О фактической кислотности рН-граммы (концентрации ионов H⁺) и вычисленном по средней концентрации ионов H⁺ правильном среднем рН

Г.А. Яковлев
Старший научный сотрудник, к.т.н.

Резюме. Применение рН, вычисленного по средней концентрации ионов H⁺, вместо среднего значения рН (среднеарифметического рН) и индекса агрессивности (среднеквадратичного рН) существенно повышает точность и достоверность диагностики кислотозависимых болезней методом рН-метрии и оценки эффективности лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка (ЯБДК, ЯБЖ) и пищевода (ГЭРБ, НЭРБ).

Цель. Довести до практикующих врачей (гастроэнтерологов, хирургов) правильные научные представления о сущности водородного показателя рН, средних значениях рН и фактической кислотности (концентрации ионов H⁺) рН-грамм для диагностики и лечения кислотозависимых болезней.

Основные положения. В прошлом веке многие зарубежные и отечественные гастроэнтерологи утверждали, что среднеарифметическое значение рН не может быть использовано в качестве меры кислотности в верхних отделах пищеварительного тракта и применяли средний рН, вычисленный по средней концентрации ионов H⁺ . Величины среднеарифметического рН и индекса агрессивности (ИА) существенно больше фактического значения среднего рН, вычисленного по средней концентрации ионов H⁺. Использование в настоящее время ИА и среднеарифметического рН кратковременной (до 3 ч) или суточной рН-граммы желудка может приводить к трансформации фактической средней кислотности рН-граммы, например, гиперацидности, в гипоацидность или нормацидность. Поэтому ИА и среднеарифметическое значение рН нельзя применять в качестве критериев для оценки кислотности рН-грамм и эффективности лечения верхних отделов пищеварительного тракта.

Заключение. Применение врачами (гастроэнтерологами, хирургами) вычисленного по средней концентрации ионов H⁺ среднего значения рН кратковременной или суточной рН-граммы отделов пищеварительного тракта (желудка, пищевода и др.) и ее отдельных участков (базального периода и др.) существенно повысит значимость, полезность и эффективность рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта человека.

Ключевые слова: рН-грамма, водородный показатель рН, концентрация ионов H⁺, рН-метрия, рН, вычисленный по средней концентрации ионов H⁺ , индекс агрессивности, среднеарифметическое значение рН.

Главными документами, которыми должны руководствоваться врачи при лечении больных　являются стандарты специализированной медицинской помощи и клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни (ЯБДК, ЯБЖ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (далее-ГЭРБ). Так, например, согласно стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, утвержденного приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г.　№ 722н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» для диагностики заболевания, состояния, лечения заболевания, состояния и контроля за лечением должны оказываться медицинские услуги: внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (pH) в желудочном содержимом (код A09.16.004) и внутрипищеводная рН-метрия суточная (код A09.16.014.001).

В Клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ [1] написано: "ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), т.е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта". В указанных Клинических рекомендациях также написано: «Кроме того, после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (средний рН 1,6), названный «кислотным карманом», который формируется и у здоровых людей, и у больных с ГЭРБ. Это область в полости желудка и/или зоне пищеводно-желудочного перехода, образующаяся после приёма пищи, которая характеризуется относительно высокой кислотностью и является резервуаром кислого содержимого, забрасываемого в пищевод во время ГЭР».

Следовательно, с помощью внутрижелудочной рН-метрии обнаруживается кислотный карман в желудке. Понятно, что необходимо измерять средний рН в желудке, в том числе, и средний рН «кислотного кармана»

Из вышеуказанных документов следует, что врачи обязаны определять у больных ГЭРБ концентрацию водородных ионов (pH) в желудочном содержимом и производить суточную рН-метрию внутри пищевода и желудка.

Согласно стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, утвержденного приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки" для диагностики заболевания, состояния должны оказываться медицинские услуги: код A09.16.002 исследование уровня кислотности желудочного содержимого (свободной и связанной соляной кислоты и общей кислотности) и код A09.16.004 внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (pH) в желудочном содержимом.

В Клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни [2] написано, что «важную роль в диагностике играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка—нормальные или сниженные.».

Из вышеуказанных документов следует, что врачи обязаны определять у больных язвенной болезнью концентрацию водородных ионов (pH) в желудочном содержимом, производить суточную рН-метрию внутри желудка и определять уровень кислотности желудочного содержимого у больных ЯБДК, ЯБЖ.

Некоторые врачи называют рН кислотностью. Но рН это не кислотность. Водородный показатель (рН) это отрицательный десятичный логарифм концентрации свободных водородных ионов, то есть безразмерная величина. Показатель рН отражает только степень кислотности (или щелочности) исследуемой среды. Понятно, что фактической кислотностью в желудке и пищеводе является концентрация свободных положительных ионов водорода, измеряемая в ммоль/л или моль/л. Фактическая кислотность рассчитывается по формуле H⁺ = 10^–pH • 1000 ммоль/л или формуле H⁺ = 10^–pH моль/л.

Для оценки кислотности кратковременных (до 2-3 часов) и длительных (до 24 часов) рН-грамм ЖКТ человека на протяжении ряда лет применялись и применяются до сих пор следующие параметры для определения среднего значения рН всей рН-граммы или отдельных ее участков (базального периода и др.): средняя (среднеарифметическая) величина рН, среднеквадратичная величина рН (индекс агрессивности), медиана рН, разброс рН, индекс кислотности. Врачи-гастроэнтерологи использовали и используют указанные параметры для оценки кислотности пищеварительного тракта и эффективности лечения [3-6 и др.].

Следует также отметить, что показатель DeMeester может определяться только для 24-часового исследования и только в одной точке пищеварительного тракта по показаниям измерительного сурьмяного электрода рН-зонда, расположенного на высоте 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера [7]. Показатель DeMeester нельзя применить для оценки кислотности в полости рта человека, верхней и средней части пищевода, отделах желудка: кардии, теле, антральном отделе и в 12-перстной кишки.

Поэтому врачам необходимо применять правильные средние величины кислотности рН-грамм указанных отделов пищеварительного тракта и отдельных участков указанных рН-грамм. Почему нельзя рассчитывать среднее значение рН непосредственно (без посредника) из измеренных ацидогастрометром значений рН кратковременной или длительной рН-граммы? Дело в том, что значения рН это не простые числа, а логарифмические.

Врачи-гастроэнтерологи Вайнштейн С.Г., 1977, Орликов Г.А., Витань В.Я., 1980, Геллер Т.И., Геллер А.Л., 1987, Златкина А.Р., Беззубик К.В., Гордева Т.К., 1988, Горшков В.А., 2002 сообщали в своих работах [8], что среднеарифметическое значение рН не может быть использовано в качестве меры кислотности в желудочно-кишечном тракте, поскольку при его расчете игнорируется логарифмическая зависимость рН от концентрации ионов водорода. Для учета логарифмической зависимости рН от концентрации ионов водорода при определении средней величины рН гастроэнтерологи (Айнасян А., Бингхем Дж., 1969, Вайнштейн С.Г., 1977, Медведев В.Н. и др., 1990, Горшков В.А., 2002) предлагали сначала величины рН превращать в концентрации ионов водорода, а затем вычислять среднеарифметическое значение этих концентраций, преобразуя его в среднее превращенное значение рН [8].

Поясним это на примерах.

Пример № 1. Расчет среднего значения рН для группы из 7 чисел.:

Например, среднеарифметическая величина суммы простых чисел 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 равна сумме данных чисел, деленной на их число (1+2+3+4+5+6+7) : 7 = 4.

Но если числа 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 это измеренные ацидогастрометром значения рН, то сначала их надо преобразовать по формуле H⁺ = 10^–pH моль/л в фактические кислотности. Значения рН 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 соответствуют следующим значениям кислотности (концентрациям ионов H⁺ ): 0,1; 0,01; 0,001; 0,0001; 0,00001; 0,000001; 0,0000001 моль/л.

Видно, что кислотность 0,1 моль/л, соответствующая значению рН=1, больше кислотностей 0,01; 0,001; 0,0001; 0,00001; 0,000001; 0,0000001 моль/л, соответствующих значениям рН, равным 2, 3, 4, 5, 6, 7, в 10, 100, 1000, 10000, 100000, 1000000 раз соответственно. Фактическая средняя кислотность, а именно: средняя концентрация ионов H⁺ (H⁺ср) указанных значений кислотностей (0,1; 0,01; 0,001; 0,0001; 0,00001; 0,000001; 0,0000001 моль/л) будет равна их сумме 0,1111111 моль/л, деленной на 7, то есть 0,015873 моль/л. рН, вычисленный нами по средней концентрации ионов H⁺ср по формуле рН = - lg H⁺ср = - lg 0,015873, равен 1,8.

А среднеарифметическое значение рН, вычисленное для суммы 7 простых чисел 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 без учета формулы рН = - lg H⁺ равен 4 (28:4). Значению рН 4 соответствует кислотность 0,0001 моль/л.

Таким образом, показано, что применение среднеарифметического рН завышает фактический средний рН 1,8 в 2,2 (4:1,8) раза и занижает фактическую среднюю кислотность H⁺ср в ~159 раз (0,015873:0,0001 = 158,73).

Пример № 2. Расчет средних значений рН для упрощенной суточной рН-граммы тела желудка (Рис.1).

Упрощенная суточная рН-грамма тела желудка состоит из трех участков с рН=5 суммарной продолжительностью 6 часов, имитирующих приемы пищи, и четырех участков с рН=1 суммарной продолжительностью 18 часов (Рис. 1). Если измерения рН проводятся с интервалом 1 с, то общее число значений рН за сутки составляет 86400, включая число значений с рН=1, равное 64800 и число значений с рН=5, равное 21600.

Рис. 1 рН-грамма с четырьмя участками «гиперацидность» (% времени с рН=1 равен 75%) и тремя участками «гипоацидность» (% времени с рН=5 равен 25%)

Рассчитаем для рН-граммы (Рис.1) индекс агрессивности, то есть среднее квадратическое (квадратичное)　значение рН, которое s {displaystyle s}равно квадратному корню из среднего арифметического квадратов данных чисел. Для этого сначала определяем сумму квадратов 64800 значений рН=1 и квадратов 21600 значений рН=5: 64800х1 + 21600х25= 604800, а затем среднеарифметическое суммы квадратов данных чисел путем деления числа 604800 на число 86400, равное 7. Затем извлекаем квадратный корень из числа 7 и получаем индекс «агрессивности», равный ~ 2,6 ед. рН. Индексу агрессивности 2,6 ед. рН соответствует кислотность 0,0025 моль/л.

Среднее (среднее арифметическое) значение рН для данной рН-граммы равно: (64800х1 + 21600х5)/86400 = 2 ед. рН. Значению рН=2 соответствует кислотность 0,01 моль/л.

Фактическая средняя кислотность, а именно: средняя концентрация ионов H⁺ (H⁺ср) рН-граммы (Рис.1) будет равна 64800х0,1 моль/л + 21600х0,00001 моль/л = (6480 моль/л + 0,216 моль/л) : 86400 = 6480,216 моль/л : 86400 = 0,075 моль/л. Средней кислотности данной рН-граммы соответствует рН, равный 1,1 ед. рН, то есть определяется гиперацидность.a 1 , a 2 , . . . , a n {displaystyle a_{1},a_{2},...,a_{n}}

Применение индекса агрессивности завышает фактическое значение среднего рН, равного 1,1 ед. рН, в 2,4 раза (2,6:1,1) и занижает фактическую среднюю кислотность рН-граммы в 30 раз (0,075:0,0025). Так называемый индекс «агрессивности» приводит к превращению фактической кислотности рН-граммы (Рис.1), соответствующей гиперацидности, в гипоацидность.

Использование среднеарифметического рН=2 данной рН-граммы указывает на нормацидность. Применение среднеарифметического рН завышает фактическое значение среднего рН, равного 1,1 ед. рН, в 1,8 раза (2,0:1,1) и занижает фактическую среднюю кислотность рН-граммы в 7,5 раза (0,075:0,01).

Мы также установили зависимости кислотности H⁺ср упрощенной суточной рН-граммы с участками гиперацидности рН=1 и с участками гипоацидности рН=5 (Рис.1) от процента времени с рН=1 в случае применения рН, вычисленного по концентрации H⁺, среднеарифметического рН и индекса агрессивности (таблица 1).

Таблица 1

Из табл. 1 видно, что в случае применения рН, вычисленного по концентрации H⁺, при

продолжительности участков гиперацидности (рН=1) суточной рН-граммы от 30 до 90% определяется среднесуточная гиперацидность (от 1,5 до 1,05 ед.рН). В тоже время при применении среднеарифметического рН и индекса агрессивности при продолжительности участков гиперацидности (рН=1) суточной рН-граммы от 10 до 90% определяется в основном среднесуточная гипоацидность.

Понятно, что индексы агрессивности и среднеарифметические значения рН нельзя применять в качестве критериев для оценки кислотности кратковременных и суточных рН-грамм и эффективности лечения кислотозависимых болезней потому, что указанные показатели значительно занижают среднесуточную кислотность H⁺ср.

В работах [9-18] было неоднократно подтверждено, что применение вычисленных по средней концентрации ионов Н⁺ рН базального периода (натощак) тела желудка и среднесуточных рН желудка и пищевода обеспечивает повышение точности диагностики кислотозависимых болезней (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.), а следовательно, и значимости интрагастральной и внутрипищеводной рН-метрии.

В работах [4, 5] были обследованы 113 больных ЯБДК (мужчин – 104, женщин – 9; от 18 до 45 лет; средний возраст 36,5 года). Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошел 61 пациент с неосложненным течением ЯБДК (мужчин – 56, женщин – 5; средний возраст 34 года). Во 2-ю группу вошли 52 больных с перфорацией язвы в анамнезе (мужчин – 48, женщин – 4; средний возраст 37 лет).

Средний рН в теле желудка больных ЯБДК 1-й группы за сутки составил 2,0 ед. при средней длительности гиперацидности в теле желудка больных ЯБДК 1-й группы, равной 64,0±2,8%. Средний рН в теле желудка больных ЯБДК 2-й группы был равен 1,6 ед. при средней длительности гиперацидности в теле желудка больных ЯБДК 2-й группы, равной 77,0±2,3)% [4, 5]. Из этих данных видно, что при таких высоких длительностях гиперацидности в теле желудка у больных ЯБДК среднее значение рН находится в интервале нормацидности (1,6≤pH≤2,0).

Обращаем внимание врачей, что в работе [18] установлено, что при использовании среднего рН, вычисленного по средней концентрации ионов Н⁺, можно оценивать среднесуточные показатели в теле желудка взрослых пациентов на основании критериев, использующихся при кратковременной рН-метрии, а именно: рН менее 1,5 – гиперацидность; рН от 1,6 до 2,0 – нормацидность; рН от 2,1 до 6,0 – гипоацидность; свыше 6,0 – анацидность.

При анализе суточных рН-грамм пациентов с показателем DeMeester <14,72 было также установлено, что средний процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 зависит от величины базального рН [18]. Так, средний процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 для суточных рН-грамм пациентов с базальной гиперацидностью тела желудка был равен 51,8%; для суточных рН-грамм пациентов с базальной нормацидностью (1.6-2,0 ед.рН) тела желудка - 26,8% и для суточных рН-грамм пациентов с базальной гипоацидностью - 9,7% [18].

Следовательно, с ростом базального рН тела желудка средний процент (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 уменьшается. Например, при среднем проценте (%) времени с рН в диапазоне 0,8-1,5 (рН<1,6) для суточных рН-грамм тела желудка, равном 51,8%, вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ рН составлял 1,4 (1,0-1,5).

Понятно, что значения рН за сутки в теле желудка больных ЯБДК [13, 14], равные 2,0 и 1,6 при % времени с рН<1,6, соответственно 64% и 77%, завышены. То есть в желудке больных ЯБДК определялись нормальные значения рН (1,6; 2,0 ед. рН), характерные для здоровых людей.

Рассчитанные нами по средней концентрации ионов Н⁺ средние значения рН рН-грамм тела желудка (Рис.1, Рис.2, Рис.3, Рис.4) при среднем проценте (%) времени с рН<1,6, равном соответственно 62%; 63,9%; 77%; 73,% равны: 1,3; 1,3; 1.2; 1,1 ед. рН. А рассчитанные неверные средние рН, а именно: среднеарифметические значения рН и индексы агрессивности рН-грамм (рис.1, рис.2, рис.3, рис.4) равны соответственно 2,0; 2,1; 1,6, 1,6 и 2,4; 2,8; 2,0; 2,1 ед. рН.

Фактическая кислотность, соответствующая правильно рассчитанным значениям рН 1,3; 1,3;1,2; 1,1 равна соответственно 0,0501 моль/л; 0,0501 моль/л; 0,0631 моль/л; 0,0794 моль/л.

Кислотность, соответствующая неправильно рассчитанным средним (среднеарифметическим) значениям рН 2,0; 2,1; 1,6; 1,6 равна соответственно 0,01 моль/л; 0,0079 моль/л; 0,0251 моль/л, 0,0251 моль/л. Фактическая кислотность, соответствующая неправильно рассчитанным индексам агрессивности (среднеквадратичным рН) рН 2,4; 2,8; 2,0; 2,1 равна соответственно 0,004 моль/л; 0,0016 моль/л; 0,01 моль/л; 0,0079 моль/л.

Из приведенных выше данных следует, что применение средних (среднеарифметических) значений рН и индексов агрессивности (среднеквадратичных) рН значительно завышает средний рН и занижает фактическую кислотность в теле желудка. Это подтверждается анализом рН-грамм тела желудка 4-х пациентов на Рис.2, Рис.3, Рис.4, Рис.5.

Рис.2 рН-грамма тела желудка пациента К., 38 лет

вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ рН=1,3; среднеарифметический рН = 2,0; индекс агрессивности рН = 2,4 при проценте времени с рН<1,6 , равном 62%

Фактическая среднесуточная кислотность рН-граммы тела желудка пациента К. (Рис.2) составляет 0,0501 моль/л (рН=1,3) превышает среднесуточную кислотность 0,01 моль/л, соответствующую среднеарифметическому рН = 2,0, в 5 раз и среднесуточную кислотность 0,004 моль/л, соответствующую индексу агрессивности рН = 2,4, в 12,5 раза.

Рис.3 рН-грамма тела желудка пациентки Б., 55 лет

вычисленный по средней концентрации ионов Н+ рН=1,3; среднеарифметический рН = 2,1; индекс агрессивности, рН = 2,8 при проценте времени с рН<1,6 , равном 63,9%

Фактическая среднесуточная кислотность рН-граммы тела желудка пациента Б. (Рис.3) составляет 0,0501 моль/л (рН=1,3) превышает среднесуточную кислотность 0,0079 моль/л, соответствующую среднеарифметическому рН = 2,1, в 6,3 раза и среднесуточную кислотность 0,0016 моль/л, соответствующую индексу агрессивности рН = 2,8, в 31,3 раза.

Рис. 4 рН-грамма тела желудка пациентки К., 69 лет

вычисленный по средней концентрации ионов Н+ рН=1,2; среднеарифметический рН = 1,6; индекс агрессивности, рН = 2,0 при проценте времени с рН<1,6 , равном 77%

Фактическая среднесуточная кислотность рН-граммы тела желудка пациента К. (Рис. 4) составляет 0,0631 моль/л (рН=1,2) превышает среднесуточную кислотность 0,0251 моль/л, соответствующую среднеарифметическому рН = 1,6, в 2,5 раза и среднесуточную кислотность 0,01 моль/л, соответствующую индексу агрессивности рН = 2,0, в 6,3 раза.

Рис. 5 рН-грамма тела желудка пациента К., 35 лет

вычисленный по средней концентрации ионов Н+ рН=1,1; среднеарифметический рН = 1,6; индекс агрессивности, рН = 2,1 при проценте времени с рН<1,6 , равном 73,9%

Фактическая среднесуточная кислотность рН-граммы тела желудка пациента К. (Рис.5) составляет 0,0794 моль/л (рН=1,1) превышает среднесуточную кислотность 0,0251 моль/л, соответствующую среднеарифметическому рН = 1,6, в 3,2 раза и среднесуточную кислотность 0,0079 моль/л, соответствующую индексу агрессивности рН = 2,1, в 10 раз.

Таким образом, показано, что практическим врачам при анализе суточных, кратковременных рН-грамм (и их отдельных участков) пищевода, желудка и 12-перстной кишки и оценке эффективности лечения кислотозависимых болезней желудка и пищевода в качестве среднего значения рН следует применять только рН, вычисленный по средней концентрации ионов Н⁺ .

Список литературы:

1. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// РЖГГК, 2017; 27(44), с. 75-95.

2. В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, И.В. Маев и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни// РЖГГК, 2016; 26(6), с. 40-54.

3. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). - М:. 2003. - 50 с.

4. Любская Л.А., Колесникова И.Ю. Функциональные особенности и эффективность кислотосупрессии у больных ЯБДК, перенесших перфорацию язвы // Тверской медицинский журнал. 2013. №1. С. 47-55

5. Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Масюков С.А. Особенности клинических проявлений и течения заболевания у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы//Клиницист. 2014. № 1. С. 42–46.

6. Косенко П.М., Вавринчук С.А., Сунозова Г.Д. Показатели интагастрального суточного рН-мониторинга у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом // Дальневосточный медицинский журнал хирургия. 2017. № 1. С. 27–30.

7. Титов А.Н., Шуленин С.Н., Коханский М.Е., Гайкович А.И. Показатель De Meester у больных ГЭРБ. Диагностические преимущества и недостатки // Вестник российской военно-медицинской академии. 2009. № 2(26). С. 208–211

8. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии в гастроэнтерологии. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2009. - 176 с.

9. Яковлев Г.А. Модернизация метода определения средней величины рН в медицине // опубл. 21.07.2010 г.,　www.medlinks.ru

10. Яковлев Г.А. Некоторые рекомендации о проведении измерений, анализа и оценки кислотности в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) по величинам рН, измеренным рН-зондом (или ZрН-зондом) с сурьмяными электродами // 2015, www.gastroscan.ru.

11. Яковлев Г.А. О выборе метода расчета средней величины кислотности при 24-часовой рН-метрии // 2016, www.gastroscan.ru.

12. Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А. Новые диагностические критерии кислотности суточной рН-метрии пищевода. // Опубликовано 26-12-2016, www.medlinks.ru.

13. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, с.144.

14. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе // РГГК. Материалы XXII Рос. Гастронедели. 2016. № 5. Т. 26. прил. 48. C. 109.

15. Яковлев Г.А О показателях кислотности для оценки результатов суточной рН-метрии и рН-импедансометрии пищевода, Опубликовано 26-05-2017, www.medlinks.ru.

16. Яковлев Г.А. Показатели кислотности (рН) кратковременных (до 2-3 ч) и продолжительных (до 24 ч) рН-грамм желудка и пищевода, повышающие точность диагностики кислотозависимых болезней (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.) / www.gastroscan.ru. 2017.

17. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии желудка и пищевода, Москва,//09.01.2017. Москва,//09.01.2017.

18. Яковлев Г.А. О значимости правильного определения средних рН суточной рН-граммы и ее базального периода для тела желудка при применении общепринятых критериев базальной кислотообразующей функции желудка / www.gastroscan.ru. 2017.