Опыт применения продуктов клинического питания с целью коррекции нутритивного статуса у детей, больных муковисцидозом

Л. И. Мозжухина, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Кузина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. А. Кондратьева
ЯГМА, Ярославль

Нутритивный (физический) статус детей при муковисцидозе (МВ) имеет важное клиническое и прогностическое значение. Главными факторами, определяющими его снижение, являются хроническая панкреатическая недостаточность и повышенные энергетические потребности у больных МВ. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные энергетические затраты. Недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы.

Доказано, что нутритивный статус и состояние функции внешнего дыхания взаимозависимы, поэтому снижение темпов роста или потеря массы тела являются индикатором неблагополучия при этом заболевании. Массоростовые показатели, нутритивный статус и параметры функции внешнего дыхания (ФВД) считаются самыми чувствительными критериями клинического состояния при МВ.

В настоящее время получены данные о том, что истощение — значимый предиктор выживаемости у пациентов с МВ, независимо от состояния функции легких, насыщения крови кислородом и напряжения двуокиси углерода. В связи с этим актуальным является применение специализированных лечебных смесей и продуктов дополнительного питания у больных МВ для улучшения их нутритивного статуса и обеспечения эффективного контроля над респираторными инфекциями. 

Цель исследования. Оценка эффективности специальных продуктов питания в коррекции нутритивного статуса детей с МВ.

Пациенты и методы. Под наблюдением в течение года находилось 26 больных МВ в возрасте от 11 месяцев до 16 лет. Распределение детей по возрасту и полу приведено в табл. 1.

В структуре больных детей преобладают мальчики. В возрастном аспекте наибольший удельный вес приходится на детей старше трех лет. Лишь двое дошкольников посещают детский сад, в школе учатся все дети школьного возраста, обучающихся на дому нет.

В преобладающем большинстве случаев имеет место смешанная форма МВ (25 детей — 96,2%) с тяжелым течением болезни (24 ребенка — 92,3%). Тяжесть заболевания обусловлена не только повреждением органов дыхания и пищеварения, но и заинтересованностью других жизненно важных органов и систем. Сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются у 6 детей с МВ (23,1%), мочевыводящей системы — у 3 (11,5%), нервной системы — у 3 (11,5%). Во всех случаях проведено генетическое тестирование, при этом наиболее частой мутацией является delF 508 (15 случаев — 57,8%), что согласуется с литературными данными.

Бронхолегочные поражения протекают в форме хронического бронхита (простого — 64,0% и обструктивного — 36,0%), нередко с хронической персистенцией синегнойной палочки (14 детей — 53,9%) и золотистого стафилококка (13 детей — 50,0%). У 19 больных (76,0%) диагностирован хронический риносинусит. У каждого четвертого больного (24,0%) отмечаются симптомы хронической дыхательной недостаточности.

Недостаточность функции поджелудочной железы разной степени выраженности характерна практически для всех пациентов (25 детей — 96,2%). Клинические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подтверждаются данными ультразвукового исследования (УЗИ): диффузные изменения поджелудочной железы (24 ребенка — 96,0%), изменения со стороны печени (22 ребенка — 88,0%), необратимые изменения со стороны желчного пузыря (18 детей — 72,0%), увеличение селезенки (3 детей — 12,0%).

Среди осложнений МВ следует отметить мекониальный илеус в периоде новорожденности (4 случая — 15,4%), цирроз печени (4 случая — 15,4%), сахарный диабет (2 случая — 7,7%), гастроэзофагеальный рефлюкс (2 случая — 7,7%), синдром дистальной интестинальной обструкции (1 случай — 3,9%). Все это обусловливает отклонения в физическом развитии детей и снижение их нутритивного статуса.

Нормальные показатели антропометрии, согласно местным стандартам физического развития, имеют 12 из 26 (46,1%), дефицит массы I степени — 10 (38,5%), дефицит массы II степени — 4 (15,4%). В половине случаев наблюдаются отклонения в показателях длины тела, преимущественно в сторону снижения темпов роста организма. Так, значения длины тела «ниже среднего» зарегистрированы почти у трети больных (8 человек — 30,8%), низкий рост выявлен у 4 детей (15,4%). Высокий рост и значения длины тела «выше среднего» отмечаются лишь у 3 пациентов (11,5%).

Кроме этого, адекватность питания детей оценивали путем расчета антропометрических индексов — индекса Кетле-II (у детей старше двух лет) и массоростового индекса (МРИ). Индекс Кетле-II, или индекс массы тела (ИМТ), рекомендован ВОЗ для оценки жировой массы и характеристики пищевого статуса (упитанности). ИМТ вычисляется как отношение фактической массы тела (кг) к квадрату фактической длины тела (м): ИМТ = (масса тела в кг)/(рост в м2).

Массоростовой индекс (МРИ) — отношение фактической массы тела (кг) к долженствующей массе тела (кг), выраженное в процентах: МРИ = фактическая масса (кг) × 100/долженствующая масса, соответствующая возрасту и полу. Для больных МВ нормальным считается МРИ выше 90%, желательно даже, чтобы он был выше 95%. Назначение дополнительного питания требуется при МРИ от 90% до 85%. При падении показателя ниже 85% рекомендуется зондовое питание.

По нашим данным, нормальные значения ИМТ регистрируются примерно у половины больных (у 13 из 24–54,2%), а значения МРИ > 95% — несколько реже (у 10 из 24–41,7%). Удельный вес низких показателей ИМТ и значений МРИ < 85%, свидетельствующих о неадекватности питания больных МВ, отмечается в 20,8% и 25% случаев соответственно.

У всех детей с низкими значениями МРИ (6 больных) выявлены наиболее тяжелые мутации как в гомо-, так и в гетерозиготном состоянии. Причем у 5 больных этой категории отмечается наличие хронической персистенции синегнойной палочки, а у одного ребенка констатирована хроническая персистенция Staphilococcus aureus и Stenotrophomonas maltophilia.

Соматоскопические признаки отклонений в физическом развитии выявлены у подавляющего большинства детей в виде деформации грудной клетки, в т. ч. увеличения переднезадних размеров (15 детей — 57,7%), нарушения осанки (18 детей — 75,0%), уплощения стопы и плосковальгусной установки стоп (5 детей — 19,2%).

Клинические симптомы нарушения нутритивного статуса различной степени выраженности зафиксированы у всех больных МВ, несмотря на нормальные весоростовые параметры почти у половины из них. Отклонения трофических функций организма проявлялись бледностью кожных покровов и слизистых, снижением влажности кожи и наличием ее сухости, нарушением отложения жира со снижением подкожно-жирового слоя и тургора тканей, мышечной гипотонией. У трети детей, наряду с этим, отмечалось нарушение процессов пищеварения (аппетит, пищевое поведение, толерантность к пище).

Полученные данные послужили основанием для включения в рацион питания больных МВ специализированной смеси Пептамен Юниор на амбулаторном этапе. Пептамен Юниор — полноценное сбалансированное полуэлементное питание на основе пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков) для детей от одного года до 10 лет. Пищевая ценность: в 100 мл продукта 100 ккал, белок — 3 г, жир — 3,85 г, углеводы — 13,8 г. Не содержит лактозу, глютен.

Смесь содержит пептиды, получаемые при гидролизе сывороточных белков. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих большой объем медикаментозной терапии. Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает низкую осмоляльность (315 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав. Наличие сывороточных протеинов и среднецепочечных триглицеридов повышает усвояемость смеси в ЖКТ у больных МВ.

Дополнительное энтеральное питание в виде смеси Пептамен Юниор было назначено 10 больным в возрасте от двух до 10 лет. Смесь принимали на второй завтрак, полдник или на ночь, объем смеси рассчитывался с учетом фактического питания и составлял, в зависимости от возраста, 100–250 мл 2 раза в сутки, с дополнительным назначением креона.

Оценка эффективности реабилитации с коррекцией диеты в течение 6 месяцев проведена у 8 детей, регулярно употреблявших смеси, на основании сопоставления данных двух медицинских осмотров — до приема и после приема специализированных смесей. Анализировались антропометрические параметры и индексы: масса, длина, ИМТ, МРИ, клинические признаки трофической функции организма. В разработку не вошли двое детей, которые принимали смесь без желания, нерегулярно и не прошли повторное обследование.

Результаты. Сравнительный анализ показал, что на фоне дополнительного питания в виде смеси Пептамен Юниор наблюдается улучшение параметров физического развития и пищевого статуса больных МВ . Так, по данным антропометрии, удалось нормализовать показатели массы тела у двух детей. На момент обследования дефицит массы I степени, согласно региональным стандартам физического развития, сохраняется лишь у одного пациента. Показатели роста имеют менее выраженную динамику, что связано с коротким периодом наблюдения. Наряду с этим отмечается повышение индекса Кетле-II, или ИМТ (индекса упитанности), что косвенно свидетельствует об увеличении жировой массы у обследованных детей (табл. 2).

Средние значения МРИ также имеют тенденцию к повышению (89,3 ± 2,3% до 93,4 ± 2,5%), что указывает на эффективность использования смеси Пептамен Юниор у больных МВ. Клинические признаки нормализации нутритивного статуса характеризуются уменьшением сухости кожных покровов (у 5 детей), увеличением толщины подкожно-жирового слоя на животе и груди (у 4 детей), улучшением тургора тканей (у 6 детей), повышением аппетита (у 3 детей).

Побочные эффекты на фоне приема продуктов дополнительного питания не были зарегистрированы. Частота обострений хронического бронхолегочного процесса существенно не изменилась, что обусловлено коротким периодом наблюдения. Вывод: включение специализированной лечебной смеси Пептамен Юниор в программу реабилитации больных МВ с целью коррекции состава рациона питания оказывает положительное влияние на нутритивный статус: у обследованных детей улучшаются показатели антропометрии, повышаются индексы физического развития (индекс массы тела и массоростовой индекс), нормализуется трофическая функция организма.

Результаты исследования указывают на необходимость продолжения использования продуктов дополнительного питания у детей с МВ на амбулаторном этапе, что позволит объективно оценить взаимосвязь нутритивного статуса с функциональными возможностями основных систем организма и качеством жизни больных.

Литература

1. Актуальные вопросы педиатрии: Сборник научных работ к 60 летию ДКБ № 1 и 20 летию кафедры педиатрии ФПКиППСЗ ЯГМА. Ярославль, 2005. 176 с.
2. Ашерова И. К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра. Автореферат дисс. … канд. мед. наук. Иваново, 2002. 24 с.
3. Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей / Под ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. М.: Медицина, 1987. 496 с.
4. Вельтищев Ю. Е., Каганов С. Ю., Таль В. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. М.: Медицина, 1986. 250 с.
5. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей /Проект. Приложение к материалам XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 2008.
6. Клинические рекомендации. Педиатрия / Гл. ред. А. А. Баранов. Союз педиатров России. М.: Гэотар-Медиа, 2006, 2007. 256 с.
7. Материалы IX Национального конгресса по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых-2009» / Под общей ред. Н. И. Капранова и Н. Ю. Каширской. М.: ЗАО «РИГ МегаПро», 2009. 98 с.
8. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации / Под ред. Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М., 2008. 124 с.
9. Питание пациентов с муковисцидозом: Европейский консенсус. 2007. 46 с.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
11. Ранняя терапия и профилактика поражения легких при муковисцидозе: Европейский консенсус. 2006. 38 с.
12. Сборник статей и тезисов VIII Национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых». Научный редактор Н. И. Капранов. Отв. редактор Н. Ю. Каширская. Ярославль, 2007. 192 с.
13. Стандарты терапии больных муковисцидозом: Европейский консенсус. 2007. 30 с.
14. Хрущев С. В., Симонова О. И. Физическая культура детей с заболеваниями органов дыхания. М.: ACADEMIA. 2006. 303 с.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач