Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Международная статистическая классификация болезней и проблем
со здоровьем 10 пересмотра. Инструкция по кодированию
Врач- кардиолог Раповец В.А.
ГУ «Центральная поликлиника ДФиТ МВД РБ»
МКБ-10 служит для преобразования словесной формулировки в
буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и
анализа медицинской информации. С помощью букв алфавита и трех разрядов цифр
создано 14900 кодов. МКБ-10 позволяет провести статистику смертности,
заболеваемости, травматизма, обращаемости в медучреждения. Однако, МКБ-10 не
дает достаточной детализации по некоторым специальностям или различным признакам
состояния здоровья. Содержит унифицированные классификации болезней, не
запрещает пользоваться национальными рекомендациями. МКБ-10 -инструмент только
статистический, а не клинический. Обновление 2017г.
Пример. Сроки инфаркта миокарда по МКБ-10.
I21. ОИМ -до 28 дней (Лунный месяц ).
I21.3. Острый трансмуральный ИМ неутонченной локализации.
I21.4. Острый субэндокардиальный ИМ.
I22. Повторный, рецидивирующий ИМ- свыше 28 дней ( без учета
локализации) .
I25.2 - старый, перенесенный ИМ ( дата, метод диагностики – ЭКГ,
ЭХОКГ ) - свыше 28 дней.
Пример. Периоды ИМ ( ВКНЦ АМН СССР, 1984).
С 1-10й- острый период ИМ.
С 1-3й- острейший период ИМ.
С 10-30й- подострый период ИМ.
С 30дня- период рубцевания ИМ.
С 4-30й день -рецидивирующий ИМ.
Пример. Ориентировочные сроки ВН по ИМ. РНПЦ МЭР .
ИМ неосложненный, КТ I-II- 60-70 дней.
ИМ КТ III-IV- 70-90 дней, индивидивидуально.
Заболеваемость. Состояние, которое должно использоваться для
анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу
которого проводилось лечение или обследование в течение соответствующего эпизода
обращения за медицинской помощью.
Основное
состояние определяется как диагноз, установленный в конце эпизода оказания
медицинской помощи, преимущественно по поводу которого больному проводилось
лечение или исследование. Если имеется более одного такого состояния, выбирают
то состояние, которое несет ответственность за поглощение наиболее значительной
доли ресурсов.
Если диагноз не установлен, то в
качестве основного состояния следует выбрать основной симптом, отклонение от
нормы или проблему, послужившие поводом для оказания медицинской помощи. В
дополнение к основному состоянию, регистрационная запись, везде, где только это
возможно, должна перечислять раздельно другие состояния или проблемы, которые
имели место в течение соответствующего эпизода медико-санитарной помощи.
Другие состояния определяются как такие
состояния, которые сосуществуют или развиваются в ходе данного эпизода
медицинского обслуживания и оказывают влияние на лечение пациента. Состояния,
которые связанные более ранним эпизодом и которые не оказывают влияние в
настоящее время на медицинское обслуживание, не должны регистрироваться.
Ограничение анализа разработкой по единичной причине каждого эпизода влечет за
собой потерю имеющейся информации. Поэтому рекомендуется осуществлять, когда это
выполнимо, кодирование и анализ заболеваемости по множественным причинам с тем,
чтобы дополнить обычные данные. Это следует проводить в соответствии с местными
правилами, поскольку никаких международных правил не было установлено.
Однако опыт других регионов может
быть полезным для развития местных схем. Порядок записи диагностической
информации для анализа по единичной причине данных о заболеваемости.
Общие положения. Практикующий врач,
ответственный за лечение пациента, должен выбрать основное состояние для
регистрации, так же как и любые другие состояния для каждого случая оказания
медицинской помощи. Эта информация должна излагаться систематизировано с
употреблением стандартных методов записи. Правильно заполненный регистрационный
документ необходим для качественной организации помощи пациенту и является одним
из ценных источников эпидемиологической и другой статистической информации о
заболеваемости и других проблемах медицинской помощи. Специфичность и
подробности. Каждая диагностическая формулировка должна быть возможно более
информативной, чтобы классифицировать состояние наиболее специфичной рубрикой
МКБ. Неопределенные диагнозы или
симптомы. Если точный диагноз не был установлен к концу эпизода медицинской
помощи, то должна быть зарегистрирована та информация, которая в наибольшей
степени отражает специфику и необходимые сведений о состоянии, по поводу
которого проводилось лечение или обследование. Она должна быть представлена в
виде сформулированного симптома, отклонения от нормы или проблемы, а не в виде
такой формулировки диагноза как "возможный", "сомнительный", "подозреваемый", в
случае когда он обсуждался, но не был окончательно установлен.
Обращение в учреждения здравоохранения по
причинам, не относящимся к заболеваниям. Эпизоды медицинской помощи или
обращения в учреждения здравоохранения не ограничиваются лечением или
обследованием по поводу текущей болезни или травмы. Обращение может иметь также
место когда лицо, в настоящее время не являющееся больным, нуждается или
получает определенную медицинскую помощь или обслуживание; детали
соответствующих обстоятельств должны регистрироваться в качестве " основного
состояния". В Классе XXI (Факторы, влияющие на состояние здоровья и Обращаемость
в учреждения здравоохранения) широко представлен ряд рубрик (Z00-Z99) для
классификации данных обстоятельств. Обращение к этому классу даст детальное
указание, необходимое для классификации этих обстоятельств наиболее
соответствующей рубрикой. Множественные состояния. В тех случаях, когда
обращение за медицинской помощью вызвано несколькими связанными состояниями
(например, множественные травмы, множественные последствия предыдущей болезни
или травмы или множественные состояния вследствие заболевания, вызванного
вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]), одно из этих состояний, являющееся более
тяжелым и требующее значительную долю затрат по сравнению с другими состояниями,
следует регистрировать как "основное состояние", а остальные как "другие
состояния". В тех случаях, когда отсутствует одно превалирующее состояние, такой
термин как "множественные переломы", "множественные травмы головы" или "ВИЧ
болезнь с множественными инфекциями" может быть зарегистрирован как "основное
состояние", сопровождаемое перечнем состояний. Если имеется ряд таких состояний,
причем ни одно из них не доминирует, такой термин как "множественные травмы" или
"множественные травмы, сопровождающиеся размозжением тканей", следует
регистрировать одно.
Состояния вследствие воздействия
внешних причин. В тех случаях, когда зарегистрированы такие состояния как
травма, отравление или другое воздействие внешних причин, важно в полном объеме
описать как характер состояния, так и обстоятельства его вызвавшие. Например:
"перелом шейки бедра, причиной которого явилось падение в результате
проскальзывания на скользкой мостовой", "сотрясение мозга, явившееся следствием
ситуации потери контроля над управлением автомобилем, который врезался в
дерево", "случайное отравление - пациент выпил дезинфицирующее средство по
ошибке вместо безалкогольного напитка" или "тяжелая форма гипотермии - пациентка
упала в своем саду в холодную погоду". Лечение остаточных явлений болезни. Если
обращение за медицинской помощи связано с лечением или обследованием по поводу
остаточных явлений (последствий) болезни, которая в настоящее время отсутствует,
то следует в полном объеме описать характер остаточного явления и обозначить его
происхождение, при этом ясно показать, что первоначальное заболевание в
настоящее время отсутствует. Например: "искривленная носовая перегородка -
перелом костей носа в детстве", "контрактура ахиллова сухожилия - отдаленное
последствие травмы сухожилия", "бесплодие вследствие непроходимости фаллопиевой
трубы, как результат перенесенного туберкулеза". В случае, когда имеют место
множественные остаточные явления болезни, а лечение или обследование не является
непосредственно направленным на одно из них, для регистрации принимаются такие
обозначения, как "остаточные явления острого поражения сосудов мозга" или
"остаточные явления множественных переломов". Принципы кодирования "основного
состояния" и "других состояний".
Общие положения. Запись
"основного состояния" и "других состояний", относящихся к случаю медицинской
помощи, должна производиться лечащим врачом, кодирование поэтому не представляет
трудностей, поскольку обозначенное "основное состояние" следует взять для
кодирования и обработки данных, если только не будет ясно, что врач не следовал
инструкциям, представленным выше. В подобных случаях, если это возможно,
медицинский документ с явно несовместимой или неправильной регистрацией
основного состояния, следует возвращать врачу для уточнения. Если это
неосуществимо, Правила MB1-MB5 помогут кодировщику справиться с наиболее часто
встречающимися случаями неправильной записи. Когда кодировщику неясно, какой код
следует использовать, предлагается руководствоваться правилами, приведенными
ниже.
Было рекомендовано, что "другие
состояния", относящиеся k случаю медицинской помощи, должны быть записаны в
дополнение к основному состоянию даже в случае анализа заболеваемости пo
единичной причине, так как эта информация может оказать помощь при выборе
правильного кода МКБ для основного заболевания.
Необязательные дополнительные коды. В
инструкциях, приводимых ниже, предпочтительный код для "основного состояния"
иногда указан вместе с необязательным добавочным кодом, для большей
информативности. Предпочтительный код, определяющий основное состояние,
используется для анализа заболеваемости по единичной причине, а добавочный код
может применяться при анализе заболеваемости по множественным причинам.
Кодирование состояний, к которым применяется система кодирования со значками
крестик и звездочка. Если это применимо, и коды с крестиком, и коды со
звездочкой следует использовать для кодирования основного состояния, поскольку
они представляют возможность различных путей анализа по единичному состоянию.
Пример 1: Основное состояние: Коревая пневмония. Другие состояния: Кодируют
корь, осложненную пневмонией (B05.2+), и пневмонию при вирусных заболеваниях,
классифицируемых в других рубриках (J17.1*). Кодирование подозреваемых
состояний, симптомов и обнаруженных отклонений от нормы и ситуаций, не связанных
с болезнью. Если случай медицинской помощи касался госпитализированного,
кодировщику следует соблюдать осторожность относительно классифицирования
основного состояния в Классах XVIII и XXI. Если никакой более точный диагноз не
установлен к концу госпитализации или если имело место поистине декодируемое
течение болезни или травмы, в таких случаях приемлемы коды из вышеупомянутых
классов (см. также Правила MB3 и MB5). Данные рубрики могут быть обычным
порядком использованы для других случаев обращений в учреждения здравоохранения.
Если к концу эпизода медицинской помощи основное состояние все еще записано в
качестве "подозреваемого", "сомнительного" и т. д. и не имеется другой
дополнительной информации или уточнения, то данный диагноз следует кодировать,
как если бы он был установлен.
Рубрика Z03.- (Медицинское наблюдение
и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние)
предназначена для кодирования предполагаемых диагнозов, которые могут быть
исключены после обследования. Пример 2: Основное состояние: Подозреваемый острый
холецистит. Другие состояния: Кодируют острый холецистит (K81.0) как "основное
состояние".
Кодирование множественных состояний. В тех случаях, когда
множественные состояния записаны в соответствии с рубрикой под заголовком
"Множественные ..." и ни одно из этих состояний не обозначено как
преиму-щественное, код под заголовком "Множественные" должен быть использован в
качестве предпочтительного кода, и коды для перечисленных конкретных состояний
могут быть добавлены в качестве факультативных кодов. Такое кодирование
применяется, главным образом, к состояниям, связанным с ВИЧ болезнью, к травмами
и последствиям болезненных состояний. Кодирование комбинированными рубриками. В
МКБ -10 имеются некоторые рубрики для тех случаев, когда два болезненных
состояния или одно состояние и связанный с ним вторичный процесс могут быть
представлены одним кодом. Такие комбинированные рубрики могут быть использованы
для кодирования основного состояния, если имеется соответствующая информация. В
Алфавитном указателе такие комбинированные рубрики представлены в абзацах с
предлогом "с", которые располагаются сразу же за ведущим термином. Два или более
состояния, записанные как "основное состояние" могут быть связаны, если одно из
них может рассматриваться как прилагательное, определяющее другое. Пример 3:
Основное состояние: Почечная недостаточность. Другие состояния: АГ2 с
преимущественным поражением почек. Кодируют АГ2 с преимущественным поражением
почек с почечной недостаточностью (I12.0) как "основное состояние".
Кодирование состояний, вызванных внешними причинами.
Рекомендуется для травм и других состояний, вызванных внешними причинами,
кодировать как характер состояния, так и обстоятельства, связанные с внешними
причинами.
Предпочтительный код "основного состояния" должен быть тот,
который отражает код "основного состояния" должен быть тот, который отражает
характер состояния. Он будет обычно, но не всегда, определяться рубрикой Класса
XIX. Код Класса XX, указывающий на внешнюю причину, должен использоваться в
качестве необязательного добавочного кода.
Пример 4: Основное состояние: Перелом шейки бедра, причиной
которого явилось падение в результате спотыкания на неровной мостовой. Другие
состояния: Ушибы локтя и плеча. Кодируют перелом шейки бедра (S72.0) как
"основное состояние". Код внешней причины для обозначения падения на ровной
поверхности в результате проскальзывания или спотыкания на улице или на шоссе
(W01.4) может быть использован в качестве необязательного добавочного кода.
Кодирование последствий отдельных состояний. МКБ-10
предусматривает ряд рубрик под заголовком «Последствие отдельных состояний"
(B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y895), которые могут быть
использованы для обозначения уже не имеющегося в настоящий момент состояния как
причины необходимости в текущей медицинской помощи или обследовании.
Предпочтительным кодом для "основного состояния" является однако код,
характеризующий само последствие, к которому код "Последствие отдельных
состояний" может быть добавлен в качестве необязательного добавочного кода. В
тех случаях, когда присутствует ряд различных очень специфичных последствий и ни
одно из них не доминирует по тяжести состояния и по использованию ресурсов на
лечение, допускается, чтобы в качестве "основного состояния" было бы записано
описание "Последствий..." и тогда это можно закодировать соответствующей
рубрикой. Следует отметить, что подходящим для этих случаев было бы, чтобы
состояние, послужившее причиной последствий, описывалось как "старое", "в
настоящее время отсутствует" и т. д., а в результате возникшее состояние
описывалось как "отдаленное последствие...." или "последствие ...".
Минимального промежутка времени не установлено. Пример 5:
Основное состояние: Дисфазия как результат старого инфаркта
мозга. Другие состояния: - Кодируют дисфазию (R47.0) как "основное состояние".
Код предназначенный для последствий инфаркта мозга (I69.3) может быть
использован в качестве необязательного добавочного кода. Кодирование острых и
хронических состояний. Если записано, что основное состояние является как острым
(или подострым), так и хроническим, а МКБ-10 предусматривает отдельные рубрики
или подрубрики для каждого из них, но не для их комбинации, то в этом случае
рубрика острого состояния должна использоваться в качестве предпочтительного
кода для основного состояния.
Пример 6: Основное состояние: Острый и хронический холецистит.
Другие состояния: - Кодируют острый холецистит (K81.0), как основное состояние".
Код, предназначенный для хронического холецистита (K81.1), может быть
использован в качестве необязательного добавочного кода. Кодирование заболеваний
и осложнений, возникших после медицинских процедур. В Классе XIX предусмотрены
рубрики (T80-T88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими
процедурами, например, хирургические раневые инфекции, осложнение механического
происхождения, связанное с имплантированным устройством, шок и т.д. Большинство
классов, относящихся к системам органов, также содержит рубрики для кодирования
состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и
технических методик, либо как результат удаления органа, например, синдром
лимфатического отека после мастэктомии, пострадиационный гипотиреоз. Некоторые
состояния (например, пневмония, эмболия легких), которые могут возникнуть в
постпроцедурном периоде, не рассматриваются единственными в своем роде
заболеваниями и поэтому кодируются обычным способом, но факультативный
добавочный код рубрики Y83-Y84 может быть добавлен с целью идентификации связи с
медицинской процедурой. Когда заболевание или осложнение, возникшее после
медицинских процедур, записано как основное состояние, ссылка на модификаторы и
определители, имеющиеся в Алфавитном указателе, весьма существенна для
нахождения правильного кода. Пример 7: Основное состояние: Гипотироз после
удаления щитовидной железы год назад. Другие состояния: Профиль отделения: Общая
медицина (терапия). Кодируют послеоперационный гипотироз (E89.0) в качестве
"основного состояния".
Правила для повторного выбора в тех случаях, когда основное
состояние записано не правильно. Лечащий врач должен отметить "основное
состояние", подлежащее кодированию, и его следует обычно принимать для
кодирования с соблюдением вышеуказанных принципов и примечаний к конкретным
классам. Однако, отдельные обстоятельства или наличие другой информации могут
указать на то, что лечащий врач не следовал правилам выбора. Если не
представляется возможным получить уточнение от практикующего врача, можно
применить одно из следующих правил и произвести повторный выбор "основного
состояния".
Правила для повторного выбора основного состояния. ПРАВИЛО MB1:
Малозначительное состояние записано как "основное состояние", более важное
состояние записано как "другие состояния". Если легкое или длительно
сохраняющееся состояния или случайно возникшая проблема записаны как "основное
состояние, "а более важное состояние, по поводу которого больной получал
специализированную помощь и/или лечение, записано как "другое состояние", в
качестве "основного состояния" - повторно выбирают последнее.
Пример 8: Основное состояние: Острый синусит. Другие состояния:
Карцинома эндоцервикального канала. АГ1. Больная находилась в больнице в течение
3 недель. Процедура: Полная гистерэктомия. Профиль отделения: Гинекология.
Повторно выбирают карциному эндоцервикального канала в качестве "основного
состояния" и кодируют подрубрикой C53.0.
ПРАВИЛО MB2. Несколько состояний записаны как "основное
состояние". Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе,
записаны в качестве "основного состояния, но зарегистрированы другие
подробности, указывающие на то, что одно из них является "основным состоянием",
по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В
противном случае выбирают первое из упомянутых состояний. Пример 9: Основное
состояние: Катаракта. Стафилококковый менингит ИБС. Другие состояния: Больной
находился в больнице в течение 5 недель. Профиль отделения: Неврология. Выбирают
стафилококковый менингит в качестве "основного заболевания" и кодируют
подру-брикой G00.3.
ПРАВИЛО MB3. Состояние, записанное в качестве "основного
состояния", представляет собой симптом диагностированного состояния, по поводу
которого проводилось лечение. Если в качестве "основного состояния" записаны
симптом или признак (обычно классифицированные в Классе XVIII) или проблема,
классифицированная в Классе XXI, которые явно представляют собой выраженный
признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой
части документа, и помощь предоставлялась по поводу этого последнего, повторно
выбирают диагностированное состояние в качестве "основного состояния".
Пример 10: Основное состояние: Гематурия. Другие состояния:
Варикозное расширение вен. Папиллома задней стенки мочевого пузыря . Лечение:
Диатермическое удаление папилломы. Профиль отделения: Урология. Повторно
выбирают папиллому задней стенки мочевого пузыря в качестве "основного
состояния" и кодируют подрубрикой D41.4.
ПРАВИЛО MB4. Специфичность. В тех случаях, когда диагноз,
записанный в качестве "основного состояния", описывает состояние лишь в общих
чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о
локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа,
повторно выбирают ее в качестве "основного состояния". Пример 11: Основное
состояние: Цереброваскулярное нарушение. Другие состояния: Сахарный диабет. АГ1.
Внутримозговое кровоизлияние. Повторно выбирают внутримозговое
кровоизлияние в качестве "основного состояния" и кодируют подрубрикой I61.9.
ПРАВИЛО MB5. Альтернативные основные диагнозы. Если в качестве
"основного состояния" записан симптом или признак с указанием, что это может
быть проявлением либо одного либо другого состояния, в качестве "основного
состояния" выбирают симптом. Если два или более состояния записаны в качестве
диагностического выбора для "основного состояния", выбирают первое из записанных
состояний.
Пример 12: Основное состояние: Головная боль вследствие либо
стресса и напряжения, либо вследствие острого синусита. Другие состояния: В
качестве "основного состояния" выбирают головную боль и кодируют рубрикой R51.
Специальный перечень для статистической разработки данных о заболеваемости.
Перечень для статистической разработки заболеваемости содержит 298 выделенных
пунктов. Перечень по заболеваемости является уплотненным перечнем, в котором
каждая рубрика включена только один раз и общий итог данных по группам болезней
и классам МКБ-10 может быть получен путем сложения последовательных пунктов.
Перечень для разработки данных по заболеваемости предполагается
как база для национальных перечней и для межгосударственного сравнения.
Национальные перечни могут быть разработаны путем сжатия или расширения основной
группировки, как требуется. Перечень приемлем для обработки данных по
госпитальной помощи больным и при соответствующей адаптации – значительного
объединения некоторых пунктов и расширения пунктов, относящихся к Классу XVIII
(Симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и
лабораторных исследованиях) и Классу XXI (Факторы, влияющие на состояние
здоровья и обращаемость в учреждения здравоохранения) - для анализа информации
из других источников, таких как амбулаторная помощь и обследования населения.
Когда составлен местный перечень, ключевые коды к уплотненным категориям должны
включать в себя трех- (или четырех-) значные коды основной классификации.
Перечень для изучения заболеваемости включает номера кодов со "звездочкой" для
использования в тех случаях, когда код со "звездочкой" для двойной классификации
включен в анализ.
Перечень может использоваться для разработки данных или на
основе кодов с "крестиком", или кодов со "звездочкой", и таким образом, важно
указать, на какой основе построена та или иная таблица.
Главная
Реклама
Информация по теме