Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Оптимизация лечения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
эффективность использования комбинации альгинатов и
антацидов
Ю.П. Успенский,
Н.В. Барышникова
ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. И.П. Павлова Минздрава
России
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -
это хроническое рецидивирующее заболевание,
обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного
содержимого в пищевод вне зависимости от того,
развивается ли при этом воспаление его слизистой
оболочки или нет. Актуальность ГЭРБ обусловлена
высокой распространенностью заболевания, а также
вероятностью развития тяжелых осложнений (пищевод
Барретта, аденокарцинома желудка) при отсутствии его
своевременного лечения.
Патогенез
Основной патогенетический механизм развития ГЭРБ
- это гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. заброс
кислого желудочного содержимого в пищевод. Однако в
последнее время в патогенезе ГЭРБ большое значение
как фактору риска отводится формированию «кислотного
кармана». «Кислотный карман» - это слой соляной
кислоты, локализующийся в проксимальном отделе
желудка вблизи зоны гастроэзофагеального соединения
и находящийся в прямом с ним контакте (рис. 1)
[1,2].
Рис. 1. Схема
изображения «кислотного кармана»
Согласно теории «кислотного кармана» только над
пищевым комком в верхних отделах желудка его
содержимое обладает высокой кислотностью, тогда как
нижележащие слои желудочного содержимого имеют
значительно меньшую кислотность. «Кислотный карман»
формируется через 15-20 мин после еды и сохраняется
около 2 ч [3]. При этом риск развития кислого
гастроэзофагеального рефлюкса тем выше, чем выше по
отношению к диафрагме располагается «кислотный
карман [3,4]. Следует отметить, что в условиях
патологии верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, т.е. при наличии у пациента недостаточности
кардиального жома, нарушений моторики
гастродуоденальной зоны, гиперхлоргидрии,
патологического рефлюкса и т.п., «кислотный карман»
способен длительно персистировать, имеет большую
проксимальную протяженность.
Избыточная продукция кислоты в желудке и
длительное существование «кислотного кармана» могут
приводить к развитию симптомов диспепсии и нарушения
пищеварения, а именно: боль и дискомфорт в верхних
отделах живота, реже в нижнем отделе грудной клетки,
изжога, тошнота, вздутие живота, ощущение
переполнения живота. Таким образом, у пациентов с
ГЭРБ присутствуют не только основной и изнуряющий их
симптом - изжога, а также и множественные признаки
диспепсии, существенно ухудшающие самочувствие и
качество жизни больного.
Принципы терапии
Лечение пациентов с ГЭРБ в условиях длительного
существования «кислотного кармана» должно быть
комплексным и сочетать диетические рекомендации,
модификацию образа жизни и прием лекарственных
препаратов.
Рекомендации по диете и изменению образа жизни
заключаются в следующем:
- часто и дробно питаться;
- употреблять продукты, обладающие щелочной
реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты,
отварное мясо);
- избегать обильного приема пищи и не есть на
ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и
не ложиться; ограничить потребление продуктов,
снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и
оказывающих раздражающее действие на него
(животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад,
цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки);
- не носить тесную одежду и тугой пояс;
- отказаться от курения, так как никотин
ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера;
- не допускать развития упорных запоров, чтобы
избежать дополнительного повышения внутрибрюшного
давления при натуживании;
- по возможности ограничить прием лекарств,
вызывающих рефлюкс (антихолинергические,
седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых
каналов, β-адреноблокаторы, теофиллин,
простагландины, нитраты);
- cпать с приподнятым головным концом кровати;
- избегать длительных наклонов;
- избегать выполнения гимнастических упражнений,
связанных с напряжением мышц брюшного пресса.
Фармакологическое лечение ГЭРБ заключается в
использовании антисекреторных средств: антацидов,
Н2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы
(ИПП). Результатом их действия являются снижение
кислотности желудочного сока и, следовательно,
уменьшение агрессивного его действия на слизистую
оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.
Однако длительная и стойкая кислотосупрессия может
приводить к негативным последствиям, так как в
условиях гипохлоргидрии и ахлоргидрии:
- существует риск развития мальабсорбции железа,
кальция, цинка;
- непредсказуемо изменяется абсорбция ряда
лекарственных препаратов при пероральном приеме (фармакокинетика
лекарств базируется на нормальных значениях
кислотности в желудке): препараты железа,
дипиридамол, флюконазол, тироксин, карбонат
кальция, теофиллин и др.;
- повышается риск развития инфекций
желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы;
- желудок колонизируют микроорганизмы из
орофарингеальной области и кишечника;
- заболевания верхних отделов
желудочно-кишечного тракта.
- повышается риск появления онкологических
заболеваний (некоторые из микроорганизмов, не
инактивирующихся в желудке в условиях гипо- и
ахлоргидрии, могут вырабатывать канцерогены).
Кроме того, по данным последних исследований,
после применения ИПП не отмечено значимого эффекта
по нейтрализации «кислотного кармана» [5].
Следовательно, несмотря на уменьшение размеров
«кислотного кармана» и изменение его положения на
фоне приема ИПП, сохраняются условия для рефлюкса
и развития симптомов ГЭРБ [5].
Альгинаты
Широко используются в лечении ГЭРБ, особенно
неэрозивной формы, альгинаты, имеющие другой
механизм действия, чем антисекреторные средства.
Альгинаты - группа препаратов на основе альгиновой
кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в
частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые
кислоты (лат. alga - морская трава, водоросль) - это
полисахариды, молекулы которых построены из остатков
β-D-маннуроновой и α-L-гулуроновой кислот,
находящихся в пиранозной форме и связанных в
линейные цепи гликозидными связями [6]. Блоки,
построенные из полиманнуроновой кислоты, придают
вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой
кислоты ответственны за силу геля и специфическое
связывание двухвалентных ионов металлов.
Основной антирефлюксный механизм действия
альгинатов - это формирование механического
барьера-плота (альгинат натрия), который
препятствует забросу содержимого желудка в пищевод.
При этом не нарушаются механизм выработки соляной
кислоты в желудке, а следовательно, и процесс
пищеварения. Одним из широко известных
представителей альгинатных препаратов является Гевискон
форте. Входящий в его состав гидрокарбонат калия
(источник С02) придает плоту «плавучесть», тогда как
карбонат кальция связывает друг с другом длинные
молекулы альгината для укрепления образовавшегося
защитного барьера. Помимо антирефлюксного действия
альгинаты обладают рядом полезных эффектов,
обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ:
прокинетический, обволакивающий, легкий
слабительный, цитопротективный, гемостатический, и
сравнимы по эффективности со многими антацидами, в
ряде случаев превосходя последние по выраженности и
количеству позитивных свойств. В обобщенном виде
место и свойства альгинатов среди других средств,
применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний
органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены
в табл. 1 [7].
Таблица 1.
Сравнительная характеристика основных эффектов
альгинатов, антацидов и антисекреторных препаратов
Лекарственные
средства |
Стойкое влияние на интрагастральный рН
|
Сорбционные
свойства |
Обвола-кивающие свойства |
Антиреф-люксное действие |
Гемоста-тическое действие |
Цитопро-текторное действие |
Антациды, содержащие Al(OH)3, Mg(OH)2 |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
++ |
Антациды, содержащие экстракт ромашки (гвайазулен)
|
+ |
- |
+ |
- |
|
+ |
Н2-гистаминоблокаторы |
++ |
- |
- |
- |
- |
- |
ИПП |
+++ |
- |
- |
- |
- |
- |
Альгинаты |
+ |
+ |
++ |
+++ |
+ |
++ |
Безопасность альгинатов была оценена FAO/WHO
Объединенным экспертным комитетом по пищевым
добавкам (JECFA), который установил приемлемое
ежедневное потребление как «неограниченное» для
альгиновой кислоты и ее солей, и подтверждена в
многочисленных исследованиях [6]. Многочисленные
токсикологические исследования, проведенные в мире в
1940-1970-х годах, подтвердили безопасность
использования альгинатов, в частности, альгината
натрия.
Комбинация антацида и альгината
Однако использование альгинатов для формирования
защитного барьера решает только часть проблемы.
Необходимо также нейтрализовать «кислотный карман» с
целью купирования симптомов диспепсии. Для подобных
случаев, когда у пациента имеют место множественные
жалобы: изжога и симптомы диспепсии, был разработан
препарат Гевискон Двойное действие (Гевискон ДД),
который является комбинацией альгината и антацида в
оптимальных дозировках (табл. 2).
Таблица 2. Состав
Гевискона и Гевискона ДД
Ингредиент
|
Гевискон (в
10 мл, минимально эффективная доза) |
Гевискон ДД
(в 10 мл, минимально эффективная доза)
|
Натрия альгинат, мг |
500 |
500 |
Натрия гидрокарбонат, мг |
267 |
213 |
Кальция карбонат, мг |
160 |
325 |
Действие |
- Формирование протективного барьера
|
- Формирование протективного барьера
- Нейтрализация избытка соляной кислоты в
желудке
|
Как видно из представленной таблицы, Гевискон ДД
содержит альгинат натрия и увеличенную дозу кальция
карбоната в сравнении с Гевисконом форте, что
обеспечивает и антирефлюксное действие (за счет
альгината натрия создает защитный слой при попадании
в желудок, механически подавляет процесс рефлюкса),
и кислотосупрессивное действие (за счет кальция
карбоната нейтрализует «кислотный карман» в месте
его непосредственной локализации). Эффективность
Гевискона ДЦ подтверждена in vitro и in vivo
результатами рандомизированных
плацебо-контролируемых исследований [8,9].
Применение комбинации антацида и альгината
способно приводить к смещению и даже, в отдельных
случаях, к исчезновению (нейтрализации) «кислотного
кармана», что наглядно продемонстрировано (рис. 2) в
работе M. Kwiatek и соавт. (2011 г.) [10].
Рис. 2.
Нейтрализация «кислотного кармана» на фоне приема
Гевискона ДД: а - натощак; б - через 20 мин после
приема пищи с высоким содержанием жира; в - через 20
мин после приема Гевискона ДД [10]
Примечание. ГЭС - гастроэзофагеальное соединение,
т.е. зона соединения пищевода и желудка, где
преимущественно локализуется «кислотный карман».
Именно в этой зоне возможно формирование осложнений
ГЭРБ.
Крайне важным эффектом Гевискона ДД является
быстрота его действия: по данным V. Strugala и соавт.
(2010 г.), установлено, что эффект препарата
наступает уже через 3 мин после приема [11], а
длительность его действия достигает 4 ч.
На основании всего изложенного можно предложить
алгоритм лечебной тактики при разных вариантах ГЭРБ:
эрозивной и неэрозивной. В обоих случаях следует
использовать комбинацию альгинатов и антацидов (Гевискон
ДД), при эрозивном варианте течения заболевания
комбинируя с активными средствами для
кислотосупрессии, а при неэрозивном - с
прокинетиками и средствами психофармакокоррекция
(рис. 3).
Подводя итоги, следует отметить, что Гевискон ДД
- это уникальный по составу и действию препарат для
лечения ГЭРБ, который за счет нейтрализации
«кислотного кармана» оптимален для использования у
больных, страдающих множественными симптомами
(изжога, кислая отрыжка, тошнота, вздутие живота,
ощущение переполнения живота и тяжести в
эпигастральной области после еды, дискомфорта после
приема пищи и т.п.). Препарат рекомендуется
назначать пожилым полиморбидным пациентам с
симптомами ГЭРБ, уже принимающим большое количество
лекарственных препаратов, так как Гевискон ДД не
оказывает влияния на фармакокинетику других
лекарственных средств, в том числе используемых в
кардиологии [12]. Таким образом, высокая
эффективность Гевискона ДД, а также высокий профиль
его безопасности, в том числе возможность
использования препарата при беременности и лактации,
раскрывают большие перспективы для его использования
в терапии ГЭРБ в широкой клинической практике, в том
числе в качестве монотерапии данного заболевания.
Литература
- McColl KE Clarke A, Seenan J. Acid pocket,
hiatus hernia and acid reflux. Gut 2010;59:430-1.
- Губергриц Н.Б., Голубова О.А, Лукашевич Г.М.,
Рахметова B.C. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ:
стоит ли ждать полного оправдания надежд или
признать легкое разочарование? Сучасна
гастроентерология. 2013; 2 (70): 99-102.
- Beaumont Н, Bennink R, DeJong J et al. The
position of the acid pocket as a major risk factor
for acidic reflux in healthy subjects and patients
with GORD. Gut 2010; 59:441-51.
- Pandolfino J, Zhang Q, Ghosh S et al. Acidity
surrounding the squamocolumnar junction in GERD
patients: «acid pocket» versus «acidfilm». Am J
Gastroenterol 2007; 102:2633-41.
- Rohof WO, Bennink RJ, Boeckxstaens GE. Effect
of PPI on the size, position and acidity of the
postprandial acid pocket. Gastroenterology 2012;
124: S-92.
- Васильев Ю.В. Гевискон как производное
альгинатов в терапии гастроэзофагеалъной
рефлюксной болезни. Рус. мед. журн. 2012; 15
[электронный ресурс], http://www.rmj.ru/articles_8299htm
(дата обращения 21.03.2014)
- Успенский Ю.Л., Барышникова Н.Б. Изжога и
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у
беременных: актуальность использования альгинатов.
Лечащий врач. 2012; 11:17-20.
- Hampson EC, Jolliffe IG, Bakhtyari A et al.
Alginate-antacid combinations: raft formation and
gastric retention studies. Drug Dev Ind Pharm
2010; 36 (5): 614-23.
- Thomas E, Wade A, Crawford G et al. Randomised
clinical trial: relief of upper gastrointestinal
symptoms by an acid pocket-targeting
alginate-antacid (Gaviscon Double Action) - a
double-blind, placebo-controlled,pilot study in
gastrooesophageal reflux disease. Aliment
Pharmacol Ther 2014; 39 (6): 595-602.
- Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A et al. An
alginate-antacid formulation (Gaviscon Double
Action liquid) can eliminate or displace the
postprandial 'acidpocket in symptomatic GERD
patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics
2011; 34 (1): 59-66.
- Strugala V, Dettmar PW, Sarratt К et al. A
randomized, controlled, crossover trial to
investigate times to onset of the perception of
soothing and cooling by over-the-counter heartburn
treatments. J Int Med Res 2010; 38:449-5 7.
- Махов B.M., Турко Т.В., Тарба К.С. Лечение
гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни -
многофакторный подход. Рус. мед. журн. 2013;
31:3-6.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru