Медицинская реабилитация больных с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в фазе затухающего обострения

А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко, А.Н. Глухов
ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск

В последние годы первичная заболеваемость органов пищеварения продолжает увеличиваться. Среди них лидирующее место занимают гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический эрозивный гастродуоденит (ХЭГД) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). К сожалению, возрастает и частота их затяжных, рецидивирующих и осложненных форм, что обусловлено многофакторностью патогенетических механизмов [4, 9]. Как известно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронические гастриты и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются многофакторными заболеваниями, связанными не только с патологическим изменением кислотопродуцирующей функции желудка, но и с нарушениями гормональной регуляции, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, с дисбалансом липидного обмена и процессов свободнорадикального окисления, а также с расстройством центральной и вегетативной нервной системы, которые способствуют хронизации патологического процесса, частому рецидивированию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы (ГДС), развитию осложнений [1, 2, 10, 11]. Однако в существующих схемах лечения коррекции этих процессов до сих пор уделяется недостаточное внимание. В этих условиях объективно возрастает значимость курортного этапа реабилитации, необходимого для полного восстановления здоровья, особенно среди работающего населения [3, 5, 6, 8].

Цель исследования. Разработка методов санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями для улучшения качества их жизни.

Материал и методы исследования. В условиях гастроэнтерологического отделения филиала Ессентукская клиника Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России проведены наблюдения 80 больных в возрасте от 18 до 65 лет с ГЭРБ I-III ст., хроническим эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью ДПК в фазе затухающего обострения. Все пациенты проходили лечение в условиях стационара по поводу длительно и часто рецидивирующего эрозивно-язвенного процесса гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО). При этом у 188 (62,7%) больных длительность заболевания составила от 4 до 10 лет, у 78 (26%) - от 1 года до 3-х лет и у 34 (11,3%) - более 10-12 лет.

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования до и после курса санаторно-курортной реабилитации.

Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К "Гастроскан-3" с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации ("Исток-Система" г. Фрязино Московской области. Датчики под контролем рентгена устанавливались в области тела, кардии и антрального отдела желудка под рентгенологическим контролем (за нормальные величины рН принимали в базальную фазу - в теле желудка 1,97±0,30; в антральном отделе - 6,60±0,22). Через 30 минут после регистрации базальной секреции желудка в качестве стимулятора вводилось 200,0 мл минеральной воды Ессентуки-Новая и в течение 1 часа продолжалось исследование стимулированной фазы желудочной секреции (за нормальные величины рН принимали в теле желудка 1,77±0,21; в антральном отделе - 5,35±0,20).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась от фиброскопа «Olimpus». Во время исследования обращалось внимание на наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры и характер краёв, характер изменений слизистой оболочки (СО) желудка, ДПК и кардиального отдела пищевода, размеры желудка, ширину просвета двенадцатиперстной кишки, форму и функцию привратника и кардиального жома, наличие дуоденогастрального рефлюкса, признаки осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация).

Учитывая роль метаболических нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний были изучены некоторые показатели липидного обмена, гормонального и перекисного гомеостаза. За нормативные значения были приняты показатели 20 здоровых добровольцев: общего холестерина - норма 4,89±0,13 ммоль/л; триглицеридов - норма 0,6±0,01 ммоль/л; билирубина - норма - 12,9±0,95 мкмоль/л; аланинаминотрансферазы (АЛТ) - норма - 0,33±0,14 мкмоль/л; аспартатаминотрансферазы (АСТ) - норма 0,31±0,10 мкмоль/л; тимоловой пробы - норма 3,11±0,28 ед.; γ-глобулинов - норма 16,1±1,82%; альбуминов - норма 55,8±2,92%; фосфолипидов - норма 2,03±0,17 ммоль/л; малонового диальдегида (МДА) - норма 3,2±1,3 ммоль/л; каталазы - норма 75,6±6,95%; инсулина - норма 14,8±2,24 мМЕ/мл; кортизола - норма 312,6±21,5 нмоль/л; гастрина - норма 7,2±0,9 пмоль/л; инсулин/кортизолового коэффициента - норма 4,74±0,18).

Оценка качества жизни проводилась посредством краткой версии опросника MOS SF-36-Iterm Short-Form Health Sur-wey (MOS SF-36), который имеет 8 шкал и 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы (нормативные показатели суммарного измерения физического здоровья (PCS) составили 49,5±8,5 балла, психологического здоровья (MCS) - 46,5±7,5 балла).

За нормативные показатели были приняты результаты обследования 20 здоровых волонтеров.

Проведены исследования в 2 репрезентативных группах больных по 2 лечебным комплексам (ЛК):

• 1 ЛК (контрольная группа, 40 чел.) - больные получали традиционную на Ессентукском курорте бальнеотерапию: внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды (МВ) средней минерализации (6-8 г/л) «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде, углекислосероводородные минеральные ванны (УСВ) с содержанием сероводорода от 10 до 20 мг/л, температурой 36-37ºС, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур на фоне антисекреторной терапии ультопом 10 мг по 1 капс. 1 раз утром в течение всего периода лечения на курорте;

• 2 ЛК (основная группа, 40 чел.) – с целью оптимизации лечебного процесса больным 2-ой группы дополнительно были назначены эссенциальные фосфолипиды - эссенциале форте 10,0 внутривенно на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных программ «Statistica 6.0».

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования. При поступлении у 88,7% больных наблюдался болевой синдром. Половина из числа больных отмечала четкую связь между возникновением боли и психоэмоциональным напряжением. Диспепсические явления в виде изжоги и отрыжки, тошноты, гиперсаливации, вздутия, урчания в животе наблюдались у 80% пациентов. Астеноневротический синдром в виде в виде общей слабости и быстрой утомляемости, нарушения сна, головной боли, перебоев в работе сердца отмечался в 48% случаев. При пальпации живота у 92,5% человек отмечалась разной интенсивности болезненность и напряжение мышц в пилородуоденальной зоне.

При первичном обследовании наличие низких цифр рН в области тела желудка наблюдалось у 73,3%, в антральном отделе - у 78,3% больных. При изучении функционального состояния печени у 53 из 80 больных (66%) отмечались отклонения показателей функциональных проб. Нарушение перекисного гомеостаза выявлено у 85% больных. При эзофагогастродуоденоскопии у 27,5% была выявлена ГЭРБ, в том числе у 7,5% – эрозивный эзофагит. У всех 80 больных определялись эрозии и/или язвы СО различной степени выраженности. Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки определялась у 17,5% пациентов, на ЭГДС соответствовала фазе затухающего обострения, то есть стадии «красного» рубца.

Проведенный сравнительный анализ подтвердил правильность выбранной лечебной тактики. Так, боли в эпигастрии исчезли в обеих группах больных. Диспепсические явления в конце курса курортной терапии исчезли у 90,6% пациентов второй группы против 71,9% - в первой (р1-2<0,05), редукция астено-невротического синдрома наблюдалась у 94,3% пациентов 2-ой группы против 79,4% в 1-ой (р1-2<0,05). Болезненность в эпигастральной области отсутствовала у 94,7% основной группы против 75% в контроле (р1-2<0,05).

По данным интрагастральной рН-метрии отмечено, что статистически достоверные сдвиги произошли в показателях, характеризующих как кислотообразующую, так и кислотонейтрализующую функции желудка под влиянием обоих ЛК. Следует подчеркнуть, что применение курортных лечебных факторов, антисекреторной медикаментозной терапии и эссенциальных фосфолипидов обеспечивает улучшение ощелачивающей функции антрального отдела желудка, по сравнению с 1 ЛК, в 1,3-1,5 раза чаще, что является особенно важным, так как при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО чаще поражается именно антральный отдел желудка и недостаточность его функции поддерживает патологический процесс в ГДСО.

При сравнительной оценке двух ЛК установлено, что положительная динамика показателей метаболизма была более выражена (на 16-18%) у больных, получивших эссенциальные фосфолипиды, которые, как известно, предупреждают цитолиз клеточных мембран, способствуют процессам регенерации, снижают активность процессов перекисного окисления липидов [7, 8]. Не случайно уменьшение аминотрансфераземии у больных 2-ой группы произошло в 95% случаев, а у больных первой – в 77,5% случаев (р1-2<0,05): уровень АЛТ снизился при применении 1 ЛК с 0,82±0,05 до 0,48±0,06 ммоль/л (р<0,01), при использовании 2 ЛК – с 0,83±0,02 до 0,36±0,05 ммоль/л (р<0,01); показатели АСТ снизились при применении 1 ЛК с 0,47±0,04 до 0,39±0,05 ммоль/л (р<0,01), при использовании 2 ЛК – с 0,48±0,03 до 0,32±0,01 ммоль/л (р<0,01). С такой же частотой уменьшилась и выраженность гепатодепрессивного синдрома: у больных 2-ой группы повышение уровня альбуминов в сыворотке крови отмечено в 90% случаев (с 48,8±1,14 до 51,2±01,12%, р<0,01) против 72,5% в контроле (с 48,2±1,12 до 55,1±1,09%, р<0,01). Проявления холестатического синдрома уменьшились у 92,5% пациентов, получавших лечение по 2 ЛК (с 23,8±0,26 до 20,9±0,18 ммоль/л (р<0,01), тогда как при применении 1 ЛК снижение уровня гипербилирубинемии наблюдалось лишь в 75% случаев (с 23,9±0,27 до 16,8±0,15 ммоль/л (<0,01), р1-2<0,05. Уровень холестерина снизился у 95% больных основной группы (с 6,74±0,12 до 5,10±0,09 ммоль/л (р<0,01), против 72,5% в контрольной группе (с 6,71±0,13 до 5,45±0,08 ммоль/л (р<0,01). Динамика показателей мезенхимального воспаления в печени также наблюдалась преимущественно в группе, где использовались эссенциальные фосфолипиды (р1-2<0,05): тимоловая проба нормализовалась у 95% больных (с 6,02±0,11 до 3,13±0,15 ед. (р<0,01), против 77,5% при использовании только курортной и антисекреторной терапии (с 5,9±0,09 до 3,58±0,14 ммоль/л (р<0,01). С такой же достоверностью произошло уменьшение гамма-глобулинов: при применении 2 ЛК в 92,5% случаев (с 20,3±0,19 до 16,3±0,17% (р<0,01), против 75% при применении 1 ЛК (с 19,6±0,23 до 17,8±0,17% (р<0,01). Особенно показательны изменения липидного обмена: коррекция гипофосфолипидемии произошла у 97,5% больных 2-ой группы (с 1,18±0,19 до 2,03±0,17 ммоль/л (р<0,01), против 70% 1-ой (с 1,68±0,17 до 1,82±0,18 ммоль/л (р<0,01). Так как в обеих группах применялись сульфидные ванны, динамика уровней оксидантных и антиоксидантных показателей в сыворотке крови при использовании различных ЛК была недостоверная. Так, снижение уровня МДА в сыворотке крови при применении комплекса, включавшего эссенциале, произошло в 97,5% случаев (с 5,61±0,26 до 4,03±0,19 ммоль/л (р<0,01), против 90% в группе, получавшей только курортное лечение в сочетании с ультопом (с 5,56±0,19 до 4,23±0,15 ммоль/л (р<0,01). Повышение уровня каталазы при применении 2 ЛК наблюдалось в 95% случаев (с 65,4±1,26 до 74,2±1,22% (р<0,01), а при применении 1 – в 87,5% (с 65,9±1,33 до 73,2±1,41% (р<0,01).

Анализ динамики гормональных показателей подтвердил правильность выбранной питьевой бальнеотерапии: применение среднеминерализованной МВ «Ессентуки-4» больным с эзофагогастродуоденальными заболеваниями в фазе затухающего обострения способствовало более выраженной стимуляции гормонов, обеспечивающих анаболические процессы (инсулин (93%), гастрин (95,8%) при одновременном снижении уровня кортизола (94,8%) и повышении инсулин-кортизолового коэффициента (93,5%), что четко коррелировало с нормализацией показателей метаболизма (r=-0,70; р<0,001) и улучшением состояния ГДСО (r=-0,66; р<0,001).

В проведенном исследовании показано, что дополнительное применение эссенциальных фосфолипидов способствовало коррекции перекисного и гормонального дисбаланса, а также других метаболических и психоэмоциональных нарушений, способствуя ускорению процессов репарации и регенерации: рубцевание язв и эпителизация эрозий произошли у 96% больных при применении 2 ЛК и у 76% - под влиянием 1 ЛК (р1-2<0,05). Так, по данным ЭГДС полная эпителизация эрозий произошла у 95% больных второй группы, против 84,2% при применении только курортной и антисекреторной медикаментозной терапии (р1-2<0,05), причем, с одинаковой частотой, как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Рубцевание язв наблюдалось у всех пациентов второй группы (улучшение составило 100%), а в первой - заживление язвенного дефекта наблюдалось в 85,7% случаев (у 6 из 7 пациентов); р1-2<0,05. Заживление сочетанных эрозий и язв ГДСО у больных, получавших лечение с применением курортных факторов, противоязвенных медикаментов и эссенциальных фосфолипидов отмечалось также в 100% случаев, против 67% - после назначения противоязвенных медикаментов на фоне курортного лечения (1 ЛК); р1-2<0,05.

Более убедительно о качестве применяемых методик говорят сроки заживления эрозивно-язвенных дефектов (табл. 1). Так, уменьшение их количества у больных основной группы в течение 1-ой недели лечения на курорте произошло в 57,5% случаев, против 35% - в первой (р1-2<0,05), а на 2-ой неделе – в 55% и 40%, соответственно (р1-2<0,05). При этом полная эпителизация язв и эрозий у большинства больных, получавших лечение по 2 ЛК, произошла на 1-ой неделе, а к концу 3-ей недели - в 100% случаев. У больных, получавших только курортную и антисекреторную терапию, эпителизация язв и эрозий отмечалась преимущественно на 2-ой неделе (52,5%), а к моменту выписки эрозии отмечались у 7,5% пациентов.

Положительный результат под влиянием первого лечебного комплекса достигнут у 80% больных, а при назначении второго ЛК - у 97,5% (р1-2<0,05).

Отдаленные результаты восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДС изучены нами у 50% пациентов при повторном поступлении в клинику через 10-12 месяцев. Установлено, что применение питьевой МВ, углекислосероводородных ванн, противоязвенной медикаментозной терапии и эссенциальных фосфолипидов обеспечивает сохранение достигнутого на курорте терапевтического эффекта в течение 10-12 месяцев в 70% случаев. В то же время при назначении только курортных лечебных факторов и антисекреторной терапии ультопом длительность ремиссии у 55% пациентов составила лишь 7-9 месяцев. Анализ трудопотерь показал, что после применения 2 ЛК число дней нетрудоспособности снизилось в 4,7 раза, а под влиянием первого - в 2,2 (р1-2<0,05), число больных, пользовавшихся больничным листом снизилось во 2-ой группе в 2,6 раза, а в 1-ой – всего в 1,4 раза (р1-2<0,05).

Таблица 1. Сроки заживления эрозивно-язвенных поражений ГДСО у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК

Сравнительная оценка динамики одного из основных критериев эффективности лечения - морфологической картины слизистой оболочки желудка и ДПК по данным эндоскопии, свидетельствует о зависимости результатов комплексного лечения этих больных от применяемого ЛК. Так, уменьшение или исчезновение воспалительно-деструктивных изменений ГДСО во 2-ой группе больных было более выражено по отношению к 1-ой: 92,3% против 78,6%, соответственно (р1-2<0,05). Уменьшение язвенных дефектов ГДСО при применении 2 ЛК наблюдалось в 100% случаев, против 66,7% - при 1 ЛК (р1-2<0,05), эрозий – в 90% против 66,7% (р1-2<0,05) и сочетанных эрозивно-язвенных поражений – в 80% против 50% (р1-2<0,05), соответственно.

В качестве другого критерия эффективности лечения проводилось исследование качества жизни по опроснику MOS SF-36. Установлено, что КЖ больных 1-ой группы было существенно ниже в сравнении со второй по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям (рис. 1, 2).

 

Рисунок 1. Динамика показателей суммарного измерения физического здоровья (PCS) у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями под влиянием различных лечебных комплексов

Рисунок 2. Динамика показателей суммарного измерения психического здоровья (МCS) у больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями под влиянием различных лечебных комплексов

Заключение. Включение в программу медицинской реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями на курортном этапе реабилитации питьевой среднеминерализованной минеральной воды «Ессентуки-4», углекислосероводородных ванн и эссенциальных фосфолипидов на фоне поддерживающей антисекреторной терапии корригирует метаболические нарушения у 95% больных, перекисный гомеостаз у 97,5%, а также способствует более выраженной стимуляции гормонов, обеспечивающих анаболические процессы (инсулин (93%), гастрин (95,8%) при одновременном снижении уровня кортизола (94,8%) и повышении инсулин-кортизолового коэффициента (93,5%). Результирующим является значительное улучшение состояния гастродуоденальной слизистой оболочки к концу курса лечения у 93,3% больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Варванина, Г.Г. Роль простагландинов и гастроинтестинальных гормонов в развитии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны: Автореф. дис. …д.м.н. М., 2011. – 42 с.

2. Гриневич, В.Б. Язвенная болезнь и метаболический синдром; Учебное пособие/ В.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, В.А. Ратников и др. // – СПб., 2006. – 30 с.

3. Ефименко, Н.В. Способ коррекции метаболических нарушений при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы. / Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, Н.Г. Истошин и др. // Новая мед. тех. – ФС №2009/158 от 30.06.2009. – Пятигорск, 2009. – 18 с.

4. Минушкин, О.Н. Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы. / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский. // Леч. врач. - 2011. - №7. С. 25-28.

5. Кайсинова, А.С. Коррекция синдромальных нарушений метаболизма при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы. / А.С. Кайсинова, Н.В. Ефименко. // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культуры. – 2009. - №6. – С. 17-19.

6. Остапишин, В.Д. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями пищеварительного тракта лиц опасных профессий / В.Д. Остапишин // V Всеросс. форум «Здоровье нации – основа процветания России». – Москва, 2009. – С. 20-23.

7. Таранов, И.И. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. / И.И. Таранов, Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова и др. // Изобретения. Полезные модели. – 2007. - №6. – Патент РФ № 2294204.

8. Шалов, М.Т. Коррекция метаболических нарушений при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на санаторно-курортном эиапе: Автореф. дис. … к.мн. – Пятигорск, 2011. – 22 с.

9. Laine L. Peptic ulcer disease: where are we and where do we go from here? AGA Postgraduate Course. / L. Laine. // Course syllabus, 2002. – San Francisco, 2000. – P. 20-25.

10. Metz, D.C. Effects of esomeprazole on acid output in patients with Zollinger-Ellison syndrome or idiopathic gastric acid hypersecretion. / D.C. Metz, M.B. Sostec, P. Ruszniewski et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2007. - №102 (12). – P. 2648-2654.

11. Thomson, A.B. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors. / A.B. Thomson, M.D. Sauve, N. Kassam et al. // World J. Gastroenterol. – 2010. – V.16 (19). – P. 2323-2330.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru