Использование альгинатов при разных вариантах изжоги

Ю.П. Успенский¹, Н.В. Барышникова¹, Л.Н. Белоусова^2
1 ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
² ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России

Изжога является симптомом как разных заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ, функциональная диспепсия - ФД, функциональная изжога - ФИ), так и физиологических состояний (эпизодическая изжога, беременность). В каждом случае подход к лечению должен быть индивидуальным, основанным на оценке рисков и преимуществ терапии.

Лечение изжоги как симптома ГЭРБ

ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой оболочки или нет. Актуальность ГЭРБ обусловлена высокой распространенностью заболевания, а также вероятностью развития тяжелых осложнений (пищевод Барретта, аденокарцинома желудка) при отсутствии его своевременного лечения.

Основной патогенетический механизм развития ГЭРБ - это гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Однако в последнее время в патогенезе ГЭРБ большое значение как фактору риска отводится формированию «кислотного кармана».

 

Схематичное изображение кислотного кармана

Согласно концепции кислотного кармана только над пищевым комком в верхних отделах желудка его содержимое обладает высокой кислотностью (рН 1,6-1,7), тогда как нижележащие слои желудочного содержимого имеют значительно меньшую кислотность (рН 2,5-6,0). Кислотный карман формируется через 15-20 мин после еды и сохраняется около 2 ч [3]. В условиях патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), т.е. при наличии у пациента недостаточности кардиального жома, нарушений моторики гастродуоденальной зоны, гиперхлоргидрии, патологического рефлюкса и т.п., кислотный карман способен длительно персистировать и имеет большую протяженность.

Избыточная продукция кислоты в желудке и длительное существование кислотного кармана могут приводить к развитию не только изжоги, но и диспепсии и симптомов нарушения пищеварения (боль и дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения живота).

Согласно концепции кислотного кармана лечение ГЭРБ должно быть направлено на его перемещение и нейтрализацию. Оптимальным препаратом для стартовой терапии ГЭРБ, особенно неэрозивной формы, является комбинация альгината и антацида - Гевискон® Двойное Действие (Гевискон® ДД). Антисекреторные средства (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы - ИПП) рекомендуется назначать в качестве терапии 2-й линии при неэффективности Гевискона ДД, а также при эрозивном варианте ГЭРБ, поскольку длительная и стойкая кислотосупрессия может приводить к негативным последствиям, таким как:

1. риск развития мальабсорбции железа, кальция, цинка;
2. непредсказуемое изменение абсорбции ряда лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика лекарств базируется на нормальных значениях кислотности в желудке): препараты железа, дипиридамол, флуконазол, тироксин, карбонат кальция, теофиллин и др.;
3. риск развития инфекций ЖКТ и дыхательной системы;
4. колонизация желудка микроорганизмами из орофарингеальной области и кишечника;
5. риск появления онкологических заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены).

Кроме того, по данным последних исследований, после применения ИПП не отмечено значимого эффекта по нейтрализации кислотного кармана. Следовательно, несмотря на уменьшение размеров кислотного кармана и изменение его положения на фоне приема ИПП, сохраняются условия для рефлюкса и развития симптомов ГЭРБ [4].

Использование комбинированных препаратов альгината и антацида обеспечивает как антирефлюксное действие за счет альгината, так и кислотонейтрализующее действие за счет антацида.

Альгинаты - группа препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga - морская трава, водоросль) - это полисахариды, молекулы которых построены из остатков p-D-маннуроновой и a-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи 1-> 4-гликозидными связями. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов. Основной антирефлюксный механизм действия альгинатов - это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Помимо антирефлюксного действия альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический.

Основное действие антацидов при ГЭРБ заключается в нейтрализации кислотного кармана в месте его непосредственной локализации. Это становится возможным только при использовании комбинации антацида с альгинатом, т.к. альгинат обеспечивает «доставку» антацида в место расположения кислотного кармана. Следует заметить, что купирование кислотного кармана является патогенетически обоснованной и оптимальной терапией при ГЭРБ.

Препарат Гевискон® ДД содержит альгинат натрия и карбонат кальция, что обеспечивает его высокую эффективность, которая подтверждена in vitro и in vivo результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [5,6]. В работе M.Kwiatek и соавт. (2011 г.) показано, что применение комбинации антацида и альгината способно приводить к смещению и даже в отдельных случаях к исчезновению (нейтрализации) кислотного кармана [7]. Важным эффектом Гевискона ДД является быстрота его действия. Так, по данным V.Strugala и соавт. (2010 г.), установлено, что эффект препарата наступает уже через 1,5 мин после приема [8], а длительность его действия достигает 4 ч. Кроме того, данный препарат рекомендуется назначать пожилым полиморбидным пациентам с симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество лекарственных препаратов, так как Гевискон® ДД не оказывает влияния на фармакокинетику других лекарственных средств, в том числе используемых в кардиологии [9].

Лечение изжоги как симптома функциональной диспепсии

ФД - ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области без наличия органических заболеваний. Выделяют 3 варианта ФД:

1. Синдром боли в эпигастрии (язвенноподобный вариант).
2. Постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетический вариант).
3. Смешанный вариант.

В патогенезе ФД играют роль несколько механизмов: нарушение (увеличение) секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики (в том числе рефлюкс), изменение висцеральной чувствительности. Следовательно, подходы к терапии ФД те же, что к лечению ГЭРБ, актуальным является использование комбинации альгината и антацида - Гевискона ДЦ, особенно при язвенноподобном варианте ФЦ.

Лечение функциональной изжоги

ФИ, согласно Римским критериям 3-го пересмотра - это дискомфорт или боль за грудиной жгучего характера, беспокоящие как минимум 3 последних месяца с началом симптомов не ранее 6 мес до постановки диагноза. При этом в основе развития изжоги не должны быть кислый рефлюкс и органические нарушения моторики пищевода [10].

Значительные перспективы в лечении ФИ могут базироваться на внедрении в схемы терапии данной категории больных препаратов из группы альгинатов, известными представителями которой являются Гевискон® и Гевискон® форте, различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Согласно данным оригинальных исследований, применение суспензии Гевискон® форте в стандартной дозировке по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в течение 14 дней улучшает показатели суточного рН-мониторирования и значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН<2 в ночные часы у большинства пациентов с изжогой [11]. На фоне лечения отмечено почти полное купирование эпигастральных болей и изжоги, которые имели место у ряда пациентов, исчезновение клинических симптомов в течение 2-3 дней. Большинство пациентов отметили хорошие органолептические свойства препарата Гевискон® форте. За время лечения побочных эффектов препарата и аллергических реакций зарегистрировано не было, что еще раз доказывает его высокую безопасность.

Лечение эпизодической изжоги

Эпизодическая изжога может возникать у лиц, не страдающих заболеваниями ЖКТ. Например, она появляется при приеме внутрь некоторых лекарственных препаратов, назначенных по поводу интеркуррентных заболеваний. В первую очередь это группа нестероидных противовоспалительных препаратов.

У значительного числа людей изжога возникает после приема рафинированной углеводистой пищи (мучное, сладкое, свежая выпечка, кисели), а также после приема кислых продуктов, кофе. После восстановления пищевого баланса и нормализации режима питания изжога перестает их беспокоить.

Для купирования эпизодической изжоги из альгинатсодержащих препаратов рекомендуются Гевискон® и Гевискон® форте по требованию, т.е. при появлении симптома. Постоянного и даже курсового приема препаратов не требуется.

Лечение изжоги при беременности

Беременность - это нормальное физиологическое состояние для женщины, однако ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в частности, жалоб со стороны ЖКТ. К подобным жалобам относятся тошнота, преимущественно по утрам, и рвота в I триместре беременности. У беременных женщин могут встречаться признаки желудочной и кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение стула по типу констипации, а также нарушение микрофлоры пищеварительной трубки [12]. Большинство авторов выделяют «изжогу беременных» как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ею [13]. Актуальность проблемы изжоги беременных обусловлена ее высокой распространенностью, связью с развитием ГЭРБ и со снижением качества жизни.

Согласно результатам многих научных работ изжога при беременности беспокоит 30-50%, по некоторым данным, до 80% беременных женщин [12]. В масштабной работе C.Naumarm и соавт. при наблюдении 2731 беременной женщины выявлено, что 95% из них испытывают изжогу и/или тошноту и рвоту [14]. Как правило, изжога редко беспокоит женщин в I триместре (9,5%), чаще возникает во II триместре (43,1%) и особенно часто наблюдается в III триместре (54,1%), не резко выражена и имеет преходящий характер [15]. По данным С.Г. Буркова, при обследовании 55 беременных женщин установлено, что изжога беспокоила 65,4% из них, причем ее распространенность в I триместре составляла 7,2%, во II - 18,2% и в III - 40% [13].

Столь высокая распространенность изжоги у беременных приводит к тому, что многие врачи-гинекологи рассматривают ее как нормальное проявление беременности и не придают ей большого значения, в то время как появление изжоги может являться признаком ГЭРБ, требующим назначения лекарственных средств, обследования и наблюдения.

Важным является наблюдение, что беременные женщины с жалобами на изжогу вынуждены значительно чаще прибегать к помощи фармакотерапии, чем беременные женщины с жалобами на тошноту и рвоту (47% против 11% соответственно) [14].

К факторам, предрасполагающим к развитию изжоги у беременных, по мнению ряда авторов, можно отнести: наличие изжоги перед беременностью, многоплодную беременность, высокий индекс массы тела перед беременностью и значительное увеличение массы тела при беременности [14]. Женщины, предпочитающие мясную пищу, во время беременности страдают изжогой чаще по сравнению с вегетарианками [15].

Причины появления жалоб на изжогу у беременных женщин можно разделить на две категории: физические (увеличение размеров матки, в результате чего происходит нарушение взаиморасположения внутренних органов и повышение внутрибрюшного давления и давления в желудке) и гормональные (снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате действия прогестерона) [16].

При необходимости эндоскопическое исследование может и должно проводиться у беременных (по показаниям) на любом сроке. Данный метод при правильном и бережном выполнении безопасен для матери и плода. В группу пациенток, нуждающихся в проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), можно отнести женщин с выраженными жалобами (изжога, беспокоящая несколько раз в день, плохо поддающаяся купированию антацидами), с предшествующим тяжелым течением ГЭРБ (3-4-я степень по Лос-Анджелесской классификации), с указанием в анамнезе на развитие осложнений ГЭРБ (язвы пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта). Противопоказаниями к выполнению ФЭГДС могут стать: деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженные искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия беременных, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты [13].

Лечение женщин с изжогой беременных и ГЭРБ должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.

Особенности фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключаются в том, что большинство антисекреторных препаратов, показанных при данной патологии, проникают через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для плода. Важным критерием возможности применения лекарств при беременности являются рекомендации Food and Drug Administration (FDA) в США - одной из ведущих мировых организаций по изучению безопасности лекарственных средств (см. таблицу).

Классификация лекарственных препаратов, используемых при изжоге и ГЭРБ у беременных, согласно FDA [16, с изменениями]

Группа препаратов	Особенности	Класс опасности для плода
Антациды, содержащие кальций, алюминий, магний (не всасывающиеся антациды)	Относительно безопасны вследствие минимальной абсорбции из ЖКТ	Нет
Магния трисиликат	Рекомендуется избегать длительного приема и высоких доз при беременности	Нет
Гидрокарбонат натрия (всасывающийся антацид)	Небезопасен при беременности из-за опасности развития задержки жидкости и метаболического алкалоза при длительном приеме	Нет
Сукральфат	Допустим к использованию в связи с минимальной абсорбцией из ЖКТ	В
Н2-блокаторы	Допустимы к использованию у людей. Ранитидин - единственный Н2-блокатор, эффективность которого при беременности установлена, однако в связи с риском развития побочных эффектов его прием при беременности не рекомендован	В
Прокинетики	Цизаприд противопоказан (эмбриотоксическое и фетотоксическое действие)	С
	Метоклопрамид - допустим к использованию	В
ИПП	Омепразол - противопоказан (эмбриотоксическое и фетотоксическое действие)	С
	Остальные ИПП (лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол)  - допустимы к использованию при беременности	В

Примечание. Класс В - исследования на животных не показали наличия риска для плода, не проводились контролируемые исследования на людях или исследования на животных показали наличие риска для плода, но он не подтвержден в контролируемых исследованиях с участием беременных женщин во всех триместрах; класс С - исследования на животных показали наличие побочных эффектов, связанных с негативным влиянием на плод, не проводились контролируемые исследования на людях, следует избегать назначения в период беременности из-за потенциальных рисков.

Из представленной таблицы видно, что абсолютно безопасных препаратов для применения в период беременности среди указанных лекарственных средств нет. Следует отметить, что использование препаратов класса В, особенно прокинетиков, необходимо осуществлять по строгим показаниям и под постоянным контролем, в том числе из-за опасности развития побочных эффектов. Таким образом, сохраняет свою актуальность поиск новых лекарственных средств лечения изжоги у беременных. В данном случае актуально использование альгинатов, безопасность которых была оценена FAO/WHO Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам 0ECFA) [17]. Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 1940-1970-х годах, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности альгината натрия.

Эффективность альгинсодержащего препарата Гевискон® форте подтверждена в ряде исследований, в том числе с участием беременных женщин. Так, в открытом многоцентровом исследовании 150 беременных с изжогой на сроке 38 нед и менее выявлено, что назначение препарата Гевискон® форте курсом в течение 4 нед приводит к купированию симптомов у 90% женщин [18]. В работе других ученых показано, что назначение препарата Гевискон® форте 50 беременным женщинам в течение 1 мес способствовало достоверному уменьшению частоты, длительности и интенсивности жалоб у 98% [19].

В заключение следует подчеркнуть, что в связи с высоким профилем безопасности и эффективностью альгинаты, в том числе в сочетании с антацидами, показаны к широкому применению при разных вариантах изжоги как в качестве монотерапии (при неэрозивной ГЭРБ, эпизодической изжоге, беременности), так и в сочетании с приемом препаратов других групп (при эрозивной ГЭРБ, ФД).

Литература

1. McColl KE, Clarke A, Seenan J. Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux. Gut 2010; 59:430-1.
2. Губергриц Н.Б., Голубова O.A., Лукашевич Г.М., Рахметова B.C. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ: стоит ли ждать полного оправдания надежд или признать легкое разочарование? Сучасна гастроентерология. 2013; 2 (70): 99-102.
3. Beaumont Н, Bennink R, DeJong J et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut 2010; 59:441-51.
4. Rohof WO, Bennink RJ Boeckxstaens GE. Effect of PPI on the size, position and acidity of the postprandial acid pocket. Gastroenterology 2012; 124: S-92.
5. Hampson FC, Jollijfe IG, Bakhtyari A et al Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drug Dev Ind Pharm2010;36(5): 614-23.
6. Thomas E, Wade A, Crawford G et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) - a double-blind, placebo-controlled,pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39 (6): 595-602.
7. Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A et al An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action liquid) can eliminate or displace the postprandial 'acidpocket' in symptomatic GERD patients. Aliment Pharmacol Ther2011; 34 (1): 59-66.
8. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt К et al. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments. J lnt MedRes2010;38:449-57.
9. Махов B.M., Турко Т.В., Тарба Н.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - многофакторный подход. Рус.мед. журн. 2013;31:3-6.
10. Римские критерии Третьего пересмотра (2006) [электронный ресурс]. URL: romecriteria.org.
11. Успенский Ю.Л., Пахомова И.Г., Ткаченко Е.Л. Первый в России опыт использования "Гевискона" в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рус. мед. журн. 2007; 15 (22): 1-4.
12. Елохина Т.В., Тютюнник В.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности. Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2009; 3:93-7.
13. Бурков С.Г. Изжога беременных. Cons. Med. Гинекология (Прил).2004;6(2).
14. Naumann CR, Zelig С, Napolitano PG, Ко CW. Nausea, vomiting, and heartburn in pregnancy: a prospective look at risk, treatment, and outcome. J Maternal-Fetal Neonatal Med 2012; 25 (8): 1488-93.
15. Ramu B, Mohan P, Rajasekaran MS, Jayanthi V. Prevalence and risk factors for guslroesophageal reflux in pregnancy. Indian J Gastroenterol 2011;30 (3): 144-7.
16. Richterj E. Heartburn, nausea, vomiting during pregnancy. Pregnancy in Gastrointestinal disorders. Am College of Gastroenterology: 18-25.
17. Васильев Ю.В. Гевискон как производное альгинатов в терапии гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Рус. мед. журн. 2012; 15 [электронный ресурс], http://www.rmj.ru/articles_8299.htm.
18. Lindow SW, Regn Oll P, Sykesf, Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy. Int J Clin Pract 2003; 57 (3): 175-9.
19. Uzan M, Uzan S, Sureau C, Richard-Berthe С Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension. Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique 1988; 83 (7-9): 569-72.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru