Клинико-патогенетические особенности эзофагоспазма

Л.Д. Фирсова, И.М. Пичугина, О.Б. Янова, О.И. Березина, Д.С. Бордин
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗ Москвы, Москва, Россия

Резюме

Цель исследования. Сравнительный анализ клинических проявлений, результатов инструментального и психодиагностического обследования больных первичным эзофагоспазмом (ЭС) и его сочетанием с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Материалы и методы. Обследовали 104 больных с клиническими и манометрическими признаками ЭС и разделили на 2 группы: 1-я группа — 42 больных первичным ЭС, 2-я группа — 62 больных ЭС в сочетании с ГЭРБ. Обследование включало манометрию пищевода, эзофагогастродуоденоскопии, суточную рН-метрию, опрос с применением опросника для выявления вегетативных нарушений, сокращенной методики обследования личности.

Результаты. При первичном ЭС по сравнению с ЭС в сочетании с ГЭРБ достоверно чаще выявляются значительная интенсивность болевого синдрома (р=0,009) и парадоксальный характер дисфагии (р=0,03); по данным манометрии, чаще констатируется несогласованность моторики всего пищевода (р=0,001). При сравнении статистических рядов показателей амплитуды и длительности сокращений в дистальном отделе пищевода у больных обеих групп достоверных различий не выявлено. Вегетативные нарушения определены у 76% больных ЭС, но межгрупповые различия недостоверны. Нарушения психической адаптации отмечены у 81,7% больных в отсутствие межгрупповых различий.

Заключение. Этиопатогенетическим фактором развития ЭС является психовегетативная реакция на хронический стресс как при первичном ЭС, так и при его сочетании с ГЭРБ. Создается впечатление, что рефлюкс желудочного содержимого в пищевод не относится к ведущим факторам развития ЭС. При первичном ЭС моторная функция пищевода в целом нарушена в значительно большей степени, чем при ЭС в сочетании с ГЭРБ. Степень выраженности моторных нарушений находит отражение в особенностях клинических проявлений заболевания.

Ключевые слова: эзофагоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, психодиагностические методики, манометрия пищевода.

Aim. To comparatively analyze clinical manifestations in patients with primary esophageal spasm (ES) and its concurrence with gastroesophageal reflux disease (GERD) and the results of their instrumental examinations and psychodiagnostic tests.
 
Subjects and methods. A total of 104 patients with the clinical and manometric signs of ES were examined and divided into two groups: 1) 42 patients with primary ES; 2) 62 patients with ES concurrent with GERD. The examination encompassed esophageal manometry, esophagogastroduodenoscopy, 24-hour pH metry, and an interview using a questionnaire to identify autonomic disorders, and the Mini-Mult test.
  
Results. The patients with primary ES compared to those with ES concurrent with GERD significantly more frequently showed severe pain syndrome (p=0.009) and a paradoxical dysphagia pattern (p=0.03); manometry revealed an incoordination in the motility of the entire esophagus (p=0.001). Comparison of the statistical series of values for contraction amplitude and duration in the distal esophagus found no significant difference in the patients of both groups. Autonomic disturbances were detected in 76.0% of the patients with ES; but the intergroup differences were insignificant. Mental maladaptation was observed in 81.7% of the patients in the absence of intergroup differences.

Conclusion. The etiopathogenetic factor of ES is a psychoautonomic response to chronic stress in both primary ES and its concurrence with GERD. The reflux of gastric contents into the esophagus does not appear to be one of the leading causes of ES. In primary ES, esophageal motor function is generally impaired to a much greater extent than that in ES concurrent with GERD. The degree of motor disorders is embodied in the specific clinical features of the disease.

Key words: esophageal spasm, gastroesophageal reflux disease, psychodiagnostic methods, esophageal manometry.

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
СМОЛ — сокращенный многофакторный опросник для исследования личности
ЭС — эзофагоспазм

Сведения об авторах:

Эзофагоспазм (ЭС) — нарушение двигательной функции пищевода, проявляющееся загрудинными болями и дисфагией [1-5]. На долю ЭС приходится, по данным разных авторов, от 3 до 16% всех заболеваний пищевода [1, 6, 7].

С клинической точки зрения различают две разновидности ЭС: первичный и вторичный, развивающийся на фоне органической патологии пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, склеродермия, рак пищевода) [6, 8]. В современной научной литературе нет единого мнения по поводу этиологии данного заболевания [9]. Наиболее распространенной точкой зрения является мнение о том, что первичный ЭС является исключительно функциональным заболеванием. При этом считается, что нарушение двигательной функции пищевода патогенетически связано с вегетативным дисбалансом на фоне хронического эмоционального перенапряжения [10-12]. Отношение к вторичному ЭС двояко: с одной стороны, признается его этиопатогенетическая связь с гастроэзофагеальным рефлюксом, с другой - не исключается определяющая роль психовегетативных нарушений, аналогичных таковым при первичном ЭС [13, 14]. До настоящего времени связь спазма пищевода с рефлюксом желудочного содержимого нельзя считать окончательно доказанной, тогда как решение этого вопроса имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения.

Уточнению этих положений может способствовать сравнительный анализ клинических проявлений первичного ЭС и его сочетания с ГЭРБ, а также результатов инструментального и психодиагностического обследования больных. При этом к необходимым условиям целесообразно отнести детально и тщательно собранный анамнез, диагностику ГЭРБ с учетом рекомендаций Монреальского консенсуса (2006) [15], подтверждение наличия спазма пищевода данными манометрии, оценку состояния вегетативной нервной системы и психического статуса. Актуальность исследования обусловлена значительным ростом распространенности ГЭРБ и различных вариантов ее течения, в частности с болями за грудиной [16, 17].

Цель исследования: сравнительный анализ клинических проявлений, результатов инструментального и психодиагностического обследования больных при первичном ЭС и его сочетании с ГЭРБ.

Материалы и методы

Обследовали 104 больных, находившихся на лечении в отделении патологии верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ.

Критерии включения: наличие клинических и манометрических признаков ЭС. Критерий исключения: недостоверный профиль сокращенной методики обследования личности (превышение уровня 70 Т-баллов по оценочным шкалам). Клиническими признаками ЭС считали боль за грудиной и дисфагию.

Манометрию пищевода проводили аппаратом Гастроскан-Д, при оценке результата выделяли 2 вида ЭС: диффузный и сегментарный [17, 18]. Признаком диффузного ЭС считали несогласованную моторику пищевода в виде одновременных сокращений нескольких участков пищевода после более 20% глотков, перемежающихся с нормальной перистальтикой; дополнительными — повышение длительности дистальных сокращений более 6 с и наличие многопиковости сокращений. Основным признаком сегментарного ЭС считали повышение амплитуды дистальных сокращений пищевода более 180 мм рт.ст., дополнительным — повышение длительности дистальных сокращений более 6 с. Психодиагностическое обследование включало целенаправленную оценку жалоб, анамнеза, невербальных признаков эмоциональных нарушений, психодиагностическое тестирование: опросник для выявления вегетативных изменений [19] (признаком вегетативной дисфункции считали сумму, равную или превышающую 15 баллов, при этом оценку от 15 до 30 баллов включительно считали признаком умеренно выраженных, 31 балл и выше — резко выраженных вегетативных нарушений) и сокращенную методику обследования личности [20] (к признакам нарушения психической адаптации относили повышение профиля сокращенного многофакторного опросника для исследования личности — СМОЛ — по одной или нескольким клиническим шкалам выше 65 Т-баллов). Больных разделили на 2 группы: 1-я группа — 42 больных с ЭС без органической патологии пищевода; 2-я группа — 62 больных с ЭС в сочетании с ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ устанавливали согласно рекомендациям Монреальского консенсуса (2006) при наличии как минимум одного из 3 критериев: характерных для заболевания клинических симптомов, изменений слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования и данных суточной рН-метрии, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка [15]. Распространенность признаков анализировали на основании критерия Фишера, статистические ряды сравнивали с учетом критерия Стьюдента. При статистической обработке материала применена программа Statistica-10.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления ЭС. Боль за грудиной различной степени интенсивности испытывали все без исключения больные. Жалобы на дисфагию предъявляли 56,7% больных, частота дисфагии в группах достоверно не различалась.

При анализе характера болевых ощущений рассмотрены следующие параметры: локализация, интенсивность, продолжительность, связь с приемом пищи, усиление болей на фоне эмоционального перенапряжения (табл. 1). Согласно представленным данным достоверные различия имелись только по интенсивности боли — у больных первичным ЭС значительная интенсивность боли встречалась достоверно чаще, чем у больных ЭС в сочетании с ГЭРБ.

Таблица 1. Сравнительная характеристика болевых ощущений за грудиной у обследованных больных с ЭС

Характер дисфагии оценивали по следующим параметрам: локализация, зависимость от характера пищи, усиление симптома на фоне отрицательных эмоций (табл. 2). При сравнении 2 групп выявлены достоверные различия только по частоте так называемой парадоксальной дисфагии, под которой подразумевается затруднение при прохождении по пищеводу жидкости и нормальном пассаже твердой пищи. Частота парадоксальной дисфагии при первичном ЭС достоверно выше (22,2%), чем при ЭС в сочетании с ГЭРБ (3,1%; p=0,03). Следует подчеркнуть, что отличительной чертой во всех случаях без исключения являлось непостоянство дисфагии и степени ее выраженности.

Таблица 2. Сравнительная характеристика дисфагии у обследованных больных

 
Таким образом, анализ клинической картины первичного ЭС и его сочетания с ГЭРБ не выявил существенных отличий. Отмечена большая выраженность боли и частота парадоксальной дисфагии у больных первичным ЭС.

Манометрия пищевода. Частота диффузного и сегментарного спазма пищевода в группе в целом была неодинаковой — несогласованность сокращений по ходу всего пищевода отмечалась реже, чем локальный дефект перистальтики (38,5 и 61,5% соответственно). При диффузном ЭС (40 больных) кроме его основного признака (одномоментные сокращения на разных участках пищевода) у ряда больных имелись вторичные признаки данного нарушения: у 28 (70%) повышение длительности сокращений пищевода более 6 с и у 21 (52,5%) многопиковость сокращений. Заключение о наличии сегментарного ЭС (64 больных) базировалось на его дополнительном признаке (повышение длительности дистальных сокращений пищевода больше 6 с). Эти изменения расценены как сегментарный ЭС, несмотря на отсутствие сокращений, амплитуда которых превышала 180 мм рт.ст., определяющим фактором явилось наличие во всех случаях клинических признаков заболевания.

Представленные на рисунке данные свидетельствуют, что при первичном ЭС у 57,1% больных регистрировались диффузные нарушения моторики, тогда как во 2-й группе такие нарушения выявлены у 25,8% (р=0,001).

Рис. Частота диффузного и сегментарного ЭС по данным манометрии пищевода

Для больных ЭС в сочетании с ГЭРБ характерными (74,2%) являлись локальные нарушения моторики пищевода. Межгрупповые различия по распространенности двух вариантов ЭС достоверны (р=0,001), и это дает основание считать, что моторные нарушения при первичном ЭС выражены в большей степени, чем при его сочетании с ГЭРБ.

Обращает внимание еще один важный момент — отсутствие достоверных различий амплитуды и длительности сокращений в дистальном отделе пищевода у больных с ГЭРБ и без ГЭРБ (при сравнении статистических рядов данных показателей; р=0,231). Эти данные позволяют предположить отсутствие этиологической роли рефлюкса желудочного содержимого в развитии ЭС.
Оценка состояния вегетативной нервной системы. Обследование больных ЭС с помощью опросника для выяления вегетативных изменений показало, что вегетативные нарушения являются характерными для больных данной категории — они выявлены в 76% случаев. Степень выраженности нарушений в большинстве случаев оказалась умеренной.

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о том, что вегетативные нарушения в двух группах больных выявлялись практически одинаково часто (76,2 и 75,8%; p=0,578).

Таблица 3. Частота вегетативных нарушений у обследованных больных с ЭС

Психодиагностическое обследование. В целом признаки нарушений психической адаптации по данным СМОЛ выявлены у 85 (81,7%) больных. Данные о частоте нарушений психической адаптации в группах больных представлены в табл. 4. Межгрупповые различия по частоте нарушений психической адаптации отсутствуют. Структура нарушений психической адаптации также не имела существенных различий.

Таблица 4. Нарушения психической адаптации у больных ЭС (по данным СМОЛ)

Полученные данные о нарушениях психической адаптации у 81,7% больных позволяют присоединиться к мнению ученых о значении эмоционального перенапряжения в развитии ЭС. Отсутствие межгрупповых различий свидетельствует, что данный фактор в равной мере важен как при первичном ЭС, так и при ЭС в сочетании с ГЭРБ. На первый взгляд, эти данные вступают в противоречие с тем, что только каждый второй больной отметил усиление загрудинных болей и дисфагии на фоне отрицательных эмоций, тогда как в литературе прошлых лет эта особенность являлась определяющей [21]. Это можно объяснить ростом эмоционального напряжения жизни в последние десятилетия вследствие негативных изменений среды обитания человека, межличностных отношений и микросоциального окружения [22]. На этом фоне реагирование в виде негативных эмоциональных реакций по конкретным поводам теряет свою четкость, в том числе в виде соматических проявлений. Переходя в хроническое состояние, тревога вызывает в организме вегетативные реакции так называемые вегетативные корреляты тревоги [23], цель которых — обеспечение безопасности организма. В гармоничном варианте это приводит к восстановлению нарушенного равновесия, а в дисгармоничном — к синдрому вегетативной дисфункции и соматизации тревоги, т.е. ее проявлению в виде различных соматических симптомов.

Можно предположить, что первичный ЭС развивается у больных в тех случаях, когда пищевод, точнее его вегетативная регуляция, является locus minoris resistensia — по какой-то причине ослабленном органе. В такой ситуации ЭС может быть единственным или ведущим соматическим проявлением тревоги. Именно поэтому данные манометрии свидетельствуют о большей степени выраженности моторных нарушений пищевода при первичном ЭС в сравнении с ЭС на фоне ГЭРБ.

Решение поставленных вопросов имеет практическое значение для лечения больных, так как дает обоснование приоритета анксиолитической и вегетотропной терапии при ЭС независимо от наличия или отсутствия ГЭРБ.

Заключение

• При первичном ЭС в сравнении с ЭС в сочетании с ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются значительная интенсивность болевого синдрома (р=0,009) и парадоксальный характер дисфагии (р=0,03); при манометрии достоверно чаще (р=0,001) выявляется диффузный спазм пищевода.
• Этиопатогенетическим фактором развития ЭС служит психовегетативная реакция на хронический стресс и при первичном ЭС, и при его сочетании с ГЭРБ (частота вегетативных нарушений 76,2 и 75,8%; частота нарушений психической адаптации 76,2 и 85,5% соответственно).
• По косвенным признакам (отсутствие достоверных различий амплитуды и длительности сокращений дистального отдела пищевода; р=0,231) у больных с ГЭРБ и без ГЭРБ можно предположить, что рефлюкс желудочного содержимого в пищевод не является ведущим фактором развития ЭС.

Литература
 

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. М: МЕДпресс-информ 2002.
2. Вахтангишвили Р.И., Кржечновская В.В. Гастроэнтерология: заболевания пищевода. Ростов-на-Дону: Феникс 2006.
3. Giuli R., Scarpignato C., Lightdale Ch.J. The Foregut. Function Dysfunction. Paris: John Libbey Eurotext 2009.
4. Визе-Хрипунова М.А. Заболевания пищевода: патогенетические и клинико-диагностические аспекты. Ульяновск: Ульяновский гос. унт 2011.
5. Гастроэнтерология. Под ред. А.Ю. Барановского. СПб: ПИТЕР 2011; 512.
6. Сторонова О.А. Структурные и метаболические характеристики загрудинной боли эзофагенного происхождения: Дис. ... канд. мед. наук. М 2011.
7. Herbella F.A., Raz D.J., Nipomnick I., Patti M.G. Primary versus secondary esophageal motility disorders: diagnosis and implications for treatment. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19 (2): 195—198.
8. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. М 2008.
9. Wood J. Neural pathways of visceral pain. J Neurogastroenterol & Motil 2012; 24 (Suppl 2): 6.
10. Botha C., Knowles C., Aziz Q. Anxiety and sympathetic nervous system activation are associated with the development of human esophageal pain hypersensitivity. J Neurogastroenterol & Motil 2012; 24 (Suppl 2): 69.
11. Новикова И.А. Психосоматические заболевания с позиции системно-динамической концепции и поведение больных. Ученые записки 2010; 2: 99.
12. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М: Медицина 2000; 496.
13. Чутко Л.С., Фролова Н.Л. Психовегетативные расстройства в клинической практике. СПб: Наука 2005.
14. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005; 54: 710—717.
15. Vakil N., van Zanten V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.; Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900—1920.
16. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И., Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю., Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Результаты многоцентрового исследования "Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России" ("МЭГРЕ"). Тер арх 2011; 1: 45—50.
17. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Метод. рекоменд. М: Медпрактика-М 2013; 28.
18. Castell D.O., Tutuian R. Diagnosis of GERD: Multichannel intraluminal impedance. Practical Gastroenterol 2005; 19 (3): 13—29.
19. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистая дистония. М: Медицина 1981; 306.
20. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Мini-Мult. Психол журн 1981; 3: 118—123.
21. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для медицинских вузов. М: Медицина 2001.
22. Сборник инструктивно-методических материалов для врачей первичного звена здравоохранения по оказанию помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами (на основе профессионального взаимодействия различных специалистов). Под ред. В.Н. Краснова. М: Медпрактика-М 2012; 328.
23. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. Структура, основы интерпретации, некоторые области применения. 3-е изд., испр. и доп. М: БЕРЕЗИН ФЕЛИКС БОРИСОВИЧ 2011; 320.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru