Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача «первого контакта»

Д.И. Трухан¹, Л.В. Тарасова^2
1 Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
² ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Трухан Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. Контактная информация: dmitry_trukhan@mail.ru

Тарасова Лариса Владимировна - доцент кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, главный гастроэнтеролог Минздрава Чувашской Республики, заведующая Республиканским гастроэнтерологическим центром. Контактная информация: tlarisagastl8@mail.ru

Цель сообщения. При ведении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) врачи часто используют пассивную диагностическую и лечебную тактику, что приводит к прогрессированию патологии пищевода и внепищеводных проявлений болезни, патогенетически связанных с ГЭРБ.

Основные положения. В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание, что обусловлено отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания. Адекватное лечение ГЭРБ необходимо, так как это заболевание ухудшает качество жизни пациентов, а длительное существование и прогрессирование эзофагита может привести к развитию стриктур, пищевода Баррета и рака пищевода.

Лечение ГЭРБ включает рекомендации по изменению образа жизни пациента и медикаментозную терапию. У пациентов без эзофагита целью лечения является устранение симптомов, связанных с рефлюксом кислоты (изжога, иногда боли за грудиной), и улучшение качества жизни. При наличии эзофагита лечение проводят также для предотвращения развития таких осложнений, как стриктура пищевода и метаплазия эпителия (пищевод Баррета).

Основное базисное звено лечения ГЭРБ - эффективная антисекреторная терапия. В качестве дополнения к традиционной адъювантной терапии прокинетиками и антацидами в ряде клинических ситуаций возможно использование сульпирида и урсодезоксихолевой кислоты.

Выводы. Ведущую роль в диагностике и лечении ГЭРБ по-прежнему играют амбулаторное звено здравоохранения и врач «первого контакта» (терапевт, врач общей практики). Пассивная диагностическая и лечебная тактика приводит к прогрессированию патологии пищевода и развитию осложнений сопутствующих заболеваний в результате прогрессирования внепищеводных проявлений болезни.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика, лечение, врач «первого контакта», итомед, урсосан.

Gastroesophageal reflux disease practice of «the first contact doctor»

D.I. Trukhan, L.V. Tarasova

The aim of report. At management of patient with gastroesophageal reflux disease (GERD) doctors freguently use passive diagnostic and medical tactics that results in progression of esophageal affection and the extraesophageal manifestations of disease pathogenically related to GERD.

Key points. In the last years of GERD draws increased attention to itself that is caused by clear tendency to increase of disease freguency. Adeguate treatment of GERD is reguired, as this disease impairs guality of life of patients, and longpersistence and progression of esophagitis can result in development of strictures, Barrett's esophagus and esophageal cancer.

Treatment of GERD includes modification of lifestyle of the patient and pharmaceutical therapy. In patients without esophagitis the aim of treatment is relief of symptoms related to acidic reflux (heartburn, sometimes - retrosternal pains), and improvement of guality of life. At presence of esophagitis treatment must prevent development of such complications, as esophageal stricture and metaplasia of epithelium (Barret's esophagus).

Main part in the treatment of GERD is effective antisecretory therapy. As addition to traditional adjuvant treatment by prokinetics and antacids in series of clinical situations probably use of sulpiride and ursodeoxycholic acid.

Conclusions. The leading part in diagnostics and treatment of GERD is still played by out-patient part of public health services and the «the first contact doctor» (physician and general practitioner). Passive diagnostic and medical tactics results in progression of disease of the esophagus and development of complications of concomitant diseases as a result of progression of extraesophageal manifestations of disease.

Key words: gastroesophageal reflux disease, diagnostics, treatment, the «the first contact doctor», itomed, ursosan.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая единица официально была утверждена международной рабочей группой по изучению ее диагностики и лечения относительно недавно [1], в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия). ГЭРБ рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод агрессивного содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений и появлению характерных клинических симптомов.

В настоящее время термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» принято обозначать все случаи патологического заброса агрессивного содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием характерных клинических симптомов независимо от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода или нет. В первом случае принято говорить о рефлюкс-эзофагите или эндоскопически позитивной ГЭРБ, во втором - об эндоскопически негативной ГЭРБ или неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). В качестве третьей клинической формы заболевания на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 2002 г.) выделен пищевод Баррета.

Следует отметить определение, основанное на принципах доказательной медицины (Монреальский консенсус по ГЭРБ, 2006 г.), согласно которому «ГЭРБ - это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений». В соответствии с этим определением ГЭРБ заболевание начинает причинять неудобство пациенту, как правило, при наличии симптомов слабой интенсивности в течение 2 или более дней в неделю либо умеренно или значительно выраженных симптомов, возникающих чаще 1 раза в неделю [2].

В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание, что обусловлено отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах. Различия в данных о распространенности изжоги в разных регионах мира связаны как с генетическими особенностями людей, так и с условиями их жизни, особенностями питания, социальным статусом обследуемого контингента, применением различных форм и методов исследования. Симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно до 10% населения, еженедельно - 20-30%, ежемесячно - около 50%. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ».

Среди лиц, которым было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, у 12-16% выявляют эзофагит различной степени выраженности. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA, показали, что в целом изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% - часто или постоянно. Схожие данные получены нами при обследовании 126 студентов 4-5 курсов медицинской академии, считающих себя здоровыми: изжога периодически возникает у 80 (63,5%) опрошенных, соответственно у 61,5% женщин и 68,6% мужчин, причем у 20 (15,9%) человек эпизоды изжоги отмечаются чаще 1 раза в неделю.

К факторам, предрасполагающим к развитию ГЭРБ, относят: стресс; работу, связанную с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления; переедание; ожирение; беременность; курение; грыжу пищеводного отверстия диафрагмы; некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, b-адреноблокаторы и др.); продукты питания (шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, жирная, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежевыпеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки).

Значительное место в патогенезе ГЭРБ отводят нарушениям двигательной (моторной) функции пищевода, которые включают изменения силы и продолжительности сокращений, повышение или понижение тонуса его сфинктеров.

Важную роль в развитии ГЭРБ играют ослабление перистальтики пищевода, приводящее к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенки пищевода при рефлюксе, снижение давления нижнего сфинктера пищевода (НСП) и деструктуризация его антирефлюксной функции. Из двигательных нарушений важнейшее значение в патогенезе ГЭРБ имеет снижение базального давления НСП. Релаксацию НСП лишь после приема пищи рассматривают как норму. При патологии снижение давления НСП приводит к развитию недостаточности кардии, а при прогрессировании - к образованию аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что создает условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пище-водного рефлюкса (регургитации).

Желудочно-пищеводный рефлюкс считают патологическим, если: частота рефлюкса более 50 эпизодов за 24 ч.; рН ниже 4,0; длительность рефлюкса более 4,2% от 24 ч. Патологический тип желудочно-пищеводного рефлюкса ассоциируется с нарушением целостности механического компонента антирефлюксного механизма (недостаточность кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее, стойкие моторно-эвакуаторные нарушения как следствие органических поражений или оперативных вмешательств). Причинами рефлюкса могут быть изменение положения тела пациента, повышение внутрибрюшного давления и нарушения диеты.

В патогенезе ГЭРБ имеет значение и снижение пищеводного клиренса вследствие нарушения холинергической регуляции моторики пищевода в ответ на воздействие соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на слизистую оболочку пищевода. Нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами НСП, могут влиять на его функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (β1 и β2-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1, и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника.

В патогенезе эрозивно-язвенных поражений пищевода определенное место отводят синдрому Баррета, основным морфологическим признаком которого считают замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки вследствие хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Возможно замещение эпителия пищевода желудочным эпителием.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения эрозивная рефлюксная болезнь является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Значительный интерес к некислотным повреждающим факторам возник при изучении патогенеза такой формы ГЭРБ, как пищевод Баррета. В качестве обобщающего для этой группы факторов используют термин «дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс». Состав рефлюктата может быть различным: желчь, сок поджелудочной железы, секрет двенадцатиперстной кишки.

При изучении патогенетических особенностей НЭРБ также выявлены новые факторы патогенеза заболевания: развитие центральной сенситизации, висцеральной гипералгезии, наличие некислотных стимулов, растяжение стенок вследствие увеличения объема пищевода и др.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ГЭРБ является многофакториальным заболеванием со сложным патогенезом. Преобладание одного или нескольких патогенетических факторов обусловливает широкое разнообразие клинико-морфологических вариантов этой нозологической формы.

Клиническая диагностика ГЭРБ и эзофагита основывается на жалобах пациента. Основные симптомы ГЭРБ - изжога (жжение за грудиной), регургитация (срыгивание), отрыжка, боль за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия (затрудненное прохождение пищи).

Изжога - наиболее характерный симптом ГЭРБ (наблюдается у 83% пациентов), обусловленный длительным контактом кислого содержимого желудка (рН <4,0) со слизистой оболочкой пищевода, который проявляется чувством жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области и распространяющегося вверх от мечевидного отростка.

Изжога возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладкой, пряной или острой пищи. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого желудка в пищевод, то ее довольно легко молено устранить пищевой содой, молоком или щелочной минеральной водой. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: она возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа.

Отрыжка, являющаяся одним из ведущих симптомов ГЭРБ, отмечается у половины больных с этой патологией. Как правило, она усиливается после еды, приема газированных напитков. Регургитация (срыгивание пищи), наблюдаемая у некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении.

Дисфагия при приеме любой пищи наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного симптома является его перемежающийся характер. Причиной такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую активность. Появление более стойкой дисфагии с одновременным уменьшением выраженности изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Одним из характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

Слюнотечение наблюдается редко, однако очень специфично для ГЭРБ. Гиперсаливация возникает рефлекторно и может достигать большой скорости, приводя к заполнению слюной всей ротовой полости.

Тревожными симптомами ГЭРБ считают дисфагию, одинофагию (боль при глотании) и анемию. При наличии у больного любого из этих симптомов необходимо провести инструментальное исследование для исключения опухоли пищевода. Консенсус по ГЭРБ (Монреаль, 2006 г.) предлагает подразделять пищеводные симптомы ГЭРБ на типичные синдромы (типичный синдром рефлюкса и боль за грудиной) и синдромы повреждения пищевода (рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома) [2].

При ГЭРБ могут отмечаться и другие гастроэнтерологические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики желудка и/или его гиперчувствительностью к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи.

ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относят:

• кардиальные симптомы: кардиалгия, приступы сердцебиения, аритмия.

Боли в груди некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Особенности болей в груди, обусловленных рефлюксом: имеют жгучий характер, локализуются за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете, возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение), уменьшаются или проходят после приема антацидов, блокаторов секреции или щелочной минеральной воды, сочетаются с изжогой и/или дисфагией;

• легочные симптомы: хронический кашель, особенно выраженный в ночное время, бронхиальная обструкция, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких, клинические проявления хронического рецидивирующего бронхита и бронхиальной астмы, бронхоэктазы, аспирационные пневмонии, абсцессы легкого, внезапная смерть новорожденных.

Особенностями легочной симптоматики, ассоциированной с ГЭРБ, являются: одновременное появление изжоги или болей в груди и легочной симптоматики; ухудшение состояния дыхательной системы после еды, переедания, употребления алкоголя; возникновение легочной симптоматики в горизонтальном положении, ночью или ранним утром; кислый вкус во рту в сочетании с легочной симптоматикой; развитие астмы во взрослом возрасте при отсутствии аллергических реакций, ухудшение ее течения при лечении эуфиллином;

• оториноларингофарингеальные симптомы: хроническая охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, воспаление слизистой оболочки носоглотки и подъязычной миндалины, ларингит, ложный круп, сужение просвета гортани, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок, ощущение кома в горле (globus sensation);
• стоматологические симптомы: жжение языка и слизистой оболочки щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов: истончение, эрозии эмали зубов, кариес, пародонтит, гранулема.

По предложению группы экспертов (Монреаль, 2006 г.) внепищеводные симптомы ГЭРБ подразделяют на 2 группы [2]:

• достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);
• вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).

Следует помнить, что в ряде случаев внепищеводные проявления могут выходить на передний план в клинической картине. Более того, у 25% больных с ГЭРБ отмечаются только внепищеводные симптомы.

Осложнения ГЭРБ - стриктуры пищевода, пептические язвы, кровотечения из язв пищевода. По данным разных авторов, пептические язвы наблюдаются у 2-7 % больных с ГЭРБ, у 15% из них язвы осложняются перфорацией и прободением, чаще всего в средостение. Эрозивный эзофагит отмечается у 50% больных с ГЭРБ, стриктуры пищевода - у 10%. Факторами риска развития эзофагита являются: существование симптомов ГЭРБ более 1 года, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мужской пол, возраст более 60 лет, злоупотребление алкоголем.

Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета (формируется у 8-20 % больных), при котором отмечают появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Факторами риска формирования пищевода Баррета являются: возраст 50 лет и более, мужской пол, принадлежность к белой расе, появление симптомов ГЭРБ в молодом возрасте и длительное их существование.

Быстро прогрессирующая дисфагия и уменьшение массы тела могут свидетельствовать о развитии аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому диагноз рака пищевода, как правило, устанавливают с опозданием. Следовательно, основной путь профилактики и раннего выявления рака пищевода - диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностику ГЭРБ начинают с анализа жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Диагностическим стандартом НЭРБ является клиническая симптоматика (в первую очередь, изжога), которая приводит к значительному снижению качества жизни. Следует отметить, что при ГЭРБ нет четких параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита.

Инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария, 24-часовая рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Тест Бернштейна состоит в поочередном вливании в дистальный отдел пищевода сначала 60-80 мл 0,1 Н раствора соляной кислоты со скоростью 6-8 мл/мин, затем такого же объема изотонического раствора натрия хлорида. Пробу считают положительной, если: введение кислоты провоцирует появление симптомов; симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод изотонического раствора натрия хлорида.

Эндоскопическую диагностику рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводят согласно Лос-Анджелесской классификации 1994 г. [3], в которой выделены 4 степени рефлюкс-эзофагита в зависимости от объема поражения слизистой оболочки: А - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки; В - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки; С - дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода; D - дефекты слизистой оболочки пищевода занимают как минимум 75 % окружности пищевода.

При эндоскопическом исследовании также могут быть выявлены пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод.

Из других эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию Savary-Miller (1978 г.), в которой сделана попытка детально дифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения и эрозивно-язвенные поражения [4].

Во время эзофагоскопии можно произвести забор слизистой оболочки пищевода для гистологического исследования с целью выявления микроскопических признаков эзофагита, прежде всего наличия тонкокишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.

Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с контрастным веществом (сульфат бария) в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Однако следует учитывать то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и при отсутствии ГЭРБ, поэтому не могут являться критериями диагностики заболевания. Тем не менее при наличии определенной картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждение диагноза ГЭРБ.

Для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при НЭРБ («золотой стандарт» диагностики) и атипичном течении ГЭРБ, наличие которого может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения, проводят 24-часовую рН-метрию пищевода.

Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что, если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.

Группа экспертов (Монреаль, 2006 г.) считают, что одним из ключевых факторов диагностики ГЭРБ является степень снижения качества жизни больного, обусловленного ГЭРБ [2]. Использование подхода, ориентированного на пациента, позволяет диагностировать ГЭРБ в амбулаторных условиях на основании только клинической картины заболевания без проведения дополнительных исследований.

Лечение больных с ГЭРБ предполагает проведение определенного комплекса основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.

Рекомендации относительно питания пациентов с ГЭРБ должны сводиться к следующему:

• с целью уменьшения массы тела нужно потреблять низкокалорийную пищу;
• необходимо исключить систематическое переедание и «перекусывание» в ночное время;
• целесообразно принимать пищу небольшими порциями;
• оправдан 15-20-минутный интервал между блюдами;
• после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20-30 мин.;
• последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч. до сна;
• из рациона следует исключить продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (они снижают тонус НСП), цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареную пищу (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);
• необходимо отказаться от употребления пива, любых газированных напитков, шампанского (они повышают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);
• следует ограничить употребление сливочного масла и маргарина;
• рекомендуется 3-4-разовое питание с повышенным содержанием белка в пище (белковая пища повышает тонус НСП).

Соблюдение приведенных диетических рекомендаций у некоторых больных оказывает положительное действие и повышает эффективность фармакотерапии.

Советы врача по изменению образа жизни больного с ГЭРБ могут быть сведены к следующим рекомендациям:

• исключить строго горизонтальное положение тела во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15-20 см). Это приводит к уменьшению количества эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их продолжительности, так как повышается эзофагеальное очищение (пищеводный клиренс) вследствие влияния силы тяжести;
• отказаться от курения (при курении снижается тонус НСП) и злоупотребления алкоголем;
• добиться уменьшения массы тела;
• не носить корсеты, бандажи, тугие пояса, поскольку при этом повышается внутрибрюшное давление;
• исключить поднятие тяжестей массой более 8-10 кг и работы, связанные со статической нагрузкой, наклонами туловища вперед, физические упражнения с перенапряжением мышц брюшного пресса (система йогов и т. п.).

Пациентов необходимо предупреждать о возможном побочном действии препаратов, которые снижают тонус НСП (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты, доксициклин, хинидин).

Тактика лечения. При лечении больных с ГЭРБ возможно применение ступенчатой терапии.

Поэтапно усиливающуюся терапию (step-up) используют в качестве метода лечения НЭРБ. Лечение начинают с проведения общих мероприятий и «терапии по требованию» при наличии эпизодически возникающей изжоги: антациды и алгинаты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина в «половинных» дозах, препараты омепразола с ускоренным действием.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, принимаемые в «половинных» дозах, ранитидин (Ранисан® по 75 мг) и фамотидин (в дозе 10 мг), относят к средствам, отпускаемым без рецепта, которые могут быть использованы в качестве терапии «по требованию» при эпизодическом (после употребления некоторых продуктов или напитков) появлении изжоги и/или других симптомов диспепсии, в том числе у лиц, считающих себя здоровыми. Однократный прием Ранисана в дозе 75 мг эффективно устраняет эпизодически возникающую изжогу и другие симптомы желудочной диспепсии. Эффект наступает уже через 30 мин. после приема препарата и сохраняется до 12 ч., при этом отсутствует необходимость в дополнительном приеме антацидных препаратов.

При неэффективности этих мероприятий при лечении ГЭРБ без нарушения целостности слизистой оболочки пищевода возможен курсовой прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина в стандартной суточной дозе (ранитидин по 300 мг и фамотидин по 40 мг) в течение 2 нед. В течение 15 лет на российском рынке присутствуют блокаторы Н2-рецепторов гистамина компании PRO.MED. CS Praha a.s. - Ранисан® и Фамосан®. Механизм действия блокаторов Н2-рецепторов гистамина - эффективное ингибирование базальной и стимулированной (пищей, гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином, пентагастрином) продукции соляной кислоты. При использовании обычных доз препарата рН>3 в желудке сохраняется в течение 8-12 ч.

В случае неэффективности терапии препаратами данной группы не имеет смысла увеличивать их дозы, необходимо использовать более мощные антисекреторные лекарственные средства - ИПП, которые назначают в дозе 20 мг/сут (омепразол, рабепразол, эзомепразол), 30 мг/сут (лансопразол) или 40 мг/сут (пантопразол), при недостаточном эффекте их дозу увеличивают в 2 раза. Эффективная антисекреторная терапия с помощью ИПП, «золотым стандартом» которых остается омепразол, является основным, базисным звеном лечения больных с ГЭРБ. Среди препаратов омепразола стоит отметить новый для российского фармацевтического рынка препарат Цисагаст® компании PRO. MED.CS Praha a.s. - дженерик омепразола с доказанной эквивалентностью оригинальному препарату по фармацевтическим, фармакокинетическим и терапевтическим свойствам.

При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или его повышенной чувствительностью к растяжению, целесообразно дополнить лечение прокинетиками.

Применение прокинетиков при ГЭРБ обусловлено главным механизмом развития заболевания: с их помощью удается устранить регургитацию содержимого желудка в пищевод и тем самым снизить частоту возникновения рецидивов заболевания. Регуляторы моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - прокинетики - способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода. Прокинетики уступают в эффективности антисекреторным препаратам при лечении всех клинических форм ГЭРБ, поэтому их применяют только в комбинации с этими препаратами.

Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) повышают тонус НСП, улучшают клиренс пищевода, ускоряют эвакуацию содержимого желудка, способствуют улучшению антральнодуоденальной координации. В лечении больных с эрозивными формами ГЭРБ эффективность препаратов этой группы намного ниже, чем эффективность антисекреторных препаратов. Домперидон можно с успехом использовать для курсовой и поддерживающей терапии НЭРБ, сочетающейся с желудочными проявлениями (чувство распирания и переполнения желудка, тошнота, быстрое насыщение, вздутие и тяжесть после еды). Хороший эффект от такой терапии молено ожидать у больных, ранее не получавших антисекреторные препараты, и при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее перспективным прокинетиком благодаря двойному механизму действия является итоприда гидрохлорид, который назначают в дозе 50 мг 3 раза в сутки до еды. Препарат усиливает пропульсивную моторику ЖКТ вследствие антагонизма с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимого ингибирования активности ацетилхолинэстеразы. Итоприда гидрохлорид активирует высвобождение ацетилхолина и предотвращает его разрушение. Препарат оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет транзит пищи в желудке и его опорожнение. Благодаря взаимодействию с D2-рецепторами, расположеннвши в триггерной зоне, он также дает противорвотный эффект, обусловливая дозозависимое подавление рвоты, вызванной апоморфином.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появился первый европейский дженерик итоприда гидрохлорида - Итомед® - компании PRO.MED.CS Praha a.s. с доказанной эквивалентностью оригинальному препарату по фармацевтическим, фармакокинетическим и терапевтическим свойствам.

К регуляторам моторной функции ЖКТ относят препарат из группы замещенных бензамидов - Сульпирид, который улучшает не только моторику, но и кровоснабжение ЖКТ, дает антиэмитический (противорвотный) эффект. Благоприятны для пациента антидепрессивное, противотревожное (анксиолитическое) и активирующее (антиастеническое) действия сульпирида. Единственным дженериком сульпирида с доказанной эквивалентностью оригинальному препарату по фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эффективности является препарат Просульпин®.

К сожалению, надежды, которые связывали с агонистами 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод) в лечении больных с ГЭРБ и другими заболеваниями, не оправдались. Цизаприд (координакс), способствующий освобождению ацетилхолина за счет активации определенного подтипа серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника, был изъят из обращения в большинстве стран, в том числе в РФ в 2000 г., в связи с обнаруженными серьезными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала QT, опасные желудочковые аритмии).

В плацебо-контролируемых исследованиях по оценке безопасности тегасерода при лечении пациентов с ГЭРБ был отмечен повышенный риск развития у них инфаркта и инсульта, в связи с чем по решению FDA в 2007 г. лекарственный препарат Zelnorm (тегасерод) был запрещен к применению в США.

При лечении пациентов с эрозивной ГЭРБ при ее осложненном течении и атипичных проявлениях применяют терапию с поэтапным уменьшением активности (step-down).

Лечение начинают с приема ИПП 2 раза в день в течение от 8 (рефлюкс-эзофагит степени А или В) до 12 (рефлюкс-эзофагит степени С или D) недель, после чего переходят к длительной (6-12 мес.) поддерживающей терапии ИПП, которые принимают 1 раз в день или в индивидуально подобранной дозе, достаточной для купирования симптомов, а затем проводят «терапию по требованию».

Как отмечено ранее, в первую очередь и в основном, ГЭРБ - кислотозависимое заболевание. Это доказывают как результаты патофизиологических исследований, так и высокая эффективность ИПП при лечении больных с ГЭРБ.

Однако различные формы болезни (НЭРБ, эрозивная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета) имеют патогенетические особенности, которые необходимо учитывать как при построении программы обследования, так и при назначении терапии. Особое значение знание этих особенностей имеет при неэффективности терапии ИПП, причины которой могут быть разными: неправильный диагноз, несоблюдение больным предписанных рекомендаций, недостаточная доза препарата, отсутствие воздействия на ведущий патогенетический фактор.

Установлено, что при наличии некислотных повреждающих факторов, прежде всего дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР), терапия ИПП приводит к снижению частоты «кислых» рефлюксов, но повышает частоту ДГЭР. В этой ситуации следует помнить о возможности использования при лечении больных с ГЭРБ препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и цитопротекторов (препараты висмута или сукральфат).

УДХК способствует уменьшению выраженности клинических симптомов ГЭРБ у пациентов с наличием билиарного рефлюкса и суточной потребности в антацидных препаратах. Традиционная схема применения препаратов УДХК при ГЭРБ предполагает прием 1 капсулы (250 мг) в сутки перед сном, длительность курса лечения от 10-14 дней до б мес, при необходимости - до 2 лет. В исследованиях, проведенных в последние годы, установлено, что при билиарном рефлюксе оптимальной дозой УДХК следует считать 500 мг/сут в 2 приема при длительности курса лечения не менее 2 мес. При лечении пациентов с пищеводом Баррета препараты УДХК не только улучшают клиническое течение заболевания, но и достоверно снижают риск развития аденокарцином&1 пищевода. Наиболее распространенным препаратом УДХК в России, поданным IMS, является Урсосан® - эффективный и безопасный препарат, отвечающий стандартам качества Евросоюза, представленный в РФ компанией-производителем PRO.MED.CS Praha a.s.

При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или его повышенной чувствительностью к растяжению, при их лечении могут быть применены ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты (креон, микразим и др.).

При назначении длительного лечения ГЭРБ антисекреторными препаратами, особенно ИПП, следует провести эрадикацию Helicobacter pylori в соответствии с рекомендациями Маастрихт-4 (2011г.), так как в условиях подавления желудочной секреции хеликобактерный гастрит прогрессирует в атрофический более быстрыми темпами [5].

Новый европейский алгоритм, разработанный на основании Гштадского руководства по лечению ГЭРБ (Gstaad Treatment Guidelines, 2008 г.) [6], предусматривает 3 уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт или врач общей практики), специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

Самолечение допускается при эпизодическом возникновении изжоги или других симптомов ГЭРБ (1 раз в неделю и реже). Вместе с тем необходимо отметить, что в ряде случаев самолечение может привести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или «замаскировать» другие заболевания пищевода, в том числе злокачественные новообразования.

Обращение к терапевту или врачу общей практики, в соответствии с алгоритмом ведения пациентов с ГЭРБ [6], целесообразно при возникновении ее симптомов 2 раза в неделю и чаще. На данном уровне алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ на основании ее типичных клинических проявлений. Однако нецелесообразно без веских на то оснований отказываться от проведения эндоскопического исследования уже на данном уровне. Наличие симптомов «тревоги», атипичных внепищеводных проявлений заболевания, неэффективность антисекреторной терапии в течение 4 нед. служат основанием для консультации гастроэнтеролога.

На этапе специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм [6] предусматривает обязательное проведение эндоскопического исследования и при необходимости других инструментальных исследований (суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, рН-билиметрия, манометрия). Важное значение приобретает соблюдение необходимой длительности антисекреторной терапии: при НЭРБ или рефлюкс-эзофагите степеней А и В 4-8 нед., а при наличии рефлюкс-эзофагита степеней С и D не менее 8 нед. В первом случае при положительном клиническом ответе рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе в течение 3-6 мес. При наличии рефлюкс-эзофагита степеней С и D необходима более длительная поддерживающая терапия.

При отрицательном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии независимо от формы ГЭРБ целесообразно увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить препараты сопровождения, если их ранее не применяли, на срок от 8 до 12 нед.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения больным с ГЭРБ показано хирургическое лечение. Однако его проведение может быть оправдано лишь при тяжелом течении заболевания с наличием у больных эрозивно-язвенных поражений пищевода, эпизодов повторных кровотечений, пептических стриктур пищевода, при развитии пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени. В настоящее время больным производят эндоскопическую или «открытую» фундопликацию по Ниссену в различных модификациях. Однако при незначительно выраженном рефлюкс-эзофагите, особенно у больных с психоэмоциональными нарушениями, фундопликация по Ниссену оказывается безуспешной, поэтому таким больным показано длительное медикаментозное лечение.

Диспансерное наблюдение. Несмотря на то, что ГЭРБ - хроническое и прогрессирующее заболевание, склонное к обострениям, диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100% случаев могут обеспечить ремиссию болезни. Больные с ГЭРБ находятся под диспансерным наблюдением до конца жизни. При наличии ремиссии обследование, включающее оценку жалоб и физикального статуса, выполнение общего анализа крови и мочи, проводят 1 раз в год.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта выполняют только больным, у которых либо не удалось добиться ремиссии, либо был диагностирован пищевод Баррета.

Профилактические курсы медикаментозной терапии целесообразно проводить только по требованию, то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.).

Основанием для активного диспансерного наблюдения больных с пищеводом Баррета является возможность предотвращения развития аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия — в принципе излечимого предракового состояния.

Список литературы

1. Dent J, Bran J, Fendrick AM. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: 1-16.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence —based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20.
3. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-80.
4. Miller G, Savary M, Monnier P. Norwendige Diagnostik: Endoskopie. In: Blum AL, Siewert JR. Refluxtherapie. Berlin: Springer-Verlag, 1981; 336-54.
5. Malfertheiner P, Megraud F, О' Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV. Florence Consensus Report Gut 2012; 61: 646-664.
6. Tytgat GN, Mccoll K, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 249-56.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru