229–233.
- Тhe evaluation of the efficacy of weight
loss in controlling symptoms in patients with
gastroesophageal reflux symptoms / de Bortoli
N., Guidi G., Savarino E., Martinucci I.,
Bertani L., Franchi R., Furnari M., Bellini M.,
Savarino V., Marchi S. // Unated European
gastroenterology journal. 2013. October. Vol. 1.
Suppl. 1. P 1031.
- Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и
морфологические особенности гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у больных с абдоминальным
ожирением: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.,
2010. 23 c.
- Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь // Рус. мед. журн. 2000. №.2. С. 5–7.
- Bray G., Ryan D. Drag treatment of the
overweight patient // Gastroenterology. 2007.
Vol. 132. P. 2239–2252.
- Gerson L.B. A little weight gain, how much
gastroesophageal reflux disease? //
Gastroenterology. 2006. Vol. 131. Р. 1644–1646.
- Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A.,
Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as
a risk factor esophageal adenocarcinoma // N.
Engl. J. Med. 1999. 340. P. 825–831.
- Dias, Jorge A. Weight and Reflux: What Is
the Relation? // Journal of Pediatric
Gastroenterology & Nutrition. 2012. July. Vol.
55. Issue 1. P. 3.
- Pashankar DS, Corbin Z, Shah SK, et al.
Increased prevalence of gastroesophageal reflux
symptoms in obese children evaluated in an
academic medical center // J Clin Gastroenterol.
2009. 43. P. 410–413.
- Stordal K, Johannesdottir G.B., Beint S., et
al. Asthma and overweight are associated with
symptoms of gastrooesophageal reflux // Acta
Pædiatr. 2006. 95. P. 1197–1201.
- Kleinman L., Rothman M., Strauss R., et al.
The infant gastroesophageal reflux questionnaire
revised: development and validation as an
evaluative instrument // Clin. Gastroenterol.
Hepatol. 2006. 4. P. 588–596.
- Stordal K, Johannesdottir G.B., Bentsen
B.S., et al. Gastroesophageal reflux disease in
children: association between symptoms and pH
monitoring // Scand. J. Gastroenterol. 2005. 40.
P. 636–640.
- Koebnick Corinna, Getahun Darios, Smith Ning,
Porter Amy H., Der-Sarkissian Jack K., Jacobsen
Steven J. Extreme childhood obesity is
associated with increased risk for
gastroesophageal reflux disease in a large
population- based study. / International Journal
of Pediatric Obesity, Published online 9 July
2010. DOI:10.3109/17477166.2010.491118 URL: http://
www . medicalnewstoday. com/articles/194325. php
(дата обращения: 06.05.15).
- Teitelbaum J.E., Sinha P., Micale M., et al.
Obesity is related to multiple functional
abdominal diseases // J. Pediatr. 2009. 154. P.
444–446.
- N.R. Patel, M.J. Ward, D. Beneck, S.
Cunningham-Rundles, A. Moon. The Association
between Childhood Overweight and Reflux
Esophagitis // Journal of Obesity. Vol. 2010.
Article ID 136909, 5 pages
doi:10.1155/2010/136909.
- Hancox R.J., Poulton R., Taylor D.R., et al.
Associations between respiratory symptoms, lung
function and gastro-oesophageal reflux symptoms
in a population-based birth cohort // Respir.
Res. 2006. 7. P. 142.
- Quitadamo P, Buonavolontà R, Miele E, et al.
Total and abdominal obesity are risk factors for
gastroesophageal reflux symptoms in children //
J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. 55. P.
72–75.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|