Тактика ведения пациентов с некоронарогенными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В статье представлены данные обследования и лечения пациентов с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Всем больным выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция. В ходе проведенного анализа у данной категории пациентов после хирургического вмешательства было выявлено уменьшение и (или) исчезновение ведущих клинических симптомов рефлюкс-эзофагита.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, формирование арефлюксной кардии, внепищеводные проявления

The treatment tactics for patients with non-coronar symptomes of gastroesophageal reflux disease

The article presents the data of examination and treatment of patients with extra-esophageal symptoms of gastroesophageal reflux disease. All patients underwent anti-reflux laparoscopy. The decreasing and (or) absence of main clinic reflux-esophagitis symptoms were observed in this group of patients during the analysis.

Key words: gastroesophageal reflux disease, areflux cardia formation, extra-esophageal symptomes

Введение

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагита (РЭ) обусловлена высокой степенью их распространенности, наличием как типичных клинических проявлений, так и атипичных симптомов, которые затрудняют диагностику и выбор адекватного лечения данной нозологии [Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., 2005]. В ряде клинических исследований подтверждена взаимосвязь ГЭРБ и патологий других органов и систем [Malagelada J. R., 2004; Fass R. et al., 2004; Маев И. В. и соавт., 2007, Maher M., Darwish A., 2010].

К большой группе так называемых внепищеводных проявлений ГЭРБ относят: бронхопульмональные, оториноларингологические, кардиальные и стоматологические.

Из обширного перечня патологий наиболее вероятными причинами возникновения и проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) являются: бронхиальная астма (БА), хронический кашель (ХК), некоронарогенные боли в грудной клетке (НКБГ), хронический фарингит (ХФ) и хронический ларингит (ХЛ) [Vakil N. et al., 2006; Katz P. O. et al., 2013].

В ряде работ анализируется взаимосвязь патогенеза ГЭРБ и указанных заболеваний и оценивается влияние кислотоснижающей терапии на их течение, однако показания к операции и результаты хирургического антирефлюксного лечения недостаточно изучены [Киприанис В. А. и соавт., 2007; Солдатский Ю. Л.; Parsons J. P., Mastronade J. G., 2010; Vaezi M. F., 2010].

Выделяют большую группу так называемых атипичных или внепищеводных проявлений РЭ: бронхопульмональные, оториноларингологические, кардиальные и стоматологические «маски» заболевания.

Боли, возникающие в левой половине грудной клетки, симулирующие кардиальные (псевдокардиальные или некоронарогенные), являются нередким внепищеводным проявлением РЭ. В отечественной медицинской литературе указанная симптоматика описывается как «коронарная маска» РЭ. Сильные загрудинные боли могут симулировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда [Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г., 2005]. Установлено, более чем у половины больных с НКБГ наблюдаются характерные для РЭ изменения при выполнении эндоскопии и суточной рН-метрии [Иванова О.В., Исаков В.А., 2004]. По разным данным, 22–66 % госпитализированных пациентов с болью в области сердца не имеют признаков поражения коронарных артерий [Dobrzycki S., 2005; Киприанис В.А. и соавт., 2007]. В 50–70 % случаев загрудинная боль, не связанная с ишемической болезнью сердца (ИБС), обусловлена РЭ [Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г., 2005]. Из всесторонне обследованных больных с РЭ атипичная кардиальная симптоматика отмечалась у 29,4 % [Кузьмина А.Ю., 2004].

Таким образом, истинные масштабы распространенности РЭ в популяции установить сложно по причине, во-первых, частой «выборочности» проведения эндоскопии именно у лиц с характерными жалобами, а, во-вторых, недостаточного количества крупных рандомизированных исследований по данной проблеме.

Цель исследования: оптимизировать тактику диагностики и лечения пациентов с некоронарогенными проявлениями РЭ.

Материал и методы

Обследовано 473 больных с РЭ, которым в 2008–2015 гг. проводилось лечение в хирургических и гастроэнтерологическом отделениях ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара. Возраст пациентов колебался от 18 до 79 лет, средний возраст составлял 47,3 ± 7,4 лет. Всем больным был назначен и проведен комплекс обследований: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения «Olimpus» (GIF-160 EVIS EXERA, СV-70); полипозиционная контрастная рентгенография рентген-аппаратом «Baccara» с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Для определения характера, частоты и продолжительности ГЭР проводили суточное рН-мониторирование пищевода с помощью прибора «Гастроскан-24» фирмы «Исток-Система» (г. Фрязино, Россия) с использованием откалиброванного непосредственно перед исследованием трансназального рН-метрического зонда с тремя сурьмяными электродами и накожным хлорсеребряным электродом сравнения, который закрепляли на коже пациента в подключичной области. По полученным данным оценивали: среднее значение рН, общее время с рН < 4, число продолжительных рефлюксов более 5 мин (рефл./сут), наибольшую продолжительность рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester.

Среди больных была выделена группа, состоящая из 77 (16,3 %) человек с предположительными внепищеводными проявлениями РЭ. При выборе пациентов останавливались на тех нозологиях, связь которых с РЭ имеет высокую степень вероятности: бронхиальная астма, хронический кашель, НКБГ, хроническая форма фарингита и ларингита. Распределение больных по установленным внепищеводным проявлениям отражено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по установленным внепищеводным проявлениям рефлюкс-эзофагита

Согласно представленным данным, НКБГ отмечались в группе у 21 (13,1 %) пациента. В данной группе 14 (66,7 %) больных были женщины; меньше было мужчин – 7 (33,3 %), средний возраст составил 45,3 ± 3,3 лет. Длительность НКБГ колебалась от 1 до 21 года, в среднем – 8,9 ± 1,3 лет. Всем пациентам с загрудинными болями для исключения истинных ишемических процессов в миокарде, помимо ЭКГ, по показаниям проводили: ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КС), велоэргометрию, холтеровское мониторирование.
 

Всем больным была назначена консультация кардиолога. Если диагноз ишемической болезни сердца не подтверждался и по данным суточной рН-метрии были установлены патологические ГЭР, то пациенты включались в основную группу. У трех пациентов в связи со сложностью дифференциальной диагностики (до поступления их в клинику на оперативное лечение) проводили коронарографию в условиях специализированного отделения. Ни у одного больного патологии коронарных сосудов выявлено не было.

В динамике у всех обследованных оценивали выраженность и частоту эпизодов загрудинных болей в течение суток с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) симптома. Далее вычисляли показатель интенсивности симптома (ПИНС) в виде произведения выраженности симптома загрудинной боли (в баллах по ВАШ) на частоту повторений данного симптома в течение суток. Заполнение ВАШ и расчет ПИНС проводили перед операцией; в послеоперационном периоде – через 1, 6, 12 месяцев, затем – с интервалом в один год.

Эффективность лечения оценивали, ориентируясь на динамику симптомов по результатам опроса пациентов, заполнения ВАШ и расчета ПИНС при НКБГ. Результаты лечения условно разделили на: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Если после операции удалось добиться полного купирования болевого симптома, характерного для НКБГ, результат считали хорошим; уменьшение количества симптомов и показателя ПИНС не менее чем в 2 раза – удовлетворительным; при сохранении или усилении данной симптоматики после проведенного вмешательства – неудовлетворительным.

Всем больным с некоронарогенными проявлениями РЭ была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по разработанной в клинике оригинальной методике (патент на изобретение RU 2525732).

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика–7.0» для Windows XP (версия 2002).

Результаты и их обсуждение

Жалобы на периодические боли за грудиной или в левой половине грудной клетки продолжительностью не менее года предъявляли все больные с некоронарогенными проявлениями РЭ, из них 17 (81 %) человек отметили клиническую взаимосвязь приступов НКБГ с симптомами ГЭР (изжога, отрыжка, горечь во рту).

По наличию «типичной» симптоматики ГЭР, данным ЭГДС, полипозиционной рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и суточной рН-метрии показатели группы больных не отличались от аналогичных параметров у остальных пациентов с РЭ. У 10 (47 %) пациентов был выявлен эрозивный эзофагит, и выраженность кардиальной внепищеводной симптоматики по ПИНС у них была в среднем выше на 7,7 %, по сравнению с лицами, имеющими катаральную форму эзофагита. Анализ рентгенологической картины свидетельствует о том, что аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) была выявлена у 21 пациента (100 %) с преобладанием ее нефиксированных и кардиальных форм.

Медиана частоты приступов НКБГ до операции составила 7 (6; 7,5) эпизодов в сутки. При оценке результатов предоперационной суточной рН-метрии с одновременной хронологической фиксацией пациентами эпизодов НКБГ подсчитан субъективный симптомный индекс (СИ). СИ НКБГ в среднем составил 85 %, что свидетельствует о его высоковероятной связи с эпизодами ГЭР. Медиана показателя выраженности симптома НКБГ, согласно ВАШ, составила 4 (3,5; 5) балла; интенсивности симптома НКБГ по группе – 28 (22,5; 32,5) баллов. Таким образом, у больных с внепищеводными псевдокардиальными проявлениями РЭ отмечаются клиническая связь (у 81 %) с симптоматикой ГЭР, высокий симптомный индекс (85 %) по данным суточной рН-метрии. Полученные результаты свидетельствуют о высокой вероятности клинической и патогенетической связи между РЭ и НКБГ.

Результаты операции после проведенного хирургического лечения оценивались в течение первого года наблюдения у всех пациентов, через два года – у 20 человек. Через месяц после хирургического вмешательства типичной симптоматики РЭ не наблюдалось ни у одного больного. Результаты контрольных эндоскопического и рентгенологического исследований показали надежную арефлюксную функцию созданной фундопликационной манжеты. Дальнейшее диспансерное наблюдение проводили в сроки 6 месяцев и через год после операции, при этом картина не изменялась. В ходе контрольной суточной рН-метрии через 6 месяцев после операции были подтверждены отсутствие патологических ГЭР и нормализация показателей рН в пищеводе. Через 2 года один (4,7 %) пациент предъявлял жалобы на возобновление изжоги, отрыжки и горечи во рту. У пациента при контрольной эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС) и рентгенологическом исследовании был выявлен рецидив ГПОД и РЭ, произошедший вследствие развертывания и дальнейшей аксиальной проксимальной дислокации фундопликационной манжеты с потерей ее арефлюксных качеств.

Эффективность хирургического антирефлюксного лечения относительно внепищеводного компонента (НКБГ) оценивали по изменению частоты болевых эпизодов, динамике выраженности симптома по ВАШ и ПИНС (таблица 2, рисунок 1).

Таблица 2. Показатели основных клинических индексов у пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения

Примечание: * – р < 0,05 по сравнению с показателями до операции.

Рис. 1. Динамика основных клинических индексов у пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения

Через месяц после операции отмечается статистически достоверное (р < 0,05) снижение всех оцениваемых показателей. Число приступов НКБГ в группе пациентов через месяц снизилось более чем в 3 раза, через 6 месяцев – в 7 раз по сравнению с исходными данными. При дальнейшем наблюдении обнаружено отсутствие клинической симптоматики у 11 и минимальное количество симптомов – у 9 больных. Выявлено снижение выраженности НКБГ по ВАШ – интенсивность болевого симптома снизилась в 2 раза через месяц, с дальнейшим понижением до минимального уровня в сроки наблюдения один год и более после оперативного вмешательства. Отмечено также снижение медианы значения ПИНС НКБГ – с 28 (22,5; 32,5) до 4 (2; 5) баллов через месяц и до минимального уровня через год и более после операции, р < 0,05.

Представляет интерес тот факт, что у больного с выявленным рецидивом ГПОД и РЭ показатели частоты приступов, выраженности НКБГ по ВАШ и ПИНС при контрольном исследовании оказались практически идентичны дооперационным. Этому пациенту дополнительно была проведена контрольная рН-метрия, зафиксированы множественные кислые рефлюксы, клинически связанные с эпизодами НКБГ, индекс симптома составил 91 %.

Таким образом, через два года послеоперационного динамического наблюдения за 20 пациентами положительный результат в виде полного купирования НКБГ зафиксирован у 10 (47 %) обследованных; удовлетворительный результат отмечен у 7 (38 %) человек.

Неудовлетворительными результаты признаны у 3-х (15 %) больных, у них клинические симптомы соответствовали показателям, отмеченным до операции.

Заключение

Согласно проведенным исследованиям, своевременное хирургическое антирефлюксное лечение у пациентов с «псевдокардиальной маской» РЭ – некоронарогенными болями в грудной клетке  оказывает положительное воздействие на клиническую симптоматику, что проявляется в уменьшении количества и интенсивности болевых эпизодов у 85 % исследованных больных.

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru