Санаторно-курортная реабилитация пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. по Савари-Миллеру

Кайсинова А.С., Ефименко Н.В.
ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск

Резюме. Сочетание противоязвенной медикаментозной терапии с использованием питьевой минеральной воды «Ессентуки-Новая», углекисло-минеральными ваннами и синусоидальными модулированными токами существенно повышает эффективность санаторно-курортной реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Комплексная реабилитация приводила к улучшению состояния нижнего пищеводного сфинктера в 97,7% против 80,9%, двигательной функции желудка – в 87,2% против 65,8%, снижению числа и продолжительности кислых рефлюксов в 7 раз против 3,25 в основной и контрольной группах соответственно. Указанные различия прямо коррелируют с положительной динамикой эндоскопических показателей и качеством жизни пациентов. Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что в основой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в контрольной группе больных – лишь в 1,3 раза (р_1-2<0,05).

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, курортная реабилитация, минеральные воды углекислые ванны, синусоидальные модулированные токи.

Введение. В настоящее время особую настороженность вызывает стойкая тенденция к увеличению частоты болезней желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1-3]. Многогранность патогенетических механизмов повреждения пищеварительной системы, недостаточная эффективность стандартных методов лечения, растущая аллергизация населения и неблагоприятное влияние длительной лекарственной нагрузки на организм придают особую актуальность разработке и дальнейшему совершенствованию способов терапевтической коррекции [4-7].

Многолетними исследованиями российских курортологов доказано саногенетическое, нейро-гормоно-иммуномодулирующее действие питьевых минеральных вод, их активирующий эффект в отношении систем различного уровня биологической интеграции [8-11]. Природные лечебные факторы, не вызывая эффекта привыкания, аллергизации организма, активируют важнейшие эндогенные биорегуляторные системы и позволяют существенно снизить дозы применяемых медикаментов, уменьшить рецидивирование, предупредить осложнения, улучшить качество жизни [12,13]. Развитие науки дает курортной медицине возможность сочетанного применения природных лечебных факторов и рациональной фармакотерапии [14].

Цель исследования. Разработка методов санаторно-курортного лечения больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру с эрозивно-язвенными поражениями слизистой пищевода с целью улучшения качества их жизни.

Материал и методы исследования. В период 2000-2012 гг. в условиях гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России было обследовано и пролечено 100 пациентов с ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру, из них 46 женщин и 54 мужчины. Отдаленные результаты после лечения изучены у 40 пациентов. Все пациенты были трудоспособного возраста - от 18 до 65 лет. При этом у 62 (62%) больных длительность заболевания составила от 4 до 10 лет, у26 (26%) - от 1 года до 3-х лет и у 12 (12%) - более 10-12 лет. Больные поступили на лечение в клинику с верифицированным диагнозом из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии, согласно научным договорам.

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования до и после курса санаторно-курортного лечения. Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации («Исток-Система» г. Фрязино Московской области). Датчики устанавливались в области тела, кардии и антрального отдела желудка под рентгенологическим контролем. За нормальные величины рН принимали в базальную фазу – в теле желудка 1,97±0,30; в антральном отделе – 6,60±0,22).Через 30 минут после регистрации базальной секреции желудка в качестве стимулятора вводилось 200,0 мл минеральной воды «Ессентуки-Новая» и в течение 1 часа продолжалось исследование стимулированной фазы желудочной секреции (за нормальные величины рН принимали в теле желудка 1,77±0,21; в антральном отделе – 5,35±0,20).

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась при помощи фиброскопа «Olimpus». Во время исследования обращалось внимание на наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры и характер краёв, характер изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела пищевода.

Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка применяли периферическую электрогастрографию (ЭГГ), которая регистрирует сокращение гладкомышечных образований в стенке желудка с помощью накожных электродов на электрогастрографе ЭГС-4М с двумя электродами. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15 минут. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла в минуту), тахигастрия (более 4 циклов в минуту), брадигастрия (менее 2 циклов в минуту).

Оценка качества жизни (КЖ) больных проводилась посредством использования опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), который состоит из 5 шкал - абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный, диспепсический, обстипационный синдромы и шкала суммарного измерения (нормативные значения составили 1,4±0,4 балла).

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Проведены исследования в 2 репрезентативных группах больных.

• 1 группа (50 человек, контроль) получала лечебный комплекс (ЛК) противоязвенной медикаментозной терапии в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (ультоп по 20 мг 2 раза в день за 30-40 минут до еды; при хеликобактерной контаминации – кларитромицин 500 мг 2 раза в день 10 дней и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 10 дней после еды), внутренний прием минеральной воды «Ессентуки-Новая» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде и углекислые минеральные ванны (УМВ) с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием СО₂ – 615 мг/л, температурой 36°С, продолжительностью 12-15 минут, на курс 8-10 процедур через день;

• 2 группа (50 человек, основная) – дополнительно к лечению по 1 ЛК получали синусоидальные модулированные токи (СМТ). Положительный электрод аппарата «Амплипульс-4» накладывался на эпигастральную область, отрицательный - на область грудного отдела позвоночника Th7 – Th10. Использовались I и IV роды работ (по 5 мин. на каждый род работы) в выпрямленном режиме с продолжительностью посылок тока 2-3 секунды, с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25 – 50%. Курс лечения составлял 10 процедур.

Выбор СМТ был обусловлен их благоприятным действием на микроциркуляцию и гемодинамику органов гастродуоденальной зоны, трофику тканей, обменные процессы и, особенно, на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, деятельность эндокринной, гормональной и медиаторной систем [10, 13]. При воздействии СМТ отчетливо проявляется их тормозное влияние на симпатическую нервную систему, что обеспечивает ликвидацию спазма артериол, ускорение капиллярного кровотока, улучшение репаративных процессов в тканях и обезболивающее действие за счет ритмического воздействия на нервно-мышечный аппарат через спинальные механизмы.

Полученные в результате исследований данные обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением пакета статистических программ. Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Стьюдента, Бонферони, Пирсона, Вилкоксона, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

Результаты исследования. Как известно, симптом изжоги, доминируя в общей структуре гастроэнтерологической симптоматики больных ГЭРБ, оказывает негативное влияние на уровень КЖ этих больных. Первичное тестирование пациентов обеих групп до начала лечения по GSRS–опроснику показало, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении КЖ этих больных, регистрировались по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома: средний балл был сопоставим (р>0,05) в обеих группах и составлял 9,8±0,6 для пациентов 1–й группы и 9,4±0,4 для пациентов 2–й группы при норме 1,4±0,4 балла. Анализ динамики купирования симптома изжоги к концу курортного лечения показал существенную положительную динамику как в 1–й, так и во 2–й группах пациентов с ГЭРБ. Так, частота возникновения изжоги во 2-ой группе на фоне лечения составляла в среднем 1-2 дня в неделю, что было достоверно ниже исходных данных (р<0,001). При этом полное купирование изжоги отмечалось у 98% пациентов, получавших комплексную бальнео-, физио- и медикаментозную терапию. На этом фоне у больных контрольной группы (1 ЛК), несмотря на уверенный регресс клинических проявлений заболевания и достоверное, по сравнению с первоначальными данными (р<0,001), снижение частоты изжоги до 0,92±0,1 дня в неделю, стойкая клиническая ремиссия наблюдалась лишь в 80% случаев (р1-2<0,01). По шкале абдоминальной боли у пациентов 2-ой лечебной группы была выявлена существенная положительная динамика в 95,6% случаев против 80,4% в 1-ой (р1-2<0,05), диспепсического синдрома – в 95,7% и 82,9%, диарейного – в 84,6% и 66,7%, обстипационного – в 92,9% и 76,9%, соответственно (р1-2<0,05), что свидетельствует об улучшении КЖ этих больных. При этом лучшие результаты были достигнуты у пациентов 2–й группы на фоне комплексной бальнео-, физио- и медикаментозной терапии, что обусловлено дополнительным назначением СМТ-терапии. При проведении корреляционного анализа между показателями шкалы GSRS (уровнем качества жизни и частотой возникновения симптома изжоги) была установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь r=0,76 (р<0,001) у больных 1-й группы и r=0,80 (р<0,001) 2–й группы.

Таблица 1. Динамика показателей интрагастральной рН-метрии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (n=80)

Примечание: числитель – показатели до курортного лечения; знаменатель – показатели после курортного лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01.

Изучение динамики показателей, характеризующих частоту эпизодов рефлюкса рН<4, процент времени сохранения этого рефлюкса и продолжительность кислого рефлюкса более 5 минут, показало преимущество 2 ЛК с дополнительным использованием СМТ (р_1-2<0,05), что объясняется их благоприятным влиянием на нижний пищеводный сфинктер (табл. 1). Следует отметить, что уровень закисления после лечения заметно снизился в обеих группах больных, что обусловлено использованием антисекреторной терапии. Однако при применении контрольного ЛК уровень рН достоверно снизился с 3,58±0,16 до 6,12±0,11 (р<0,01) у 27 из 34 больных (улучшение составило 79,4%) не достигнув нормальных величин, тогда как при дополнительном использовании СМТ рН пищевода нормализовался - с 3,46±0,12 до 6,92±0,14 (р<0,01) у 33 из 35 пациентов (улучшение составило 94,3%).

После завершения 3-недельного курса курортного лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных параметров ЭГГ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей электрогастрографии у больных ГЭРБ

У 34 из 39 пациентов (улучшение – 87,2%), получавших комплексную бальнео-, физио- и медикаментозную терапию, наблюдались нормальные медленные волны по сравнению с показателями до лечения (р<0,01). В контрольной группе улучшение данного показателя наблюдалось в 65,8% случаев (р1-2<0,05). Выявленные изменения были достоверными как по отношению к исходному уровню, так и по отношению к группе сравнения, что свидетельствовало о нормализующем влиянии СМТ на двигательную функцию желудка при ГЭРБ. Исследование парной корреляции изученных показателей показало, что с нормализацией двигательной функции желудка повысилась способность пищевода к нейтрализации заброса кислого желудочного содержимого (r=0,61; р<0,001), значительно снизилось число эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут (r=0,69; р<0,001) и улучшилось качество жизни по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома (r=0,74; р<0,001).

Подтверждением правильности выбранной терапевтической тактики при санаторно-курортном лечении больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру служили данные динамики эндоскопической картины. Выявлена отчетливая положительная динамика при назначении 2 ЛК с комплексным использованием питьевых минеральных вод, УМВ, синусоидальных модулированных токов и медикаментов. Так, эпителизация эрозий пищевода у больных 2-ой лечебной группы произошла в 88,9% случаев, а у пациентов контрольной – в 68,6% (р_1-2<0,05). Состояние нижнего пищеводного сфинктера улучшилось у 97,7% больных основной группы (2 ЛК), против 80,9% - в контроле (р_1-2<0,05). Благоприятное влияние на дуоденогастральный рефлюкс наблюдалось в обеих сравниваемых группах (р_1-2>0,05). У всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы наблюдалось уменьшение ее размеров, но при повторном эндоскопическом исследовании признаки грыжи, менее выраженные, сохранялись (р_1-2>0,05).

У большего числа пациентов (60%), получавших лечение с применением бальнео- и медикаментозной терапии, достигнутый на курорте терапевтический эффект сохранялся в течение 6-9 месяцев, а у 65% больных, которым назначалась СМТ-терапия, достигнутые результаты сохранялись 9-12 мес., что свидетельствует о более высокой эффективности бальнео-физио-медикаментозной терапии. При анализе трудоспособности установлено, что у больных обеих групп в 1,8-3,3 раза уменьшилось число случаев пользования больничным листом. Повышение трудоспособности более заметно во 2-ой группе, где число дней нетрудоспособности снизилось в 5,9 раза, а в 1-ой группе - в 2,6 (р_1-2<0,05). Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что во 2-ой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в 1-ой группе больных - лишь в 1,3 раза (р_1-2<0,05), что подтверждает более высокую эффективность 2 ЛК при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В целом, суммация позитивных лечебных эффектов используемых природных и преформированных лечебных факторов с рациональной фармакотерапией способствует активации саногенетических и адаптационных процессов, приводит к достоверному повышению общей эффективности курортного лечения больных ГЭРБ. При назначении только бальнео- и медикаментозной терапии эффективность снижается почти в 1,5 раза.

Заключение. При реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. наиболее эффективным является комплексное назначение питьевой минеральной воды малой минерализации «Ессентуки-Новая», углекисло-минеральных ванн и синусоидальных модулированных токов на фоне противоязвенной медикаментозной терапии. Комплексное применение данных лечебных факторов патогенетически обосновано и позволяет значительно улучшить состояние нижнего пищеводного сфинктера в 97,7% против 80,9% в контрольной группе, двигательную функцию желудка – в 87,2% против 65,8% в контроле, снизить число и продолжительность кислых рефлюксов в 7 раз, тогда как в контрольной группе – всего в 3,25 раза, что прямо коррелирует с положительной динамикой эндоскопических показателей и качеством жизни данной категории пациентов. Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что во 2-ой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в контрольной группе больных - лишь в 1,3 раза (р_1-2<0,05), что ещё раз подтверждает более высокую эффективность 2 ЛК при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Литература

1. Birbara C., Breiter J., Perdomo C., Hahne W. Rabeprazole for the prevention of recurrent erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000; 12(8): 889-897.

2. Klinkenberg-Knol E., Nelis F., Dent J. Snel P., Mitchell B. , Prichard P., Lloyd D., Havu N., Frame M.H., Romаn J., Walan A. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease E. Klinkenberg-Knol, et al. Drugs. 2000; 118(6): 661-669.

3. Wolfe M.M., Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroent. 2000; 118: 9-31.

4. Лапина, Т.Л. Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Фарматека. 2010; 11(205): 245-249.

5. Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение. Клиническая медицина. 2005; 9: 16-24.

6. Stanghellini V., Armstrong D., Monnikes H., Bardhan K. Systematic review: do we need a new gastro-oesophageal reflux disease questionnaire? Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 19: 463–479.

7. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98(3): 24-30.

8. Вологжанина Л.Г., Владимирский Е.В. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вопр. курортол., физиотер. и леч. физкультуры. 2005; 6: 17-19.

9. Ефименко Н.В., Кайсинова А.С.. Система медицинских технологий на этапе санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта. Курортная медицина. 2013; 4: 3-6.

10. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. 2004. 287 с.

11. Эфендиева М.Т., Бадтиева В.А., Русенко Н.И. Магнийсодержащие минеральные воды в лечении больных с кардиальными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культуры. 2006; 6: 31-33.

12. Кайсинова А.С. Эффективность применения питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях в активной фазе патологического процесса. Курортная медицина. 2013; 1: 57-60.

13. Куликов А.Г. Роль физических факторов в терапии воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиотерапия, Бальнеология, Реабилитация. 2007; 6: 3-8.

14. Бобровницкий И.П. Методологические подходы к созданию новых технологий восстановительной медицины. Матер. VIII Межд. форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». Тунис-Хаммамет; М.: 2002: 58-62.

---

Сведения об авторах

*Кайсинова Агнесса Сардоевна - доктор медицинских наук, зам. директора ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по лечебной работе. Телефон 8 (879-3) 33-57-66, факс: 8 (879-3) 97-38-57 Е-mail: gniik @ fmbamail.ru, mail @ gniik.ru   (для А.С. Кайсиновой)

Ефименко Наталья Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, и.о. директора ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Телефон: 8 (879-3) 33-57-66, Факс: 8 (879-3) 97-38-57.

*Автор, с которым следует вести переписку

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru