Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Постинфекционный синдром раздраженного кишечника
А. И. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Ручкина, доктор медицинских наук
Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
В анамнезе многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК)
можно проследить упоминания о перенесенных острых кишечных инфекциях (ОКИ) и их
влиянии на течение СРК [1–3]. На основании многолетних исследований мы
установили у 69,9% больных СРК этиотропную и патогенетическую связь с кишечной
инфекцией и назвали этот вариант заболевания постинфекционным синдромом
раздраженного кишечника (ПСРК) [4].
Этиология и патогенез. В Римских критериях III (2006 г.) впервые
указано, что у 1/3 больных развитие СРК связано с перенесенной кишечной
инфекцией [5]. У этих больных обнаружена воспалительная инфильтрация слизистой
оболочки толстой кишки, повышенный уровень провоспалительных цитокинов, а в
просвете тонкой кишки — избыточный бактериальный рост. Предложено новое
объяснение висцеральной гиперчувствительности, свойственной больным СРК,
согласно которому болевые ощущения могут быть следствием повреждения энтеральной
нервной системы в условиях изменения состава бактериальной микрофлоры кишечника
или в результате перенесенной кишечной инфекции [5]. Признано, что
приблизительно у 50% пациентов с СРК увеличена воспалительная инфильтрация
слизистой оболочки кишечника [6], а у больных с ПСРК повышена экспрессия
провоспалительных цитокинов [7,8].
Стресс и ПСРК. S. P. Dunlop и соавт. (2005) развитие ПСРК и
воспалительную реакцию слизистой оболочки кишечника связали с более высоким, чем
в группе сравнения, уровнем психосоциальных проблем, наблюдавшихся у больных в
период переносимых ими ОКИ [9]. Существенных различий в висцеральной пороговой
чувствительности и моторики у больных с ПСРК не было обнаружено. Развитию ПСРК,
возможно, способствует и ЦНС, которая вносит вклад в увеличение экспрессии
провоспалительных цитокинов через гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось [5].
Иммунная система и ПСРК. В современных условиях многие ОКИ
приобрели ряд клинических особенностей. Н. Д. Ющук объясняет это преобладанием
микст-инфекций, снижением иммунных механизмов защиты и затяжным течением
инфекционного процесса. Ухудшение экологических условий приводит у большинства
населения к снижению напряженности иммунитета, незавершенному фагоцитозу
патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Это способствует длительному
внутриклеточному паразитированию возбудителей кишечных инфекций. При
взаимодействии патогенной микрофлоры с иммунными механизмами защиты организма
снижаются их вирулентные свойства, и возбудитель приобретает способность к
длительной персистенции в организме больных. Выделение маркеров кишечных
инфекций происходит по мере обновления кишечного эпителия, когда антигены
выделяются в просвет кишки в виде остатков микробной клетки — липополисахаридов
в свободном виде либо в соединении с секреторным IgA.
Благодаря современным иммунологическим методам и полимеразной
цепной реакции (ПЦР) обнаружена новая форма взаимодействия организма с
патогенной микрофлорой — длительная циркуляция ее маркеров. Длительная
персистенция маркеров кишечных инфекций — малоизученное явление с неясными
отдаленными последствиями для больного. Можно с уверенностью утверждать, что
маркеры кишечных инфекций являются свидетелями длительно существующего
дисбактериоза кишечника, плохо поддающегося медикаментозной коррекции. При этом
нарушается микробное пищеварение, повышается проницаемость кишечной стенки под
влиянием продуктов метаболизма условно-патогенной микрофлоры. Следовательно,
возрастает атака антигенами на организм больного, которые, в свою очередь,
приводят к еще более выраженному нарушению иммунного ответа и тем самым создают
условия роста условно-патогенной микрофлоры.
По нашим данным, в патогенезе ПСРК большое значение имеют
изменения иммунного статуса организма: снижение фагоцитарной активности,
ослабление клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост
NK-клеток, снижение цитолитической активности комплемента, относительно низкий
уровень IgG, лимфо- и лейкопения. Это создает условия для роста
условно-патогенной микрофлоры [4].
Морфологические изменения слизистой оболочки кишечника у больных
ПСРК. При морфологическом исследовании слизистая оболочка тонкой кишки у больных
ПСРК не изменена, а в толстой кишке у 8,1% наблюдается умеренная инфильтрация
собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками на фоне ее отека,
свидетельствующая о возможности воспалительного процесса [4].
Особенности профиля личности больных ПСРК. У больных ПСРК
частота измененного профиля личности значительно ниже, чем при СРК, и
патологические изменения психоэмоциональной сферы встречаются не чаще, чем в
общей популяции [4].
Клиника. Больные ПСРК, у которых определялись антигены шигелл,
жаловались на боль в животе, преимущественно в левой подвздошной области, т. е.
в проекции сигмовидной кишки, которая усиливалась перед дефекацией. Беспокоили
также запор и ложные позывы к дефекации (тенезмы). При осмотре у них
пальпировалась спастически сокращенная сигмовидная кишка.
Больные, у которых были выявлены антигены иерсиний, чаще
жаловались на жидкий стул, боль преимущественно локализовалась в правом нижнем
квадранте живота, т. е. в илеоцекальной области, уменьшалась после стула.
Некоторых беспокоила субфебрильная лихорадка и боль в суставах. При колоноскопии
у них можно было видеть гиперплазию лимфоидных фолликулов в терминальном отделе
подвздошной кишки.
Больные, у которых были определены антигены сальмонелл, отмечали
разлитую боль в животе, уменьшавшуюся после стула, понос с примесью слизи.
У больных с признаками перенесенной микст-инфекции клиническая
картина отличалась значительным разнообразием. Их беспокоили понос, боль вокруг
пупка или в проекции ободочной кишки ноющего характера, уменьшавшаяся после
дефекации, и снижение массы тела. Большинство жаловались на боль в суставах,
субфебрильную температуру тела, а у 45,6% наблюдались высыпания на коже по типу
угревой сыпи, крапивницы или дерматита.
Если ПСРК предшествовала энтеровирусная инфекция, выявленная с
помощью ПЦР, то клиническая картина болезни характеризовалась частым жидким
необильным стулом с примесью слизи, разлитой болью в животе схваткообразного
характера, преимущественно перед стулом, и некоторым снижением массы тела.
У 1/3 больных ПСРК выявлялся избыточный бактериальный рост в
тонкой кишке, а клиническая картина отличалась рецидивирующей диареей. Нарушения
состава фекальной микрофлоры имелись у большинства больных. Обычно в кале
снижалась численность бифидумбактерий и лактобацилл, а также кишечной палочки с
нормальной ферментативной активностью. Одновременно отмечался рост
условно-патогенной микрофлоры с различными сочетаниями групп микроорганизмов.
Чаще всего нарастало количество дрожжеподобных грибов, кокковой микрофлоры,
клостридий, протея, клебсиелл. Но клиническая картина ПСРК не зависела от
особенностей состава фекальной микрофлоры.
У больных ПСРК не было выраженных отклонений в
психоэмоциональной сфере.
Таким образом, ПСРК характеризуется более или менее выраженной
диареей и болью в проекции ободочной кишки. Психоэмоциональные нарушения и
внекишечная симптоматика у большинства больных отсутствуют.
Диагноз. В результате проведенной работы нами разработаны
следующие диагностические критерии ПСРК.
-
Упоминание в анамнезе о перенесенной ОКИ.
-
Обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного.
-
Наличие в крови антител к ОКИ в низких титрах.
-
Изменения фекальной микрофлоры в бактериологических посевах кала.
-
Высокий бактериальный рост в тонкой кишке.
-
Снижение напряженности иммунитета.
Лечение. Исходя из особенностей патогенеза ПСРК, в лечении
больных следует предусматривать антибактериальные препараты и пробиотики для
устранения дисбиоза, а также иммуномодуляторы.
Коррекция нарушенной микрофлоры кишечника. Показаны кишечные
антисептики и пробиотики. Из антибактериальных препаратов предпочтительнее
производные 8-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин), хинолоны (Невиграмон) и
Интетрикс, производные нитрофурана (Фуразолидон, Фурадонин), Эрсефурил. Из
биологических препаратов хороший эффект дают пребиотики (Хилак форте, Лактулоза)
и пробиотики (Бифиформ, Пробифор и др.).
Иммуномодуляторы. В результате исследований иммунного статуса
больных ПСРК установлено, что рост условно-патогенной микрофлоры или длительная
персистенция маркеров кишечных инфекций развиваются на фоне снижения иммунного
ответа. Поэтому для успешного лечения дисбактериоза кишечника необходимо в
комплексную терапию включать иммуномодуляторы, например, Гепон. Он обладает
противовоспалительными свойствами, противовирусной активностью, способностью к
активации местного иммунитета, повышению устойчивости слизистой оболочки к
инфекциям.
Этиотропное и патогенетическое лечение ПСРК позволяет по нашим
данным добиться стойкой ремиссии на протяжении не менее года у 76,3% больных.
Таким образом, для ПСРК характерен еще один критерий — хороший
терапевтический эффект антибактериальных, биологически активных препаратов (пре-
и пробиотиков) и иммуномодуляторов.
Для закрепления результатов лечения и профилактики рецидивов
больным показаны продукты функционального питания, содержащие пробиотики. Этими
свойствами, как показали наши исследования, обладает Активиа [10].
Активиа содержит бифидобактерии ActiRegularis (штамм DN-173 010)
(рис.).
Эффективность пищевого продукта оценивали по: а) динамике
клинической картины СРК, б) составу фекальной микрофлоры кишечника, в)
изменениям показателей иммунного статуса больных. Результаты сравнивали с
данными группы сравнения, больные которой получали только стандартную терапию,
не содержащую антибактериальных препаратов и пробиотиков.
Активиа способствует уменьшению запора и улучшению состава
кишечной микрофлоры у больных СРК. Механизм его действия связан с улучшением
моторики кишечника, сокращением времени транзита каловых масс, ростом облигатной
микрофлоры толстого кишечника и подавлением условно-патогенной микрофлоры. Он
способствует повышению метаболической активности микрофлоры толстой кишки и
приводит к повышению абсолютного суммарного содержания короткоцепочечных жирных
кислот, в частности абсолютной концентрации пропионовой кислоты, участвующей в
нормализации моторной функции толстой кишки.
Активиа рекомендуется для длительного приема с целью
профилактики и лечения запора.
Заключение
В настоящее время из нозологической формы «синдром раздраженного
кишечника» выделен ПСРК. Клинико-лабораторными критериями ПСРК являются: 1)
упоминание в анамнезе ОКИ, предшествовавшей заболеванию; 2) обнаружение маркеров
ОКИ в биологических средах больного; 3) признаки дисбиоза в бактериологических
посевах кала; 4) избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; 5) cнижение
напряженности иммунитета; 6) положительный эффект терапии кишечными
антисептиками, энтеросорбентами, пробиотиками и иммуномодуляторами.
В патогенезе ПСРК большое значение имеют изменения иммунного
статуса организма: снижение фагоцитарной активности, ослабление клеточного и
гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост натуральных киллеров, снижение
цитолитической активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и
лейкопения, что создает условия для роста условно-патогенной микрофлоры в
кишечнике.
Этиотропное и патогенетическое лечение, направленное на
восстановление нормальной кишечной микрофлоры и иммунного статуса, позволяет
добиться стойкой ремиссии на протяжении года у подавляющего большинства больных
ПСРК.
Литература
-
Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Крумс Л. М. Клиническое значение выявления
антигенов возбудителей острых кишечных инфекций в биологических субстратах
больных хроническими заболеваниями кишечника // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993; 2 (3): 39–42.
-
Парфенов А. И., Екисенина Н. И., Ручкина И. Н. Антибактериальная терапия при
синдроме раздраженного кишечника // Клин. мед. 1996; 5: 41–43.
-
Парфенов А. И., Ручкина И. Н. Синдром раздраженного кишечника // В сб.: Акт.
вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на
поликлиническом этапе. М.: 1996. С. 64–66.
-
Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Атауллаханов Р. И. и др. Постинфекционный
синдром раздраженного кишечника // Тер. арх. 2009; 81 (2): 39–45.
-
Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III
Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377–1390.
-
Chadwick V. S., Chen W., Shu D., Paulus B., Bethwaite P. et al. Activation
of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome // Gastroenterology.
2002; 122: 1778–83.
-
Dunlop S. P., Jenkins D., Neal K. R., Spiller R. C. Relative importance of
enterochromaffin cell hyperplasia, anxiety, and depression in postinfections
IBS // Gastroenterology. 2003; 125: 1651–1659.
-
Gwee K. A., Collins S. M., Read N. W., Rajnakova A., Deng Y. et al.
Increased rectal mucosal expression of interleukin 1 beta in recently
acquired post-infectious irritable bowel syndrome // Gut. 2003; 52: 523–526.
-
Dunlop S. P., Coleman N. S., Blackshaw E., Perkins A. C., Singh G., Marsden
C. A. et al. Abnormalities of 5-hydroxytryptamine metabolism in irritable
bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 349–357.
-
Лазебник Л. Б., Парфенов А. И., Ручкина И. Н. Результаты клинических
исследований по теме «Оценка эффективности кисломолочного продукта питания «Актимель»
в терапии СРК с преобладанием поносов». М., 2005. 20 с.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач