Видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с признаками ГЭРБ

В. И. Оскретков¹, В. А. Ганков^1,2, А. А. Гурьянов¹, А. Р. Андреасян¹, В. В. Федоров², Д. Ю. Шестаков¹

У больных с большими и гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) выполнение надежной хиатопластики представляет определенные трудности. Объект исследования: 61 пациент, которым выполнена видеолапароскопическая протезирующая хиатопластика. На основании результатов сделан вывод, что видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив заболевания. Предпочтение следует отдавать ригидным композитным материалам, которые с одной стороны вызывают хорошую адгезию с диафрагмой, а с другой стороны — антиспаечный барьер по отношению к органам брюшной полости.

Ключевые слова: большая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика.

Актуальность исследования. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) являются одним из факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Роль ножек диафрагмы в обеспечении замыкательной функции кардии в основном проявляется во время дыхания [1]. На вдохе происходит сокращение ножек диафрагмы, которые сжимают диафрагмальный участок пищевода и смещают его вниз. Поскольку при аксиальных грыжах ПОД кардия находится в грудной полости, она не способна эффективно противостоять отрицательному внутригрудному давлению, создающемуся при вдохе, что предрасполагает к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Замыкательную функцию кардиии у больных ГЭРБ обеспечивают множество других факторов, ведущим из которых является тонус и протяженность нижней пищеводной зоны высокого давления — нижнего пищеводного сфинктера [2]. Современный подход хирургов к лечению аксиальной грыжи ПОД, сопровождающейся клиникой ГЭРБ, состоит в перемещении желудка в абдоминальную полость с хиатопластикой, препятствующей повторной транспозиции желудка в заднее средостение, и создание антирефлюксной манжетки. Хиатопластику производят как сшиванием ножек диафрагмы (диафрагмокрурорафия), так и использованием синтетических имплантов. Наложение швов на ножки диафрагмы нередко сопровождается их прорезыванием [3]. Применение сетчатых имплантов иногда приводит к пролежню стенки пищевода иногда с миграцией импланта в просвет пищевода [3].

Цель исследования: улучшить результаты хиатопластики путем дифференцированного подхода к выбору метода укрепления пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы исследования. Видеолапароскопическая (ВЛС) протезирующая диафрагмохиатопластика выполнена 61-му больному, из них у 45-ти человек была кардиофундальная грыжа ПОД, у 16-ти человек имелось тотальное или субтотальное расположение желудка в заднем средостении. Двое из этих пациентов поступили в клинику с рецидивом кардиофундальной ГПОД, оперированных ранее в других медицинских учреждениях, одна из которых перенесла ВЛС диафрагмохиатопластику полипропиленовым протезом, циркулярно охватывающим пищеводное отверстие диафрагмы.

В зависимости от величины грыжи клиническая картина заболевания существенно различалась. У пациентов с кардиофундальной ГПОД наблюдалась выраженная клиника ГЭРБ. Эти больные отмечали ночную регургитацию содержимого желудка в полость рта (симптом мокрой подушки) и в положении в наклон (симптом шнурков). Напротив, у больных с «грудным желудком» клиника ГЭРБ была скудной, или отсутствовала вовсе. Ведущей жалобой была давящая боль за грудиной, усиливающаяся после приема пищи, одышка, «урчание» в груди, чувство задержки пищи в пищеводе и желудке. Помимо этого у 6-ти человек выявлена хроническая анемия, а у 8-ми человек ларингеальная и пульмональная симптоматики.

Всем больным были выполнены следующие исследования: полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка, видеоэзофагогастродуоденоскопия с хромоскопией и прицельным взятием биоптатов на гистологическое исследование, суточная внутрипищеводная рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода. Полученные данные указывали на наличие ГЭРБ у всех пациентов со снижением тонуса и протяженности нижнего пищеводного сфинктера. Рентгенологически у 8-ми больных выявлено укорочение пищевода II степени, у 15-ти человек — I степени. При гистологическом изучении биоптатов пищевода обнаружена метаплазия слизистой оболочки пищевода по желудочному типу в 2-х наблюдениях, пищевод Баррета — у 3-х больных.

Сущность оперативного вмешательства заключалась в мобилизации желудка по малой кривизне, начиная от первого поперечного сосуда, выделении грыжевого мешка и перемещенных в заднее средостение абдоминальной части пищевода и желудка, ножек диафрагмы, мобилизации дна желудка с пересечением 1–2-х коротких сосудов. После этого отпускали фиксирующие и вытягивающие желудок инструменты, и если желудок вновь не устремлялся в средостение, то считали, что мобилизация пищевода и желудка осуществлена адекватно. Производили реконструкцию ПОД путем комбинированной диафрагмохиатопластики — диафрагмокрурафии с укреплением линии шва и диафрагмы ниже пищевода сетчатым моноимплантом (полипропилен, тетрафторэтилен, «Ультрапро»), а в последующие годы комбинированным имплантом из сшитых между собой сеток полипропиленовой (в сторону диафрагмы) и тетрафторэтиленовой (в брюшную полость) для профилактики сращений с внутренними органами живота. Задняя крурорафия выполнена — у 58-ми человек, задняя и передняя — у 3-х человек. Большой дефект между ножками диафрагмы (от 4 до 12 см) зашивался непрерывным интракорпоральным швом или 2-мя восьмиобразными швами

После реконструкции диафрагмы выполняли разработанную нами дозированную эзофагофундопликацию. При нахождении в просвете пищевода калибровочного зонда начинали перитонизацию малой кривизны, формировали конусовидную манжетку из равных частей передней и задней стенок, дна желудка с созданием манжетки на пищеводе до 3 см выше кардии. В завершении манжету фиксировали отдельными узловыми швами к передней и задней стенкам пищевода у её верхней части для предотвращения дезинвагинации. На следующий день после операции больным разрешали пить, принимать жидкую пищу и вставать. Отдаленные результаты были изучены у 53-х человек (85,5 %), из них 29 больных обследованы с помощью инструментальных методов, 24 человека анкетированы при помощи международного вопросника GERD HRQL.

Восемнадцати больным (29 %) были выполнены симультанные операции: удаление лейомиомы желудка — 1, иссечение фибромы желудка — 1, фенестрация кисты печени — 1, дивертикулэктомия желудка — 1, ТАРР-пластика паховой грыжи — 1, протезирующая герниопластика грыж передней брюшной стенки — 4, ВЛС холецистэктомия — 9 (20,8 %)

Результаты исследования. Продолжительность операции составила от 140 до 250 минут, в среднем 3 часа. Конверсий доступа не было.

Возникшие интраоперационные осложнения несколько увеличили длительность операции, но не повлияли на исход и продолжительность лечения (табл. 1).

Таблица 1. Интраоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде у одной больной возникла перфорация пищевода выше фундопликационной манжетки, потребовавшая экстренного выполнения видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения и наложение еюностомы по Майдлю. Несмотря на активные лечебные мероприятия, больная умерла от нарастающей полиорганной недостаточности. Другие послеоперационные осложнения имели слабовыраженные клинические проявления и не повлияли на длительность послеоперационного пребывания (табл. 2).

Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения

В позднем послеоперационном периоде по данным рентгеноскопии пищевода и желудка у 2-х больных после протезирования диафрагмы тетрафторэтиленовой сеткой возник рецидив ГПОД, у остальных пациентов сохранилась нормальная интраабдоминальная позиция желудка. По результатам анкетирования, качество жизни пациентов улучшилось по сравнению с дооперационными данными в 5,3 раза: с 25,9 ± 2,7 до 4,9 ± 1,9 ед. По общим данным, отличные результаты были получены у 22-х человек (35,5 %), хорошие — у 31-го человека (50 %), удовлетворительные — у 5-ти больных (8,1 %), неудовлетворительные — у 4-х человек (6,5 %).

Выводы. ВЛС протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив заболевания. Учитывая, что анатомическое строение этой зоны не предполагает фиксацию импланта к плотным и тяжистым структурам, не рекомендуем использовать в качестве протезирующего материала мягкие, эластичные сетки, которые могут мигрировать в средостение под действием интраабдоминального давления. Предпочтение следует отдавать ригидным композитным материалам, которые с одной стороны вызывают хорошую адгезию с диафрагмой, а с другой стороны — антиспаечный барьер по отношению к органам брюшной полости.

Список литературы

1. Кубышкин В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк. — М., 1999. — 189 с.
2. Гастроэнтерология / Под ред. Дж. Х. Барона, Ф. Г. Муди. — М., 1988. — Т. 1.
3. История антирефлюксной хирургии / Д. И. Василевский, А. С. Прядко, Е. В. Коноваленко [и др.] // Тихоокеанский мед. журн. — 2011. — № 4. — С. 6–10.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru