Кислотосупрессивная терапия с позиций доказательной медицины и клинической практики

В.Г. Передерий, В.В. Чернявский
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев

Ключевые слова: пептическая язва, гастроэзофагеальная болезнь, лечение, ингибиторы протонной помпы.

Успех, достигнутый в вопросах медикаментозного подавления кислотности, заживлении пептических язв и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сделал нецелесообразными кислотоснижающие хирургические вмешательства, способствовал уменьшению количества гастропатий, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Общепринятым стало мнение о том, что большинство пациентов с симптомами ГЭРБ должны лечиться терапевтически, не подвергаясь хирургическим вмешательствам. Но, несмотря на достигнутый прогресс, осталось много нерешенных вопросов, касающихся лечения кислотозависимых заболеваний, в том числе тактика ведения больных с ГЭРБ, не отвечающих на лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), пациентов с НЭРБ и неисследованной изжогой, больных с неварикозным верхним желудочно-кишечным кровотечением, профилактика стресс-зависимых кровотечений, лечение и профилактика НПВП-зависимых повреждений и оптимальное сочетание антисекреторных средств и антибиотиков для эрадикации Helicobacter pylori.

В настоящее время исследуется большое количество новых препаратов, способных улучшить лечение кислотозависимых заболеваний. Некоторые из них (калий-конкурентные блокаторы кислоты и антагонисты рецепторов гастрина) проходят клинические испытания, в то время как другие (антигастриновая вакцина, лиганды Н₃-рецепторов и антагонисты рецепторов к гастрин-рилизинг пептиду) находятся в доклинической фазе и требуют исследований. Особо привлекательным представлялся быстрый эффект калий конкурентных блокаторов — полная блокада секреции с первой дозы. Однако вторая фаза испытаний одного из представителей этого класса (AZD0865) не показала преимуществ перед ИПП. Кроме того, быстрое развитие толерантности к этим препаратам заставляет отнести их к вспомогательным средствам для совместного использования с ИПП с целью предотвращения гипергастринемии [32].

Таким образом, в нашей практике наилучшими кислотоснижающими препаратами пока что остаются ИПП. Из имеющихся на фармацевтическом рынке представителей этой группы практическому врачу приходится выбирать препарат, который будет назначен пациенту с конкретной целью — подавить секрецию кислоты, в связи с этим возникает вопрос: одинаковы ли по эффективности все ИПП? Ежедневно сталкиваясь в своей практике с кислотозависимыми заболеваниями, нам приходилось использовать все имеющиеся на рынке Украины ИПП: 1-го поколения (омепразол, ланзопразол, пантопразол) и 2-го (рабепразол, эзомепразол) — как оригинальные препараты, так и генерики некоторых из них. И у нас, естественно, сложилось определенное мнение о каждом из них, а также о предпочтительном выборе в тех или иных клинических ситуациях. У каждого практикующего врача свои предпочтения. Но, может ли быть у каждого «своя правда» в эпоху медицины, основанной на доказательствах? И если раньше термин «доказательная медицина» использовали как альтернативу понятию «клинический опыт», то в дальнейшем он стал обозначать подход, позволяющий улучшить качество практической медицины, используя более доказанные способы лечения. И сейчас под этим термином мы подразумеваем добросовестное, точное и осмысленное применение лучших современных доказательств для лечения конкретного пациента.

Для обоснованного выбора ИПП необходимо знать ответы, по крайней мере, на четыре вопроса.
 

1. Существуют ли данные о более высокой эффективности одного ИПП по отношению к другому и соответствуют ли эти данные требованиям доказательной медицины?
2. Какова безопасность и переносимость выбранного ИПП?
3. Оправдан ли экономически выбор ИПП?
4. Есть ли у него преимущества в сравнении с другими ИПП?

Таким образом, следует учитывать все критерии, поскольку оценка ИПП должна быть комплексной.

Его выбор должен осуществляться независимо от рекламы фармацевтических компаний, а в соответствии с требованиями доказательной медицины, то есть согласно данным, полученным при мета-анализе рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований.

Для подтверждения своих предпочтений, прежде всего в отношении эффективности ИПП, мы обратились к данным многоцентровых исследований, проведенных в мире. Было найдено 37 сравнительных исследований эффективности ИПП [7-13, 16-20, 22, 25, 26, 28, 35, 36] (таблица).

Таблица. Количество сравнительных исследований ИПП

Следует заметить, что исследования проводились с оргинальными препаратами. Это важно, поскольку экстраполирование преимуществ брендового рабепразола — «Париета» на генерики, как показали проведенные исследования, недопустимо, поскольку эффективность их во всех отношениях ниже, чем у «Париета» [2, 3].

Под эффективностью ИПП мы понимаем время наступления клинической ремиссии, заживление эрозий, язвенного дефекта, предупреждение рецидивов. При этом необходимо учитывать и качество жизни пациента в период до наступления клинической ремиссии: скорость купирования изжоги/боли и время безкислотных прорывов.

Время наступления клинической ремиссии для 20 мг омепразола составляет 7—9 дней, для 30 мг ланзопразола — 5, для 40 мг пантопразола — 8—10, для 20 мг рабепразола — 2—3, для 20 мг эзомепразола — 7—8, для 40 мг эзомепразола — 5 дней.
 
Таким образом, индуцирование клинической ремиссии быстрее всего наступает при использовании 20 мг рабепразола. По степени убывания срока наступления клинической ремиссии вышеупомянутые препараты можно расположить в следующей последовательности: 20 мг рабепразола — 30 мг ланзопразола — 40 мг эзомепразола — 20 мг эзомепразола — 20 мг омепразола — 40 мг пантопразола.

В данном случае все эти показатели коррелируют с фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами ИПП.
Все ИПП вызывают дозазависимый кислотосупрессивный эффект. Поэтому эффективность ИПП необходимо оценивать только при сравнении эквивалентных доз: омепразол — 20 мг, ланзопразол — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 40 мг.

Более высокая эффективность рабепразола обусловлена его фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Так, из всех ИПП рабепразол подвергается наиболее быстрой кислотоиндуцированной активации, а пантопразол — наиболее медленной. Рабепразол in vitro полностью ингибирует протонные помпы через 5 мин, тогда как омепразол и ланзопразол достигают такого же эффекта через 30 мин, а пантопразол через 45 мин ингибирует только 50% протонных помп. Быстрое и сильное ингибирование желудочной секреции рабепразолом доказано как in vitro, так и in vivo [25]. Рабепразол в дозе 20 мг снижает интрагастральную кислотность на 85% в течение 7—14 дней [24].

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства рабепразола делают его препаратом выбора при проведении эмпирической терапии (ЭТ) ГЭРБ, а также терапии «on demand» (по необходимости), так как параметры кислотопродукции коррелируют с затуханием симптомов ГЭРБ и заживлением эрозий при ГЭРБ.

Впервые термин «ночной кислотный прорыв» (НКП) ввели P.L. Peghini и соавт. [37, 38]. Он означает снижение рН пищевода ниже 4 в течение более 60 мин у пациентов, принимавших ИПП. Поскольку «кислотные прорывы» наблюдаются не только ночью, но и днем, правильнее говорить об «эпизодических кислотных прорывах» (ЭКП), которые встречаются у 87,5% больных при приеме 20 мг омепразола 1 раз в день, то есть у 9 из 10 пациентов во время поддерживающей терапии. НКП определяется у 70% пациентов, принимающих ИПП 2 раза в день.

Еще более актуальна эта проблема при пищеводе Барретта (ПБ): 50% пациентов с ПБ, принимающие омепразол по 40 мг 2 раза в день, имеют НКП.

НКП наблюдаются при приеме любого ИПП, так как ни один из них не контролирует рН пищевода выше 4 в течение 24 ч. Наименьшая частота НКП отмечена при использовании рабепразола [25, 35].

Для пациентов, принимающих лекарства, чрезвычайно важна скорость купирования симптомов. Клинические исследования, приведенные выше, подтверждают позиционирование «Париета», как самого «быстрого ИПП». Существует достаточно много публикаций, в том числе и сотрудников нашей кафедры, в которых сравнивается антисекреторная эффективность разных пар ИПП с помощью рН-мониторинга.

Наиболее основополагающим двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием скорости действия ИПП явилось швейцарское исследование, сравнивающее скорость достижения эффекта и его продолжительность для первой дозы омепразола 20 мг (капсул), MUPS-таблетки омепразола 20 мг, ланзопразола 30 мг, рабепразола 20 мг, пантопразола 40 мг и плацебо с помощью 24-часового интрагастрального рН-мониторинга. Результаты показали, что скорость достижения рН > 3 и pH > 4, а также время удержания pH > 3 и рН > 4 были наибольшими для рабепразола по сравнению с остальными ИПП (Р < 0,04), в то время как средние уровни рН в дневное и ночное время были выше для рабепразола и ланзопразола по сравнению с пантопразолом и разными формами выпуска омепразола (Р < 0,04) [28].

Исследования в этом направлении продолжаются.

На наш взгляд, особого внимания заслуживают два исследования, проведенные в 2007 г. В одном из них (Warrington и соавт.) сравнивалась эффективность однократного применения рабепразола 20 мг и пантопразола 40 мг у пациентов с ГЭРБ и ночной изжогой. Площадь под кривой (AUC) внутригастрального рН, а также среднее время удержания рН > 3 и pH > 4 после применения рабепразола были достоверно выше, чем у пантопразола (Р < 0,004) [36].

Это исследование подтверждает вывод президента Всемирной гастроэнтерологической ассоциации G. Tytgat о том, что рабепразол предпочтительнее для терапии ГЭРБ «по требованию» [34]. Во втором исследовании (Armstrong и соавт.) двойным слепым перекрестным методом с двойным плацебо-контролем сравнивалось воздействие на интрагастральный показатель рН перорального приема 20 мг рабепразола и внутривенного введения 40 мг пантопразола.

Измеряли рН на первые и третьи сутки лечения. Средний процент достижения рН > 4 в течение 24 ч был выше для рабепразола, чем для пантопразола в первый день: 37,7% (30,6—44,8%) против 23,9% (20,0—27,8%). Среднее время удержания рН > 3 и рН > 4, а также медианное значение внутригастрального рН также были выше для рабепразола, как в первый, так и на третий день [6]. Отсюда следует важный практический вывод: как только пациент может глотать, эффективной альтернативой внутривенному введению ИПП может служить пероральный прием «Париета».

Что касается безопасности ИПП, то рабепразол, как эффективно работающий ИПП в наиболее широком диапазоне рН, мог бы рассматриваться как потенциально менее безопасный в сравнении с ИПП, имеющими узкий диапазон (пантопразол). В этом отношении важно отметить, что клинически значимые побочные эффекты являются чрезвычайно редкими для всех ИПП, что показано во всех исследованиях, в том числе и в многолетних наблюдениях за непрерывным приемом ИПП. Если обратиться к биохимическому механизму действия ИПП, то станет понятно, почему рН-селективность не сказывается на безопасности препаратов. Дело в том, что все ИПП ковалентно взаимодействуют с SH-группами β-субъединицы Н+/К+-АТФазы париетальных клеток желудка. Биохимический анализ показал, что именно эта β-субъединица является единственным белком, связывающимся с молекулами ИПП (замещенными бензимидазолами). Действительно, рабепразол с рК — 4,9, может оказаться в лизосомах клеток, однако его мишень в них отсутствует, кроме того, в других органеллах, в частности митохондриях, Н+/К+-АТФаза по структуре не имеет ничего общего с аналогичным ферментом в апикальной мембране париетальных клеток, поэтому рН-селективность здесь никакой роли не играет [1, 27]. С другой стороны, важным показателем селективности, по нашему мнению, является скорость перехода ИПП из крови в париетальную клетку. Быстрее всех в париетальных клетках накапливается именно «Париет» [1].

С омепразолом, как эталонным препаратом, все другие ИПП сравнивались чаще, чем друг с другом.

Достоверно лучшими оказались результаты лечения эзомепразолом в дозе 40 мг по сравнению с омепразолом в дозе 20 мг. Сравнение эффективности 40 мг эзомепразола, 30 мг ланзопразола и 40 мг пантопразола не показало достоверных отличий между ними [26].

В одном сравнительном исследовании рабепразола с омепразолом на 202 пациентах с ГЭРБ, принимавших 20 мг каждого из препаратов 1 раз в день утром, уровень заживления эзофагита через 8 нед составлял 92% для рабепразола и 94% для омепразола [14]. Не было также статистически достоверных отличий в количестве пациентов с полным отсутствием изжоги в конце исследования. Подобные результаты получили J.C. Delchier и соавт. при обследовании 310 пациентов с ГЭРБ, однако они отметили, что при режиме дозирования 10 мг 2 раза в сутки рабепразол более эффективен в купировании дневной изжоги, чем омепразол (p = 0,009) [15]. G. Holtmann и соавт. провели многоцентровое двойное слепое исследование, сравнивающее эффект однократного приема 20 мг рабепразола и 40 мг/сутки омепразола (20 мг 2 раза в день) у 251 пациента с эрозивной ГЭРБ [23].

На 3-й день лечения полное исчезновение изжоги отмечали 83,9 и 82,8% больных в группах рабепразола и омепразола соответственно. Однако через 7 дней лечения количество пациентов с интенсивной и очень интенсивной изжогой в группе, лечившейся рабепразолом, уменьшилось в 2 раза по сравнению с группой, лечившейся омепразолом. Таким образом, рабепразол показал более высокую эффективность относительно скорости купирования рефлюксных симптомов у пациентов с эрозивной ГЭРБ.

Исходы 4-недельного лечения различными ИПП эндоскопически негативной ГЭРБ в разных исследованиях отличались [26]. Так, в исследовании Miner с соавт. (2002) использования 20 мг рабепразола было показано полное исчезновение изжоги у 97,7% пациентов, 95%-доверительный интервал составлял от 91,4 до 99,4%, тогда как для 40 мг эзомепразола эти показатели составляли 56,7% (от 51,8 до 61,5%) (Armstrong, 2004), для 40 мг пантопразола — 57,1% (от 42,0 до 71,1%) (Armstrong, 2001), для 20 мг омепразола — 58,1% (от 53,4 до 62,6%) (Armstrong, 2004).

Кокрановский систематический обзор не содержит информации о сравнении эффективности различных ИПП для поддерживающей терапии и предупреждения рецидивов ГЭРБ. В отношении заживления рефлюкс-эзофагита через 4 нед лечения Кокрановский обзор показал отсутствие достоверных отличий между ИПП [25].

Данные многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований в основном свидетельствуют о том, что все имеющиеся ИПП при кислотозависимых заболеваниях в сопоставимых дозах одинаково эффективно способствуют заживлению дефекта слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки к концу курса лечения.

Достоверных исследований, сравнивающих попарно эзомепразол, рабепразол и пантопразол, нет. Поэтому нам, практикующим врачам, следует помнить, что все имеющиеся ИПП имеют «право на жизнь», но, назначая лекарство тому или иному пациенту, надо учитывать особенности назначаемого препарата.

Так называемые ИПП первого поколения (омепразол, пантопразол и ланзопразол) имеют некоторые недостатки. Наиболее существенным из них на наш взгляд, является значительная вариабельность фармакокинетики и, соответственно, антисекреторного эффекта у различных пациентов в зависимости от генотипа печеночного цитохрома CYP2C19. Кроме того, эти препараты имеют существенный профиль межлекарственных взаимодействий. Омепразол, эзомепразол, пантопразол метаболизируются цитохромами 2С19 и 2D6, ланзопразол — цитохромами 2С19 и 3А4, тогда как рабепразол — в основном неферментными путями [4]. Следует акцентировать на этом внимание, так как кроме рабепразола все ИПП метаболизируются с участием цитохрома Р450. Генетический полиморфизм CYP2C19 обусловлен, как правило, мутациями в одном или обеих аллелях, которые встречаются у 30—60% людей в зависимости от расы. Биодоступность всех ИПП, кроме рабепразола, зависит от генетического полиморфизма, что обуславливает значительные индивидуальные различия в скорости достижения антисекреторного эффекта. Средний 24-часовой интрагастральный рН при использовании рабепразола не зависит от генотипа CYP2C19, следовательно, эффект «Париета» более предсказуем [5]. При повторном приеме рабепразола, в отличие от омепразола, биодоступность препарата не изменяется. В то же время у некоторых людей отмечается дефицит CYP2C19, в связи с чем биодоступность ИПП первого поколения не повышается, и, следовательно, не усиливается его кислотосупрессивное действие. Время приема препарата и зависимость от приема пищи также могут оказывать влияние как на фармакокинетику этих лекарств, так и на их способность блокировать секрецию кислоты.

Препараты первого поколения ИПП характеризуются относительно медленным началом действия и могут требовать нескольких приемов для достижения максимума подавления кислотности и облегчения симптомов, что, возможно, лимитирует их применение для терапии ГЭРБ «по требованию». Препараты первой генерации ИПП могут не обеспечить 24-часовой контроль кислотности, а ночные прорывы кислотопродукции могут наблюдаться даже в случае дозирования 2 раза в день [34].

Еще одним важным (вопреки сложившемуся у многих наших коллег мнению) моментом является соотношение во времени приема ИПП и пищи. Оптимальным является прием ИПП за 0,5—1,0 ч до еды. К тому времени, как прием пищи активирует протонные помпы, лекарство уже будет находиться в плазме крови. Такой режим приема обеспечит максимальный антисекреторный эффект и уменьшит вероятность взаимодействия препарата с пищей [24].

Таким образом, данные исследований, проведенных в мире, позволяют нам в своей практике применять любой оригинальный ИПП с ожидаемым клиническим эффектом — заживлением эрозии или язвенного дефекта. Однако наибольшие скорость купирования симптомов при ГЭРБ и пептических язвах и качество удержания от кислотных прорывов, которые непосредственно влияют на время наступления клинической ремиссии, имеет «Париет». Большой опыт работы с этим препаратом, а также собственные исследования с использованием 24-часового рН-мониторинга подтверждают высокую эффективность и безопасность этого препарата, а также предпочтительность «Париета» по сравнению с другими ИПП во многих клинических ситуациях.

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru