Кардиалгия при эндоскопически негативном варианте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: некоторые особенности клинической картины и дифференциальной диагностики

З.А. Левченко, С.В. Дударенко
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт–Петербург

Боль в области сердца всегда вызывает повышенное внимание и врача, и пациента. Проведенные в последние годы исследования показали, что зачастую причина боли в груди не в заболевании сердца: из 600000 проведенных в США коронарографий в 30% случаев обнаружены неизмененные коронарные артерии, в преобладающем большинстве которых впоследствии выявлена патология пищевода [4]. Среди всех заболеваний пищевода в настоящее время лидирующие позиции занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [5].

Изучение проблемы кардиальных проявлений ГЭРБ во многом способствовало улучшению их диагностики. Большинство авторов, описывая клиническую картину данного варианта заболевания, указывают на особый характер пищеводных болей, позволяющий дифференцировать их от болей при патологии сердца, в частности, отмечают появление болей после приема пищи, в горизонтальном положении тела, отсутствие иррадиации, ослабление после приема антацидов [1,2].

В то же время ряд авторов указывают на то, что клинически различить боль в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и при патологии сердца затруднительно в силу единой иннервации пищевода и сердца [3,5,]. В связи с этими противоречивыми данными проведено настоящее исследование.

Цель исследования: изучить особенности кардиального синдрома ГЭРБ с отсутствием эзофагита (эндоскопически негативный вариант); найти критерии его дифференциальной диагностики от кардиалгии при ИБС, НЦД.

Материалы и методы. В исследование включены 86 человек, проходивших лечение в клинике пропедевтики Военно-медицинской академии, 8-й городской больнице г. Санкт-Петербурга, предъявлявшие жалобы на боли в области сердца. Все пациенты разделены на 2 группы: 1 – лица с синдромом кардиалгии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при отсутствии макроскопических признаков поражения пищевода (НЭРБ); 2 – лица с синдромом кардиалгии, связанным с заболеванием сердечно-сосудистой системы, не имеющие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ИБС, НЦД). Средний возраст обследованных составил 44±4,5 г.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее оценку клинической картины заболевания, общий и биохимический анализ крови, фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование (ФЭГДС), одновременное суточное мониторирование рН и ЭКГ, эхокардиографическое исследование. Для статистической обработки данных применялось вычисление средних величин (М), стандартной ошибки средних (m) с использованием t–критерия Стьюдента с помощью программы Statistica 6. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования. Анализ болевого синдрома в грудной клетке показал отсутствие статистически значимых отличий между изучаемыми группами. Часть пациентов 1 группы указывала на факт положительного эффекта коронаролитиков или «сердечных капель», что объясняется совпадением по времени прекращения рефлекторной кардиалгии и употребления препарата. Краткая клиническая характеристика болевого синдрома представлена в табл. 1.

Таблица 1 Характеристика синдрома боли в грудной клетке

Примечание: *- p< 0,05

Из представленных в табл. 1 данных видно, что описываемый пациентами разных групп кардиальный синдром не имеет статистически значимых отличий, даже связь боли с приемом пищи была отмечена некоторыми пациентами 2 группы. Все перечисленное выше ещё раз подтверждает необходимость выявления дополнительных критериев, помогающих в диагностике синдрома рефлюксной боли в грудной клетке.

Изучение данных ЭхоКГ (в анализе использованы 16 основных показателей размеров камер сердца, толщины миокарда разных отделов, параметры сократимости миокарда) показало, что основные показатели морфометрии, систолической и диастолической функции сердца 1 группы не выходят за рамки средних значений. У пациентов 2 группы отмечалось увеличение толщины межжелудочковой перегородки (68%), массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка (72%), а также признаки нарушения локальной сократимости миокарда (28%) ( р<0,05).

По результатам ФЭГДС статистически значимых отличий не выявлено. Пациенты с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита из исследования исключались.

Для подтверждения пищеводной природы боли в грудной клетке нами было проведено одновременное суточное мониторирование ЭКГ и рН-метрия для выявления связи изменения кислотности пищевода с появлением ощущения боли в сердце и изменений на ЭКГ.

Суточная рН-метрия проводилась с помощью аппарата "Гастроскан-24". По её результатам пациенты и были разделены на 2 группы: 1 группа – с наличием патологического рефлюкса; 2 группа – с нормальными значениями рН в пищеводе. Наиболее значимые показатели суточной рН-метрии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные показатели суточной рН-метрии

Примечание: * - p<0,05

Для подтверждения связи кардиалгии с изменениями рН одновременно с суточной рН–метрией проводилось мониторирование ЭКГ с ведением пациентами дневников наблюдений. Изучение дневников наблюдений показало, что ощущения кардиалгии, испытываемые пациентами 1 группы, в большинстве случаев не сопровождаются изменениями на суточной ЭКГ; ишемические изменения встречались в 5% случаев в виде кратковременных эпизодов; все они при тщательном анализе времени возникновения совпадали с изменениями рН в пищеводе. Во 2 группе ишемические изменения встречались в 23% случаев, совпадения с гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР) отсутствовали ( р<0,05 ). На рисунке 1 представлен результат сопоставления изменений рН в пищеводе, ЭКГ – мониторирования и субъективных ощущений боли в сердце, регистрируемых пациентами в дневниках наблюдений.

Рис. 1. Сопоставление изменений рН пищевода, суточного ЭКГ-мониторирования и субъективных ощущений кардиалгии: 1 - совпадение эпизодов ишемии с ГЭР, 2 - совпадение эпизодов нарушений ритма с ГЭР, 3 -совпадение ощущения боли в гр. клетке с изменениями на ЭКГ, 4 - совпадение ощущения боли в гр.клетке с изменениями рН в пищеводе

Выводы

1. Клиническая картина кардиалгии в группе пациентов с эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не имеет статистически значимых отличий от кардиалгии в группе пациентов с ИБС и НЦД.

2. Для подтверждения диагноза кардиальной формы эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо одновременное проведение суточной рН-метрии и мониторирования ЭКГ с последующим анализом времени возникновения изменений рН пищевода и ощущений боли в сердце.

Список использованных источников

1.  Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать?// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – Т.16. - №3. – С.43-46.

2. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/ О.П. Иванова, В.А. Исаков, Д.С. Федулов и др.// Рус. мед. журнал. Болезни органов пищеварения – 2004. – Т.6. – №2.

3.  Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца// Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. Сб. науч. тр. – М.: ИД «Русский врач». – 2000. – С.132-136.

4. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina/ R.A.Cooke, A.Anggiansah, W.J. Chambers et al.// Gut. – 1998. – Vol.42. – P.323-329.

5. Manterola C., Barroso M.S., Losada H., Murioz S., Vial M. Prevalence of esophageal disorders in patients with recurrent chest pain// Dis. Esophagus. – 2004. – 17. – 285-291.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru