Высокий гомоцистеин: в чем опасность?
Мои коллеги акушеры-гинекологи хорошо знают, что перед тем, как направить ко мне пациентку, необходимо определить у нее уровень гомоцистеина крови. Ведь если этого не сделать, то сдавать данный анализ я отправлю ее сама (если, конечно, он никогда ранее не выполнялся).
Потому что – да, это важно. Генетические тромбофилии, обследование на
антифосфолипидный синдром или тромботическую пурпуру – для этих анализов все же
существуют определенные показания, всем подряд они не назначаются. А вот знать
свой гомоцистеин, как и уровень глюкозы или холестерина, не будет лишним для
всех, а уж если имеются проблемы в репродуктивной сфере – тем более.
А ЧТО ЭТО ТАКОЕ
Гомоцистеин – это аминокислота, но в состав белков, как другие аминокислоты,
он не входит. Весь гомоцистеин образуется в клетках организма, с пищей мы его не
получаем. В норме образовавшийся гомоцистеин быстро превращается в другие,
безвредные, вещества – для этих превращений необходимы витамины В6, В12 и
фолиевая кислота. Поэтому основной причиной накопления гомоцистеина и повышения
его уровня в крови является дефицит фолатов и витаминов группы В.
ЧЕМ ВРЕДНО ПОВЫШЕНИЕ
В повышенных концентрациях гомоцистеин оказывает целый спектр неблагоприятных
эффектов.
Во-первых, он напрямую повреждает внутреннюю выстилку кровеносных сосудов,
вызывая активацию свертывающей системы крови и приводя к развитию атеросклероза,
артериальных и венозных тромбозов.
Во-вторых, дефицит фолиевой кислоты, почти всегда сопровождающий повышение
гомоцистеина, может приводить к грубым порокам развития нервной системы плода
при беременности – анэнцефалии (отсутствию головного мозга), незаращению нервной
трубки. Именно для профилактики этих пороков всем беременным назначают препараты
фолиевой кислоты. Однако пациенткам с повышенным гомоцистеином, как правило,
требуется более высокая, индивидуально подобранная дозировка фолатов.
В-третьих, гомоцистеин в высоких концентрациях оказывает прямое токсическое
действие на клетки трофобласта, из которого в дальнейшем формируется плацента,
вызывая их гибель и снижение выработки ХГЧ – гормона беременности. Это может
приводить к прерыванию беременности (как правило, в 1 триместре) либо к
нарушениям развития плаценты, что в дальнейшем повышает риск плацентарной
недостаточности, задержки роста плода, преэклампсии, отслойки плаценты,
гипертензии беременных и поражения почек.
ПОЧЕМУ ОН ПОВЫШАЕТСЯ
Как уже было сказано, с пищей гомоцистеин не поступает. Чаще всего нарушение
его обмена связано с генетическими причинами. Анализ, подтверждающий наличие тех
или иных генетических полиморфизмов в генотипе пациента, доступен и широко
назначается докторами. Однако какого-то высокого смысла в исследовании этих
генов нет: иногда у пациента обнаруживается сразу несколько так называемых
мутаций фолатного цикла, а гомоцистеин у него абсолютно нормальный. И наоборот:
далеко не у всех людей, имеющих высокий гомоцистеин, подтверждается присутствие
генетических полиморфизмов.
Также к повышению может привести грубое нарушение питания, когда в рационе
наблюдается выраженный дефицит фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12. Кроме
того, высокий гомоцистеин может стать следствием курения, приема оральных
контрацептивов, аутоиммунных заболеваний.
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ
Чтобы определить уровень гомоцистеина, необходимо сдать кровь из вены «на
гомоцистеин». В общем, ничего сложного. Но есть ряд нюансов:
• сдавать анализ нужно строго натощак, не принимать пищу и не пить воду в
день сдачи крови;
• накануне сдачи крови вечером не рекомендуется принимать пищу, богатую белком.
Вечером – это примерно после 19.00 – можно поужинать, как обычно, но после семи
часов не есть мясо, рыбу, птицу, молочные продукты, яйца, соевые продукты. По
некоторым данным, избыточное потребление белка накануне может привести к
завышению показателя на следующий день.
Что касается нормальных значений гомоцистеина, то здесь среди специалистов
присутствуют некоторые разногласия. Различные лаборатории дают разные диапазоны
нормальных значений, но приблизительно – для женщин менее 12, для мужчин менее
15 мкмоль/л.
Однако в клинической практике, особенно в акушерстве, приняты свои
нормальные, безопасные значения гомоцистеина. Для беременных и планирующих
беременность – менее 8 мкмоль/л (при этом, в идеале, во 2-3 триместре он
становится еще ниже и не должен превышать 4-6 мкмоль/л). Особенно важно, чтобы
гомоцистеин находился в целевом диапазоне в период зачатия и в 1 триместре,
когда его высокая концентрация особенно неблагоприятно сказывается на процессах
имплантации и плацентации.
Всем остальным пациентам условно рекомендуется поддерживать свой гомоцистеин
на уровне менее 10 мкмоль/л. Повышение от 10 до 20 считается легким, от 20 до 29
– умеренным, от 30 и выше – тяжелым. Однако эти границы также весьма условны. У
меня были пациенты с венозными тромбозами, у которых были исключены все
возможные тромбофилии и единственное, за что можно было «зацепиться» в поиске
причины – это слегка повышенный гомоцистеин, на уровне 13-15 мкмоль/л, тогда
как, помним, эти значения самими лабораториями трактуются как нормальные.
«Легкая» же степень повышения, в частности, цифры порядка 17-19 мкмоль/л, на
практике приводят к нелегким последствиям в виде развития преэклампсии,
невынашивания беременности.
КАК С НИМ БОРОТЬСЯ
К счастью, высокий гомоцистеин – это устранимый фактор риска. Назначение
высоких доз фолиевой кислоты позволяет снизить его до нормальных значений.
Однако на практике нередко мы сталкиваемся со сложностями в процессе снижения.
Большинству пациентов помогает стартовая терапия препаратами фолиевой
кислоты, назначаемыми нередко в комбинации с витаминами группы В. В ряде случаев
индивидуальные особенности обмена веществ не позволяют усваиваться фолиевой
кислоте – тогда, видя отсутствие эффекта, врач может заменить препарат на другую
метаболическую форму фолиевой кислоты, метафолин. Дозы препаратов, режим и
продолжительность приема в каждом случае индивидуальны. Иногда даже смена
препарата не позволяет достигнуть нужного эффекта, но и для этих случаев есть
резервные средства. Главное – добиться, в конечном итоге, целевого уровня
гомоцистеина. Обычно после достижения результата препараты отменяются, и
периодичность дальнейшего лабораторного контроля обговаривается с лечащим
врачом.
Важно помнить, что диагностика и лечение повышенного гомоцистеина должны – в
идеале – проводиться до зачатия! Ведь на лечение может уйти несколько месяцев,
и, если впервые узнать о проблеме с гомоцистеином уже на фоне беременности,
можно просто не успеть предотвратить неблагоприятный исход. Мужчинам, особенно
курящим, также рекомендуется определять гомоцистеин при планировании в семье
рождения ребенка. Известны случаи, когда аномально высокий гомоцистеин у мужчины
препятствовал наступлению беременности в паре много лет, а после его
нормализации благополучно был рожден здоровый малыш.
Автор статьи: Бузян Лидия Олеговна, врач терапевт-гемостазиолог сети центров
репродукции и генетики Нова Клиник