О значимости правильного определения средних рН суточной рН-граммы и ее базального периода для тела желудка при применении общепринятых критериев базальной кислотообразующей функции желудка

Яковлев Г.А.

В настоящее время для оценки базальной секреции тела желудка применяют следующие критерии рН для показаний расположенного в теле желудка сурьмяного электрода рН-зонда [1-5]: гиперацидность (рН менее 1,5); нормацидность (рН 1,6 - 2,0); гипоацидность (рН 2,1 - 5,9); анацидность (рН выше 6,0). Продолжительность базального периода составляет 30—45 минут. Минимальное значение рН при измерении кислотности в пищеварительном тракте человека посредством ацидогастрометра «Гастроскан-24» и рН-зонда с точностью ± 0,1 ед. рН составляет 0,8 ед. рН [6].

Динамика внутрижелудочного рН в базальных условиях представляет важные для клиники сведения о характере изменения кислотообразующей функции желудка [2]. Поэтому необходимо не только точно измерить все значения рН базального периода, но и правильно рассчитать средний рН базального периода рН-граммы.

В работе [7] для оценки кислотности желудка и пищевода детей проводилась суточная рН-метрия с помощью прибора «Гастроскан-24» (производитель «Исток-Система», г.Фрязино). Для оценки кислотности тела желудка детей использовались рекомендуемые создателями компьютерной программы показатели: среднее значение рН, а точнее среднее арифметическое значение рН, то есть сумма всех рН, делённая на их количество, за время исследования; время с рН менее 1,6, %; время с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0.

В работе [7] было сообщено, что создатели компьютерной программы для прибора «Гастроскан-24» предлагали оценивать среднесуточные показатели кислотности в теле желудка детей на основании критериев, использующихся при кратковременной рН-метрии, а именно: рН от 1,6 до 2,0 - нормацидность; рН менее 1,5 – гиперацидность; рН от 2,1 до 6,0 – гипоацидность; свыше 6,0 – анацидность и использовать для среднего рН в теле желудка норму 1,8. По мнению авторов [7] такие критерии можно использовать для оценки базальной секреции, а при 24-часовой рН-метрии это возможно только для ограниченного периода времени при создании условий (голодный режим, покой), приближенных к условиям базальной секреции. Если же ребёнок ведёт обычный образ жизни, то эти нормативы могут быть использованы лишь как ориентировочные [7]. Границы нормы рН 1,5-2,0, которые приводятся в стандартном заключении для минимального и максимального значений рН в теле желудка, с точки зрения авторов [7], также не применимы для суточного исследования, так как они не учитывают влияния приёмов пищи, действия других факторов и поэтому не должны учитываться при оценке среднесуточных максимальных и минимальных значений рН в теле желудка. Наиболее информативными показателями рН-мониторинга, с точки зрения авторов [7], являются показатели, предложенные DeMeester, средние значения рН, время (в %) с заданным интервалом рН. Они считают, что необходимо проведение специального исследования для определения у детей диапазона нормальных показателей суточной рН-метрии в теле и антральном отделе.

В работе [6] нами было установлено, что критерии базальной (натощак) кислотообразующей функции желудка в теле желудка, а именно: 0,8≤рН≤1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразование; 1,6≤pH≤2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование; 2,1≤pH<6,0 - гипоацидность; pH≥6,0 – анацидность можно использовать при оценке результатов суточной рН-граммы. Но при этом нельзя применять для расчетов средних рН длительных рН-грамм (до 24 ч) и их базального периода такие средние значения рН, как среднеарифметический рН, среднеквадратичный рН (индекс агрессивности) и медиана рН. Авторы работы [7] применяли в качестве среднего значения рН суточных рН-грамм детей среднеарифметический рН.

В настоящей работе проведен анализ суточных рН-грамм 76 пациентов (средний возраст 45,6 от 17 до 75 лет) с показателями DeMeester < 14,72 (от 0,37 до 14,43), то есть с нормальными физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР), с применением для расчета средних значений рН базального периода и суточной рН-граммы рН, вычисленных по средней концентрации ионов Н+.

Мы определяли и сопоставляли между собой средние значения рН базального периода и всей рН-граммы, а также сравнивали их со среднеарифметическими рН. Кроме того, определяли средний процент (%) времени с рН в диапазоне от 0,8 до 1,5 для рН-грамм.

У пациента Б. (рис. 1) продолжительность базального (натощак) периода составляет около 2,18 ч. Вычисленные по средней концентрации ионов Н+ средние рН за первые 0,5 часа; 1 час базального периода и за весь базальный период (2,18 ч) равны соответственно 2,0; 2,2 и 1,6. А среднеарифметические рН за первые 0,5 часа; 1 час базального периода и за весь базальный период (2,18 ч) равны соответственно 4,8; 5,6 и 3,7. Видно, что среднеарифметические рН превышают вычисленные по средней концентрации ионов Н+ средние рН в 2,3-2,5 раза.

Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточной рН-граммы тела желудка пациента Б. равен 1,6. То есть уровни рН всего базального периода продолжительностью 2,18 ч и рН за сутки соответствуют одному и тому же состоянию кислотообразования: нормацидности. А среднеарифметический рН 3,7 всего базального периода и среднеарифметический рН 3,2 всей рН-граммы тела желудка соответствуют другому состоянию кислотообразования: гипоацидности.

Понятно, что среднеарифметические рН нельзя применять для оценки кислотности суточной рН-граммы и ее отдельных участков, например, базального периода.

Процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 равен 32% согласно протокола длительной рН-граммы тела желудка пациента Б. (Рис.1).

Рис.1 рН-грамма пациента Б., 17 лет ( показатель DeMeester равен 6,22)

Для указанных выше 76 пациентов вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний уровень рН базального (натощак) периода рН-грамм находился в четырех функциональных интервалах базального рН: 0,8≤рН≤1,5 – гиперацидность для 42 пациентов (группа №1: 55,3%); 1,6≤pH≤2,0 – нормацидность для 20 пациентов (группа №2: 26,3%); 2,1≤pH<6,0 – гипоацидность для 12 пациентов (группа №3: 15,8%); pH≥6,0 – анацидность для 2 пациентов (группа №4: 2,6%).

В группе №1 из 42 пациентов с базальной гиперацидностью тела желудка вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН базальных периодов 42 рН-грамм равен ~1,2 (0,9-1,5). При этом вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточных рН-грамм указанной группы находился в трех интервалах кислотности (рН): 0,8≤рН≤1,5 для 31 пациентов (73,8%); 1,6≤pH≤2,0 для 10 пациентов (23,8%) и 2,1≤pH<6,0 для 1 пациента (2,4%).
Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточных рН-грамм 31 пациента с кислотностью в диапазоне 0,8≤рН≤1,5 равен ~1,4 (1,0-1,5). То есть у 31 пациента (73,8%) группы №1 из 42 пациентов с базальной гиперацидностью тела желудка средние рН базального периода и средние рН длительных рН-грамм находятся в одном и том же интервале базальной секреции (0,8≤рН≤1,5). Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточных рН-грамм 10 пациентов с базальной кислотностью в диапазоне 0,9≤рН≤1,5 был равен ~1,75 (1,6-2,0).

Средний процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 для суточных рН-грамм 31 пациента (73,8%) с базальной гиперацидностью тела желудка равен 51,8 (31,6-81,6), а для суточных рН-грамм 10 пациентов (23,8%) с базальной нормацидностью (1,6≤pH≤2,0) тела желудка равен 26,8 (12,8-37,4).

Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН базальных периодов в группе №2 из 20 пациентов с нормацидностью (1,6≤pH≤2,0) тела желудка равен 1,85 (1,60-2,0). Следовательно, вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточных рН-грамм 18 пациентов (90%) с базальной нормацидностью тела желудка, равный ~1,74 (1,6-2,0), практически не отличается от среднего рН 1,85 базальных периодов суточных рН-грамм пациентов группы №2.
У 1 пациента группы №2 из 20 пациентов с нормацидностью тела желудка вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН за сутки в теле желудка был равен 1,5 (гиперацидность), а у другого - 2,2 (гипоацидность).

Средний процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 для группы №2 из 18 пациентов с базальной нормацидностью равен 25,8 (3.6-41,8), то есть в 2 раза меньше среднего процента (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 для 31 пациента группы №1 с базальной гиперацидностью.

Средний процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 для группы №3 из 12 пациентов с базальной гипоцидностью равен ~9,7.

В работе [6] мы сообщали, что в группе из 40 человек с показателем DeMeester > 14,72 у 31 пациента (77,5%) вычисленные по средней концентрации ионов Н+ средние уровни рН базального периода и рН за сутки соответствовали одному и тому же состоянию кислотообразования в теле желудка: 0,8≤рН≤1,5 у 21 пациента, 1,6≤рН≤2,0 у 9 пациентов и 2,1≤pH<6,0 у 1 пациента.

У пациента О. (рис. 2) продолжительность базального (натощак) периода составляет около 1,5 ч. Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН за первые 0,5 часа базального периода равен 1,6.

Рис.2 рН-грамма пациента О., 57 лет ( показатель DeMeester равен 26,05)

Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточной рН-граммы тела желудка пациента О. также равен 1,6. То есть уровни рН базальной секреции за 0,5 ч и рН за сутки равны и соответствуют одному и тому же состоянию кислотообразования: нормацидности.

Вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН суточных рН-грамм тела желудка 9 пациентов с базальной нормацидностью равен 1,82, а вычисленный по средней концентрации ионов Н+ средний рН базальных периодов рН-грамм этих 9 пациентов равен 1,75.

Таким образом, установлено, что при использовании правильного среднего рН, вычисленного по средней концентрации ионов Н+, можно оценивать среднесуточные показатели в теле желудка взрослых пациентов на основании критериев, использующихся при кратковременной рН-метрии, а именно: рН от 1,6 до 2,0 - нормацидность; рН менее 1,5 – гиперацидность; рН от 2,1 до 6,0 – гипоацидность; свыше 6,0 – анацидность. Мы также считаем, что можно использовать для среднего рН в теле желудка норму 1,8, которую создатели компьютерной программы для прибора «Гастроскан-24» предлагали для оценки среднесуточных показателей кислотности в теле желудка.

Список литературы.

1. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968. – 438 с.
2. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. – Л.: Медицина, 1987. – 144 с.
3. Бельмер С.В., Коваленко А.А. Обзор методов оценки желудочной секреции. В книге: Кислотозависимые состояния у детей / Под ред. акад. РАМН В.А. Таболина. – М. 1999. – 112 с.
4. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15.-М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. – 2001. – 40 с.
5.. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, N6.-С.55-68.
6. Яковлев Г.А. Показатели кислотности (рН) кратковременных (до 2-3 ч) и продолжительных (до 24 ч) рН-грамм желудка и пищевода, повышающие точность диагностики кислотозависимых болезней (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.) // www.gastroscan.ru. 2017.
7. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). - М:. 2003. - 50 с.