Результаты антирефлюксных хирургических операций у пациентов с рефлюкс – эзофагитом в сочетании с ЛОР-патологией

В.М. Дурлештер, Н.Е. Шабанова, Н.В. Корочанская, Р.Ш. Сиюхов, Ю.И. Свечкарь, А.И. Пономарева, Е.В. Горбань
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Пенжоян Г.А., Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего обучения «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации Алексеенко С.Н.

Резюме: В статье приведена оценка эффективности лапароскопических антирефлюксных операции, вследствие которых у 79% больных с хроническим ларингитом и 78% пациентов с хроническим фарингитом, ассоциированных с эпизодами патологического гастроэзофагеального рефлюкса, было достигнуто полное купирование клинико-эндоскопических признаков ЛОР-патологии

Ключевые слова: рефлюкс - эзофагит, антирефлюксные операции, рефлюкс-эзофагит в сочетании с ЛОР-патологией.

Введение.

Ведение больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в настоящее время приобретает бинарный подход, предусматривающий назначение антисекреторных препаратов [1, 2] у большинства пациентов и выполнение антирефлюксного хирургического лечения [3, 4] у лиц, резистентных к адекватной медикаментозной терапии. Однако назначение ингибиторов протонной помпы у значительного количества пациентов вызывает неудовлетворенность лечением из-за высокой стоимости препаратов, развития побочных эффектов и рефрактерных симптомов [2, 5, 6]. При этом распространенное нежелание больных подвергнуться хирургической фундопликации объясняется опасением развития побочных эффектов [4]. Такое положение вещей суживает терапевтическое окно для эффективного лечения многих пациентов с ГЭРБ, особенно при наличии ларингофарингеального рефлюкса [7], частота которого на приеме у оториноларинголога достигает 18 % [8]. Причина повреждения ЛОР-органов до конца не выяснена, но, вероятно, включает комбинацию рефлюкса кислоты и пепсина, при этом   ларингеальные симптомы зачастую неспецифичны [9].

Учитывая современную дефиницию ГЭРБ, определяемую наличием типичных «симптомов или повреждения слизистой оболочки в результате патологического рефлюкса содержимого желудка в пищевод или в полость рта (включая гортань) или легкое» [5], необходимость разработки методик антирефлюксной хирургии является насущной необходимостью. Альтернативными методами для пациентов с поражением ЛОР-органов могут служить операции эндоскопической фундопликации и минимально инвазивные эндоскопические хирургические операции [4, 10]. В эру ингибиторов протонной помпы актуальным является не только развитие современных методик антирефлюксной хирургии, но и подтверждение их эффективности.

Цель исследования:

оценить результаты хирургического лечения больных с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) в сочетании с ЛОР-патологией после формирования арефлюксной кардии.

Материал и методы.

Было обследовано 487 больных с РЭ, находящихся на лечение в хирургических и гастроэнтерологическом отделениях ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара в 2010-2016 годах. Возрастной диапазон составил от 18 до 79 лет, средний возраст 47,3±7,4 лет. Всем пациентам проводился комплекс обследований: эзофагогастродуоденоскопия с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения «Olimpus» (GIF - 160 EVIS EXERA, СV-70); полипозиционная контрастная рентгенография рентген-аппаратом «Baccara» с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Для оценки характера, частоты и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов проводили суточное рН–мониторирование пищевода с помощью прибора «Гастроскан–24» фирмы “Исток–Cистема” (г. Фрязино, Россия). Оценивали следующие показатели: среднее значение рН, % общего времени с рН < 4, число продолжительных рефлюксов > 5 мин (рефл./сут.), наибольшую продолжительность рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester.

Из общего количества обследованных пациентов выделена группа больных из 77 (15,8%) человек с предположительно внепищеводными проявлениями РЭ. Из обширного перечня патологии, вероятной причиной которой может являться гастроэзофагеальный рефлюкс, выбор был остановлен на тех нозологиях, связь которых с РЭ высоко вероятна: бронхиальная астма, некоронарогенные боли в грудной клетке, хронический кашель, хронический фарингит (ХФ ) и хронический ларингит (ХЛ). В данной статье приводится описание клинической картины и результатов лечения 37 пациентов с РЭ и ЛОР проявлениями.

Всем больным на протяжении не менее 6 месяцев назначалась медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы, а при недостаточной эффективности консервативного лечения выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической технологии хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и РЭ (патент на изобретение РФ № 2525732 от 23.06.2014).

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика– 7.0» для Windows XP (версия 2002).

Результаты и обсуждение.

Клиническая  симптоматики  ГЭРБ  была «типичной» по данным эофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта; показатели пациетов с ЛОР проявлениями ГЭРБ существенно не отличались от средних показателей по основной группе. Таким образом, эрозивный или эрозивно - язвенный РЭ выявлен у 17 (46%) человек, катаральная форма эзофагита - у 19 (51,3%); аксиальная ГПОД - у 34 (92%) пациентов. По результатам суточной рН-метрии были зарегистрированы множественные кислые рефлюксы (рис 1.). По результатам проведенного анализа у 26 (70%) больных - по 13 в каждой группе - отмечены многочисленные высокие забросы рефлюксата, большее суточное количество рефлюксов и общее время с рН<4, более высокий индекс DeMeester (изменения статистически недостоверны по сравнению с основной группой, р>0,05). Полученные данные с высокой долей вероятности позволяют говорить о наличии у этих больных эзофагофаринголарингеального рефлюкса с непосредственным контактным повреждением слизистой оболочки гортаноглотки.

 

Рис. 1/ Суточная рН–грамма пищевода (датчики расположены на уровне кардии, на 5 и 10 см от НПС). Множественные «высокие» кислотные рефлюксы в средней трети пищевода (отмечены кружком)

Результаты исследования симптомов ЛОР-патологии, представлены в табл. 1

Таблица 1. Характеристики клинических симптомов хронического фарингита и хронического ларингита

Из представленных данных следует, что у пациентов с хроническим ларингитом примерно с одинаковой частотой (от 68% до 74%) встречались следующие симптомы: утомляемость и охриплость голоса, кашель (таблица 1). По интенсивности более выраженными оказались первые два из указанных симптомов. При хроническом фарингите наиболее частым и интенсивным симптомом была сухость и першение в горле - у 89% больных, показатель ВАШ симптома 6 (4; 8) балла. Болевой симптом встречался не столь часто в обеих группах - у 4 и 6 человек соответственно, и выраженность его была невысокой ( 3 балла по ВАШ ).

17 (89%) пациентов с ХЛ и 16 (89%) с ХФ отмечали связь некоторых клинических проявлений с эпизодами ГЭР - изжогой и отрыжкой. Адекватной оценки соответствия типичных и атипичных симптомов при суточной рН-метрии провести не удалось ввиду неспецифичного и часто хронологически «размытого» характера ЛОР-симптоматики.

Основными морфологическими признаками хронического фарингита, учитываемыми при фарингоскопии, являлись: гиперемия и отечность слизистой оболочки при катаральной форме (рис. 2.А); гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки, гипертрофия боковых валиков глотки при гипертрофической форме (рис. 2.Б); истончение и бледность слизистой оболочки у лиц с атрофической формой.

 

Рис. 2 Картина фарингоскопии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до операции

При проведении ларингоскопического осмотра обращали внимание на наличие и степень выраженности следующих признаков: стекловидный отек слизистой оболочки всех отделов гортани, гиперемию и/или гипертрофию слизистой межчерпаловидной области (рис. 3), отек голосовых складок, гиперемию подскладкового отдела гортани, атрофические изменения слизистой. Воспалительные изменения слизистой оболочки гортани отмечались в основном в межчерпаловидной области (так называемый «задний ларингит») у 17 (89%) больных ХЛ.

Анализируя выявленные при фаринго- и ларингоскопии изменения нами было отмечено преобладание катаральной и гипертрофических форм ХЛ и ХФ (табл. 2).

У всех больных с различными формами хронического ларингита отмечались явления сопутствующего фарингита, причем воспалительные изменения слизистой оболочки глотки во всех случаях носили катаральный характер. Характерными признаками были длительный анамнез симптоматики ГЭРБ и хронической ЛОР-патологии - не менее 5 лет, а также наличие эрозивного эзофагита у всех больных с атрофической формой ХЛ и ХФ.

 

Рис. 3. Ларингоскопическая картина хронического гиперпластического ларингита у пациента с рефлюкс-эзофагитом

Таблица 2. Варианты выявленной хронической ЛОР-патологии

Все пациенты с гипертрофической и атрофической формой ХЛ и ХФ имели множественные высокие кислые ГЭР (при измерении в средней трети пищевода) по данным суточной рН-метрии (рис. 4). У больных с катаральной формой ЛОР- патологии степень и длительность закисления пищевода была сопоставима с показателями лиц с гипер- и атрофическими формами (р>0,05).

 

Рис. 4. Среднее количество высоких кислых рефлюксов в сутки у пациентов с различными формами хронического ларингита и фарингита

Приведенные факты могут указывать на атрофический характер изменений слизистой оболочки гортани и глотки, развивающихся при длительном кислотном рефлюксном повреждении. В начальных стадиях более вероятно развитие катаральных и гипертрофических форм хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке.

Имеющиеся результаты предоперационного обследования позволяют высказать предположение о том, что высокий кислый гастроэзофагеальный рефлюкс является значимым патогенетическим фактором в развитии некоторых форм ЛОР-патологии - хронического ларингита и фарингита.

При анализе результатов динамики клинической картины в послеоперационном периоде отмечено достоверное (р<0,05) и стойкое исчезновение клинических «типичных» симптомов РЭ у всех (n=37) пациентов в течение всего периода наблюдения.

При проведении контрольных ЭГДС у всех больных имелась положительная динамика - отсутствие признаков эзофагита, заживление эрозий, плотное смыкание кардии, отсутствие ГЭР (р<0,05). Данная картина отмечалась уже через 1 месяц и сохранялась весь период наблюдения.

При выполнении контрольного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ у всех пациентов выявлена адекватная арефлюксная (отсутствие ГЭР) и эвакуаторная функции фундопликационной манжеты, по сравнению с предоперационными показателями (р<0,05). У 2 (5,4%) пациентов с исходно установленным укорочением пищевода через 6 месяцев отмечено проксимальное смещение манжеты на 4-5 см без потери ее арефлюксных качеств; рецидивирования ЛОР- симптомов не отмечено.

При проведении контрольной суточной рН-метрии пищевода и желудка в срок 6 месяцев у всех обследованных пациентов достоверно (р<0,05) снизились: % общего времени с рН<4, индекс DeMeester; среднее значение рН достоверно (р<0,05) повысилось. У большей части - 33 (89%) больных - регистрировалось от 2 до 7 непродолжительных слабокислых рефлюксов в сутки, не достигающих уровня средней трети пищевода и не сопровождающихся клиническими проявлениями, что позволило расценить их как физиологические.

Отмечена положительная динамика клинических симптомов ХЛ и ХФ , р<0,05 (рис. 5. и 6.).

 

Рис. 5. Динамика клинических симптомов хронического ларингита в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения, * - р<0,05 по сравнению с группой до операции

 

Рис. 6. Динамика клинических симптомов хронического фарингита в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения, * - р<0,05 по сравнению с группой до операции

Положительная динамика отмечалась в отношении всех клинических симптомов ларингита и фарингита, начиная уже с 1-го месяца после операции, все статистические различия значимы, р<0,05.

Так, среди больных с ларингитом через 2 года только у 2 (10,5%) - сохранялись явления утомляемости и охриплости голоса, еще у 1 (5,2%) больного отмечался кашель, при этом выраженность указанных симптомов по ВАШ стала ниже по сравнению с предоперационным уровнем на 20-27%. У остальных 16 (84,2%) человек с хроническим ларингитом отмечалось постепенное уменьшение симптомов в течение диспансерного наблюдения с полным их купированием в срок 2 года после операции.

Среди больных с хроническим фарингитом в динамике также отмечалось постепенное снижение частоты и выраженности клинических проявлений в течение диспансерного наблюдения. Полностью уже через 1 год был купирован болевой симптом. Через 2 года у 2 (11,1%) человек сохранялись жалобы на сухость и першение, также у 2 - на чувство «кома» в горле, у 1 (5,5%) обследованного - на покашливание; выраженность указанных симптомов по ВАШ стала ниже по сравнению с предоперационными показателями на 30-35%. Полное купирование ЛОР- симптомов отметили 14 (77,7%) человек с хроническим фарингитом.

 

Рис. 7. Картина катарального фарингита у пациента с рефлюкс-эзофагитом

Фарингоскопическая картина уже через 1 месяц после операции характеризовалась существенной положительной динамикой в виде снижения воспалительных явлений (уменьшение гиперемии, отечности слизистой оболочки, повышенного скопления слизистого отделяемого) у 17 (94%) человек. У всех 6 пациентов с катаральной формой фарингита к 1-му году послеоперационного наблюдения отмечена нормализация состояния слизистой оболочки глотки (рис. 7.), клинических проявлений также не было. У 8 из 10 больных с гипертрофической формой к 1-му году наблюдения отмечалось купирование воспалительных явлений. Гипертрофический фарингит сохранялся у 2 больных, однако его выраженность стала существенно ниже по сравнению с предоперационным периодом (рис. 8.). Среди пациентов с атрофической формой фарингита у 1 человека не было отмечено никаких клинических и эндоскопических изменений после антирефлюксного вмешательства; еще у 1 больного выявлено улучшение (но не нормализация) эндоскопической картины и существенное уменьшение жалоб. При дальнейших контрольных осмотрах картина не изменялась.

 

Рис. 8. Картина гиперпластического фарингита у пациента с рефлюкс-эзофагитом

При проведении контрольной ларингоскопии у пациентов с катаральным ларингитом через 1 месяц положительная динамика в виде уменьшения воспалительных явлений отмечена у всех 7 человек, к 1-му году послеоперационного наблюдения у всех отмечено купирование явлений ларингита, клинические проявления также отсутствовали. Аналогичная картина сохранилась и при дальнейшем наблюдении. У больных с гипертрофической формой ларингита через 1 месяц уменьшение воспалительных явлений отмечено у 6 из 9 пациентов, к 1-му году полное исчезновение патологических изменений и характерных жалоб выявлено у 7 человек, у 2- сохранялась морфологическая картина гипертрофического ларингита (рис. 9.), но выраженность его стала меньше (у одного из этих пациентов имелись жалобы на кашель, у другого - клиническая симптоматика отсутствовала). Из 3 больных с атрофической формой хронического ларингита только у одного выявлена нормализация ларингоскопической картины через 1 год с отсутствием жалоб; у остальных 2 пациентов существенных изменений после антирефлюксного лечения во все сроки наблюдения не отмечено, у них же сохранялись клинические жалобы.

Рис. 9. Ларингоскопическая картина хронического гиперпластического ларингита у пациента с рефлюкс-эзофагитом

До операции у всех пациентов с хроническим ларингитом, независимо от его формы, наблюдался сопутствующий катаральный фарингит. При контрольном осмотре через 1 и 6 месяцев явления катарального воспаления в глотке остались лишь у 2 пациентов (с атрофической формой ларингита); при контрольном наблюдении в 1 год и более явлений сопутствующего фарингита ни у одного пациента не было отмечено. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения отражена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Результаты жирургического лечения пациентов с различными формами хронического ларингита через 2 года наблюдения, n=19

Таблица 4. Результаты хирургического лечения пациентов с различными формами хронического фарингита через 2 года наблюдения, n=18 

Таким образом, у 15 (79%) и 14 (77,8% ) пациентов с хроническим ларингитом и хроническим фарингитом соответственно отмечен хороший результат лечения: полное купирование клинико- эндоскопических признаков ЛОР-патологии после проведенного лапароскопического антирефлюксного вмешательства (р<0,05 по сравнению с группами в предоперационном периоде). Наилучшие результаты отмечены среди больных с катаральными формами патологии гортани и глотки - воспалительные явления купированы в обеих группах. У пациентов с наиболее часто зафиксированной в данном исследовании формой – гипертрофической - также отмечена высокая эффективность антирефлюксного вмешательства - у всех 19 больных отмечен хороший или удовлетворительный результат лечения. Наименьшая эффективность устранения патологического высокого ГЭР наблюдалась среди пациентов с атрофической формой ЛОР-патологией: у 3 из 5 больных зафиксирован неудовлетворительный результат (не отмечено положительных клинико-эндоскопических изменений).

Заключение

Необходимо отметить, что в литературе сохраняются противоречивые данные об эффективности антирефлюксных операций у пациентов с ГЭРБ. Неудовлетворительные результаты наблюдаются в клинических ситуациях, когда не удавалось подтвердить ГЭРБ в качестве причины атипичных симптомов [5, 11]. Однако большинство авторитетных исследователей подтверждают довольно высокую эффективность антирефлюксных хирургических операций при соблюдении тактики планирования оперативного лечения [12, 13, 14, 15, 16], которое в большей части случаев показано при ГЭРБ с наличием внепищеводных проявлений, включая ларингофарингеальные, а также рефрактерных симптомов и осложнений [17, 18, 19, 20, 21]. Для такой когорты пациентов антирефлюксные хирургические операции являются операциями выбора [22], включая использованную в исследовании лапароскопическую технологию хирургической коррекции ГПОД и РЭ.

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru