Факторы риска послеоперационного рефлюкс-эзофагита

С.В. Антонян, Р.Д. Мустафин, В.В. Антонян
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань, Россия

После резекции желудка достоверно часто возникают нарушения моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, что приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и такому пренеопластическому осложнению, как пищевод Барретта с риском развития аденокарциномы. Рефлюкс-эзофагит имеет тяжёлые клинические проявления и значительно ухудшает качество жизни, а также приводит к стриктуре и язве пищевода у больных после резекции желудка. При хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки хирургами часто не проводится коррекция замыкательной функции кардии, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения и снижения качества жизни в послеоперационном периоде (1,2,3,4).

Цель и задачи исследования: изучение особенностей клинических и эндоскопических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов после резекции желудка.

Методы исследования: С целью изучения особенностей клинических и эндоскопических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса было обследовано 50 больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни (20 – в модификации Гофмейстера-Финстерера (ГФ), 20 – в модификации Райхель-Полиа-Вальтера (РПВ), 10 – после резекции желудка с наложением арефлюксного анастомоза (РЖА)). Среди пациентов было 29 (93,5%) мужчин и 2 (6,5%) женщины, в возрасте от 37 до 68 лет. Исследование функции вегетативной нервной системы проводилось кардиоритмографическим методом на базе диагностической системы «Валента» (с определением следующих показателей: индекса напряжения (ИН), вариационного размаха (ΔX), моды (Мо), амплитуды моды (АМо)) и определением вегетативного индекса Кердо. Суммарный титр антител к антигену CagA Helicobacter pylori определяли методом ИФА (“ХеликоБест-антитела”). Моторная деятельность желудка изучалась электрогастрографическим методом (ЭГС-4М). Для проведения эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) использовалась аппаратура фирмы «Олимпус» (Япония), внутрижелудочная рН-метрии проводилась микропроцессорным ацидогастрометром «АГМ-03» (АГМ-МП-03-1 фирмы НПП «Исток-Система»). Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 Windows, программы статистического анализа «Biostat». При этом различия считались достоверными при p<0,01.

Результаты. Из 50 обследованных пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс диагностирован у 31 больного (62%). В группе больных с резекцией по ГФ гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдался у 17 пациентов (85%), в группе пациентов с резекцией желудка по РПВ гастроэзофагеальный рефлюкс был у 10 (50%), у пациентов с РЖА рефлюкс-эзофагит диагностирован у 4 (40%). Жалобы, которые предъявляли больные, имели однотипный характер, но в группах больных, оперированных по РПВ и РЖА, их было меньше. Ведущими жалобами у больных после резекции желудка были горечь во рту и отрыжка воздухом (82%), а также – боль в эпигастральной области в проекции мечевидного отростка вскоре после приёма пищи и ощущение «кома» в горле (53%), которые преимущественно наблюдались среди больных, оперированных по ГФ.

При эндоскопическом исследовании согласно Лос-Анджелесской классификации (1999), выявлен эзофагит различной степени выраженности. При сравнении результатов обследования эзофагит степени А чаще встречался в группе больных с резекцией желудка по РЖА (75%) и РПВ (60%), эзофагит более тяжёлых степеней – В и С – в группе с резекцией по ГФ (степень В - (47,1%), степень С -(29,4%)). Эзофагит степени D наблюдался у двух пациентов и только в группе с резекцией по ГФ (11,7%).

Среди 30 больных суммарный титр антител (М, G, A) к антигену CagA Helicobacter pylori (НР) выявлялся в 60% случаев (18 пациентов). Данные по уреазному тесту совпадали с данными иммуноферментного анализа. Достоверной разницы в частоте выявления НР в трёх группах больных с резекциями желудка не обнаружено (p>0,05).

Недостаточность кардии в группе больных с резекцией желудка по ГФ имела место у 6 (35,3%), у пациентов, оперированных по РПВ – у 3 (30%), по РЖА – у 1 (25%). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована у 3 (17,6%), оперированных по ГФ. Гастроэзофагеальный рефлюкс желчью имелся у 8 (47%), оперированных по ГФ и у 2 (20%), оперированных по РПВ. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера эндоскопически и рентгенологически проявлялось увеличением количества преходящих расслаблений сфинктера, повышением амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода, повышением тонуса культи желудка (по данным электрогастрографии амплитуда волн составила 0,38±0,008 мв). При этом кислотность желудочного сока была в пределах нормы у пациентов с неэрозивной формой гастроэзофагеального рефлюкса (рН 1,6±0,4), а при эрозивной форме - отмечалась гиперацидность (рН <0,9±0,1).

Вегетативная регуляция двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеального рефлюкса исследовалась у 16 больных после резекции желудка по Бильрот-II. Оценивали тонус вегетативной нервной системы индексом Кердо и кардиоритмографией. Для выяснения вегетативной реактивности на внешние раздражители применялась кардиоритмографическая активная ортостатическая проба. При этом у 14 пациентов наблюдалось преобладание парасимпатикотонии по данным кардиоритмографии (ИН 21,04±3,35усл.ед., ΔX 0,20±0,02с, АМо(%) 10,11±1,23, Мо 1,2±0,3с) и индексу Кердо (-2,48±1,34). При проведении кардиоритмографической активной ортостатической пробы парасимпатикотоническая реактивность преобладала у 12 больных (75%), что свидетельствует о значительном напряжении адаптационных механизмов у больных после резекции желудка.

Заключение. При сравнительном анализе клинической и эндоскопической картины гастроэзофагеального рефлюкса, возникшего у больных с язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II в модификациях - Гофмейстера-Финстерера, Райхель-Полиа-Вальтеру и с наложением арефлюксного анастомоза, выявлены существенные различия. Как видно из полученных данных, проявления гастроэзофагеального рефлюкса встречаются значительно чаще у больных, перенесших резекцию в модификации по ГФ, так как при формировании гастроэнтероанастомоза по этой методике пересекаются поперечные мышцы кишки, из-за чего анастомоз в момент прохождения перистальтической волны зияет, возникает энтерогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы дуоденального содержимого, в отличие от методик РПВ и РЖА, когда при формировании анастомоза поперечные мышцы кишки сохранены, создаётся искусственный жом, поэтому во время прохождения перистальтической волны гастроэнтероанастомоз смыкается, функционирует как привратник и тем самым препятствует забросу дуоденального содержимого в культю желудка.

Список литературы:

1.  Буеверов, А.О. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита /А.О.Буеверов, Т.Л.Лапина// Фарматека. Международный медицинский журнал.-2006.-№1.-С.22-27.

2.  Олексеенко, В.В. Профилактика рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии /В.В.Олексеенко, С.В.Ефетов, В.А.Захаров, Г.В.Щербаков// Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова.-2015.-№3.-С.42-47.

3.    Петров,   Д.Ю.   Хирургическое   лечение   гастроэзофагеальной   рефлюксной   болезни /Д.Ю.Петров, А.В.Смирнов// Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова.-2014.-№7.-С.89-95.

4.  Третьяков, А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных после резекции желудка /А.А,Третьяков, О.Б.Дронова// Вестник хирургии.-2008.-Том 167.-№6.-С.26-29.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru