Достоверный показатель оценки повреждающей способности рефлюктата кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) на слизистую оболочку пищевода

Яковлев Г.А.

Введение

Зарубежные гастроэнтерологи Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. [1] в 1996г для оценки среднего уровня кислотности использовали среднее арифметическое всех измеренных значений рН для трех различных временных интервалов: за сутки; ночь и день. Средние значения рН за сутки составляли для групп здоровых людей и больных ЯБДК соответственно 1,9±0,4 (1,5-2,3) и 1,6±0,5 (1,1-2,1). Ранее гастроэнтерологи Wagner S., Gladziwa U., Gebel M. et al. в 1991г [2] и Merki H.S., Fimmel C.J., Walt R.P. et al. в 1988г [3] оценивали средние значения рН по медиане значений рН и медиане концентраций ионов водорода за сутки и другие интервалы времени.

Отечественные гастроэнтерологи [4-6] для оценки средней кислотности кратковременных и суточных рН-грамм ЖКТ человека также использовали в качестве критерия оценки кислотности медиану рН и среднюю величину рН, то есть среднее арифметическое всех измеренных за сутки значений рН. Кроме того, в качестве критерия оценки средней кислотности рН-грамм они применяли среднюю квадратичную величину рН (индекс агрессивности), равную квадратному корню из среднего арифметического квадратов всех измеренных значений рН [4-6]. Индекс агрессивности среды суммарный рассчитывался для всех точек рН-граммы и только для пищевода.

Следует отметить, что отечественные гастроэнтерологи Геллер Л.И., Геллер А.Л., Орликов Г.А., Витань В.Я., Вайнштейн С.Г., Златкина А.Р. с соавторами [7-12] в своих публикациях в 1977-2002 годах поясняли отечественным врачам-гастроэнтерологам, что среднеарифметическая величина всех значений рН рН-граммы не должна использоваться в качестве меры (критерия) кислотности желудочно-кишечного тракта, поскольку при его расчете игнорируется логарифмическая зависимость рН от концентрации положительных ионов водорода Н⁺.

К сожалению, на протяжении ряда лет указанные разъяснения практически не учитывались врачами-гастроэнтерологами при оценке кислотности (рН) рН-грамм желудка и пищевода.

Нами в публикациях [13,14,15] было подтверждено, что практическим врачам (гастроэнтерологам, хирургам) не следует применять среднее (арифметическое) значение рН, медиану рН, индекс агрессивности рН в качестве критериев оценки средней кислотности при анализе суточных рН-грамм верхних отделов ЖКТ (пищевода, тела желудка, кардии, антрума и др.). Применение среднесуточных показателей рН (медиана рН, среднеквадратичный рН, среднеарифметический рН) при оценке кислотности желудка или пищевода может приводить к значительным искажениям результатов.

Для получения истинных значений кислотности необходимо использовать показатели рН, вычисленные по средней концентрации ионов Н⁺ в желудочном содержимом и в пищеводе за сутки. Это позволит значительно снизить вероятность ошибок, связанных с влиянием на среднесуточные рН приема пищи, дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) и других факторов. Отечественным гастроэнтерологам для оценки средней кислотности суточной рН-граммы (или отдельных ее участков) желудка или пищевода следует применять рН, вычисленный по средней концентрации положительных ионов водорода Н⁺ [13,14,15].

В настоящее время для оценки результатов суточной рН-метрии желудка и пищевода применяются такие показатели, как индекс кислотности, общий процент времени с рН менее 4,0 (АЕТ) и обобщенный показатель DeMeester [16,17].

Показатель «Индекс кислотности» (далее-ИК) был предложен в 2004 году Tutuian R., Castell D.O. Xue S. et al. [17] для повышения точности оценки кислотности (рН) желудка, определяемый по формуле: (% времени рН<4 - % времени рН<3) х 1 + (% времени рН<3 - % времени рН<2) х 10 + (% времени рН<2 - % времени рН<1) х 100 + (% времени рН<1 - % времени рН<0,8) х 1000. В интервале с рН от 2,01 до 2,99 концентрация ионов Н⁺ для рН 2,01 в ~10 раз больше концентрации ионов H⁺ для рН 2,99 [3].

То есть при расчете ИК применяется для всех значений, например, интервала 2,01-2,99, один и тот же коэффициент 10. Применение одинаковых коэффициентов 1, 10, 100, 1000 в формуле расчета ИК снижает точность оценки кислотности желудка.

Гастроэнтерологом Старостиным Б.Д. [18,19] формула расчета ИК желудка [17] была применена для расчета кислотного индекса пищевода (КИП). КИП = (t_{pH < 4} – t_{pH < 3}) Ч 1 + (t_{pH < 3} – t_{pH < 2})Ч10+(t_{pH < 2} – t_{pH < 1}) Ч 100 + (t_{pH < 1} – t_{pH < 0,8}) Ч 1000, где t_{pH < n} – процент времени с pH < n (n = 1, 2, 3, 4). Он считает, что КИП более адекватно характеризует кислотоповреждающий потенциал рефлюктата в пищеводе у пациентов с ГЭРБ до и после лечения.

Так, процент общего времени с pH < 4 (норма 4,5%) в пищеводе у одного пациента более чем в 3 раза больше (13% против 4%), а КИП у первого пациента меньше (1,42 против 1,9). По его мнению, если у первого пациента процент общего времени с pH < 4 превышает норму, указывая на патологию, то у второго пациента данный критерий не превышает норму, но, как свидетельствует КИП, повреждающая способность рефлюксного содержимого у второго пациента выше, а, следовательно, и общепринятый

критерий (процент времени с pH < 4) при данном варианте теряет свое диагностическое значение.

Мы считаем, что для достоверной оценки повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода при диагностике ГЭРБ важно учитывать влияние фактических средних уровней кислотности (рН) в каждом из 4-х интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

В работах [15, 20, 21] предложен новый критерий оценки повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, равный сумме произведений процентов времени кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (далее-ГЭР) на коэффициенты, учитывающие средние уровни кислотности (рН) суточной рН-граммы пищевода, в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

Для двух средних уровней кислотности (рН) 0,8; 0,9 ед. рН интервала 0,8≤рН<1,0 коэффициенты кислотности равны 15,85; 12,6 соответственно. Для десяти средних уровней кислотности (рН): 1,0; 1,1; 1,2; 1,3; 1,4; 1,5; 1,6; 1,7; 1,8; 1,9 ед. рН интервала 1,0≤рН<2,0 коэффициенты кислотности равны

10,0; 7,94; 6,31; 5,01; 3,98; 3,16; 2,51; 1,99; 1,58; 1,26 соответственно.

Для 10 средних уровней кислотности (рН) 2,0; 2,1; 2,2; 2,3; 2,4; 2,5; 2,6; 2,7; 2,8; 2,9 ед. рН интервала 2,0≤рН<3,0 коэффициенты кислотности равны соответственно: 1,0; 0,794; 0,631; 0,501; 0,398; 0,316; 0,251; 0,199; 0,158; 0,126. Для 10 средних уровней кислотности (рН) 3,0; 3,1; 3,2; 3,3; 3,4; 3,5; 3,6; 3,7; 3,8; 3,9 ед. рН интервала 3,0≤рН<4,0 коэффициенты кислотности равны 0,1; 0,0794; 0,0631; 0,0501; 0,0398; 0,0316; 0,0251; 0,0199; 0,0158; 0,0126 соответственно.

Границей между физиологическими и патологическими ГЭР раньше считалось значение обобщенного показателя DeMeester, равное 14,72 (норма<14,72). При расчете обобщенного показателя DeMeester применяется процент общего времени с рН<4, равный 4,5% (норма). За границу патологической экспозиции кислоты в пищеводе по данным авторов различных исследований в настоящее время предложены различные проценты времени с рН<4,0 (АЕТ): 3,2%, 4,2%, 4,5%, 6,0% от времени исследования.

Так, Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. [22] предложили считать АЕТ пищевода (на 5 см выше НПС) более 6% надежным доказательством наличия патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР); АЕТ менее 4% надежным доказательством нормальных (физиологических) ГЭР, а значения АЕТ от 4% до 6% зоной неопределенного диагноза.

В экспертном заключении в области физиологической оценки и диагностики ГЭРБ Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. [23] было подтверждено, что пороговые величины АЕТ (АЕТ<4,0; АЕТ>6,0) согласованы и для pH-метрии и для pH-импедансометрии. Величины между ними (4,0≤АЕТ≤6,0) считаются пограничными, требующими дополнительных клинических или физиологических доказательств для подтверждения или опровержения диагноза ГЭРБ. Отмечено [23], что время закисления пищевода AET является статистически более достоверным и воспроизводимым показателем, чем ранее широко использовавшийся составной показатель DeMeester.

Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. [24] считают, что надежным решающим доказательством наличия патологических ГЭР является обнаруженное при суточной рН-метрии или рН-импедансометрии пищевода длительное закисление в пищеводе на 5 см выше НПС: AET>6%. Гастроэнтерологи [24] считают АЕТ<4% и число ГЭР менее 40 достаточными доказательствами против патологических ГЭР.

По мнению итальянских гастроэнтерологов Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. [25] АЕТ более 3,2% и число ГЭР за сутки более 48 указывают на аномальный (патологический) уровень ГЭР.

Видно, что предложенные зарубежными гастроэнтерологами [22-25] границы патологических ГЭР, например, значения общего АЕТ (>6,0%; >4,5%; >3,2%) существенно различаются. Понятно, что предложенные зарубежными гастроэнтерологами критерии оценки нормы и патологии ГЭР: ИК, обобщенный показатель DeMeester, % времени с 0,8≤рН<4,0 (АЕТ) не являются достаточно надежными и решающими доказательствами наличия патологических и нормальных ГЭР.

Повреждение слизистой оболочки пищевода во многом определяется значением кислотности (рН) ГЭР. Именно положительные ионы водорода Н⁺ являются основным повреждающим агентом рефлюктата, причем их способность оказывать повреждающее действие зависит от времени воздействия и от концентрации ионов водорода Н⁺, то есть от рН.

Материалы и методы

Анализ суточных рН-грамм пищеводов 82 пациентов показал, что наличие у 12 пациентов рН-грамм с 4-мя интервалами кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, у 76 пациентов рН-грамм с 3-мя интервалами кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 и у 6 пациентов рН-грамм с 2-мя интервалами кислотности (рН): 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

Средний уровень кислотности (рН) в интервале 0,8≤рН<1,0 для всех 12 рН-грамм с 4-мя интервалами кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 был равен 0,158 моль/л (0,8 ед. рН).

Средние уровни кислотности (рН) в интервале кислотности (рН) 1,0≤рН<2,0 рН-грамм 76 пациентов составляли: 0,0631 моль/л (1,2 ед. рН); 0,0501 моль/л (1,3 ед. рН); 0,0398 моль/л (1,4 ед. рН); 0,0316 моль/л (1,5 ед. рН); 0,0251 моль/л (1,6 ед. рН); 0,0199 моль/л (1,7 ед. рН); 0,0158 моль/л (1,8 ед. рН) соответственно у 1; 9; 23; 18; 11; 10; 4 пациентов.

Средние уровни кислотности (рН) в интервале кислотности (рН) 2,0≤рН<3,0 рН-грамм 82 пациентов составляли: 0,00794 моль/л (2,1 ед. рН); 0,00631 моль/л (2,2 ед. рН); 0,00501 моль/л (2,3 ед.рН); 0,00398 моль/л (2,4 ед. рН); 0,00316 моль/л (2,5 ед. рН); 0,00251 моль/л (2,6 ед. рН); 0,00199 моль/л (2,7 ед. рН) соответственно у 1; 4; 38; 31; 5; 2; 1 пациентов. Средние уровни кислотности (рН) в интервале кислотности (рН) 3,0≤рН<4,0 рН-грамм 82 пациентов составляли: 0,000631 моль/л (3,2 ед. рН); 0,000501 моль/л (3,3 ед. рН); 0,000398 моль/л (3,4 ед. рН); 0,000316 моль/л (3,5 ед. рН); 0,000199 моль/л (3,7 ед. рН) соответственно у 1; 38; 37; 5; 1 пациентов.

Следует отметить, что при расчете ИК или КИП для всех измеренных значений рН < 4 суточной рН-граммы желудка или пищевода применяются одни и те же коэффициенты 1000, 100, 10, 1 соответственно для интервалов: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.

В то же время, если разделить средний уровень кислотности 0,158 моль/л (рН=0,8) для интервала 0,8≤рН<1,0 на чаще всего определяемые для интервала 3,0≤рН<4,0 средние уровни кислотности (рН): 0,000501 моль/л (3,3 ед.рН) и 0,000398 моль/л (3,4 ед. рН), то получим коэффициенты 315 и 397 соответственно. Следовательно, фактические коэффициенты интервала 0,8≤рН<1,0 равны 315 и 397 соответственно для средних уровней кислотности (рН) 3,3 ед. рН и 3,4 ед. рН.

Понятно, что применяемый при расчете ИК и КИП суточных рН-грамм желудка и пищевода коэффициент 1000 необоснованно завышен в 3,2 и 2,5 раза.

Если разделить средние уровни кислотности 0,0631 моль/л (1,2 ед. рН); 0,0501 моль/л (1,3 ед. рН); 0,0398 моль/л (1,4 ед. рН); 0,0316 моль/л (1,5 ед. рН); 0,0251 моль/л (1,6 ед. рН); 0,0199 моль/л (1,7 ед. рН); 0,0158 моль/л (1,8 ед. рН) интервала 1,0≤рН<2,0 для 76 суточных рН-грамм на чаще всего (38 рН-грамм) определяемый для интервала 3,0≤рН<4,0 средний уровень кислотности (рН): 0,000501 моль/л (3,3 ед.рН), то получим коэффициенты для интервала 1,0≤рН<2,0: 126, 100, 79, 63, 50, 40, 31 соответственно.

То есть применяемые при расчете ИК и КИП коэффициенты 1000, 100, 10, 1 вообще не учитывают средние уровни кислотности (рН) интервалов: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0. Поэтому ИК, КИП, а также % времени с 0,8≤рН<4,0 (АЕТ) не могут обеспечивать достоверную оценку повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода при диагностике ГЭРБ.

Современный программный комплекс «GastroScan», поставляемый в составе приборов («Гастроскан-24», «Гастроскан-ГЭМ», «Гастроскан-ИАМ»), может преобразовывать значения рН суточной рН-граммы пищевода в концентрации ионов водорода H⁺ и вычислять средние уровни рН по средним концентрациям ионов H⁺ в интервалах рН: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 и в диапазоне 0,8≤рН<4,0.

Установлено, что именно сумма произведений процентов времени кислых ГЭР в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 на коэффициенты, учитывающие средние уровни кислотности (рН) суточной рН-граммы пищевода в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0, является более достоверным показателем оценки воздействия кислого рефлюктата на величину повреждений слизистой оболочки пищевода, чем процент общего времени с рН<4 (АЕТ) и обобщенный показатель DeMeester.

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациента Д. (рис. 1) определены следующие показатели: обобщенный показатель DeMeester, равный 33,80 (норма<14,72), общий процент времени в диапазоне 0,8≤рН<4,0 (АЕТ), равный 10,8%; количество кислых ГЭР, равное 57 (норма<47). Указанные значения показателя DeMeester, общего АЕТ и количества кислых ГЭР указывают на патологические ГЭР в пищеводе пациента Д.

Проценты времени с рН менее 4,0 и средние уровни рН, вычисленные по средней концентрации положительных ионов водорода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.1) равны соответственно: 0,4%; 1,7%; 8,7% и 1,4; 2,4; 3,4 ед. рН. Процент времени с рН менее 4,0 в интервале 0,8≤рН<1,0 равен нулю.

Рис. 1 Суточная рН пищевода (на 5 см выше НПС) пациента Д., 63 года

Теперь рассчитаем процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] : 0,4% х 3,98 + 1,7% х 0,398 + 8,7% х 0,0398 = 1,59% + 0,68% + 0,35% =2,6%.

Следовательно, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности суммарный процент времени с рН<4,0, равный 2,6%, меньше 4,0%, что является надежным доказательством нормальных (физиологических) ГЭР в пищеводе пациента Д..

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациентки К. (рис. 2) определены следующие показатели: обобщенный показатель DeMeester, равный 19,60 (норма<14,72), количество кислых ГЭР, равное 96 (норма<47). Указанные значения показателя DeMeester и количества кислых ГЭР указывают на патологические ГЭР в пищеводе пациента Д. Общий процент времени в диапазоне 0,8≤рН<4,0 (АЕТ), равный 5,2%, находится в зоне неопределенного диагноза 4,0≤АЕТ≤6,0.

Проценты времени с рН менее 4,0 и средние уровни рН, вычисленные по средней концентрации положительных ионов водорода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.2) равны соответственно: 0,6%; 2,2%; 2,5% и 1,7; 2,4; 3,3 ед. рН. Процент времени с рН менее 4,0 в интервале 0,8≤рН<1,0 равен нулю.

Рис. 2 Суточная рН пищевода (на 5 см выше НПС) пациентки К., 27 лет

Теперь рассчитаем процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] : 0,6% х 1,99 + 2,2% х 0,398 + 2,5% х 0,0501 = 1,19% + 0,88% + 0,12% =2,2%. Следовательно, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] суммарный процент времени с рН<4,0, равный 2,2%, меньше 4,0%, что указывает на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе пациентки К..

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациента К. (рис.3) определены следующие показатели: обобщенный показатель DeMeester, равный 12,14 (норма<14,72), количество кислых ГЭР, равное 54 (норма<47). Значение показателя DeMeester указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациента К. (рис.3)

Общий процент времени в диапазоне 0,8≤рН<4,0 (АЕТ), равный 4,4%, находится в зоне неопределенного диагноза 4,0≤АЕТ≤6,0 и не указывает на патологические ГЭР в пищеводе.

Проценты времени с рН менее 4,0 и средние уровни рН, вычисленные по средней концентрации положительных ионов водорода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.3) равны соответственно: 1,7%; 1,2%; 1,5% и 1,5; 2,3; 3,3 ед. рН. Процент времени с рН менее 4,0 в интервале 0,8≤рН<1,0 равен нулю.

Рис. 3 Суточная рН пищевода (на 5 см выше НПС) пациента К., 38 лет

Рассчитаем процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] : 1,7% х 3,16 + 1,2% х 0,501 + 1,5% х 0,0501 = 5,4% + 0,6% + 0,075% = ~6,1%.

Следовательно, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] суммарный процент времени с рН<4,0, равный 6,1%, превышает 6,0%, что указывает на патологические ГЭР в пищеводе пациента К. (рис.3).

При анализе суточной рН-граммы пищевода пациента Д. (рис.4) определены следующие показатели: обобщенный показатель DeMeester, равный 28,66 (норма<14,72), общий АЕТ, равный 6,7%, количество кислых ГЭР, равное 139 (норма<47). Указанные значения общего АЕТ, обобщенного показателя DeMeester и количества кислых ГЭР однозначно указывают указывают на патологические ГЭР в пищеводе пациента Д. (рис.4).

Проценты времени с рН менее 4,0 и средние уровни рН, вычисленные по средней концентрации положительных ионов водорода в интервалах: 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН (рис.4) равны соответственно: 0,3%; 2,1%; 4,2% и 1,7; 2,4; 3,4 ед. рН. Процент времени с рН менее 4,0 в интервале 0,8≤рН<1,0 равен нулю.

Рис. 4 Суточная рН пищевода (на 5 см выше НПС) пациента Д., 52 года

Рассчитаем общий процент времени с рН<4,0 в интервалах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0 ед. рН с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] : 0,3% х 1,99 + 2,1% х 0,398 + 4,2% х 0,0398 = 0,6% + 0,84% + 0,17% = 1,6%.

Таким образом, рассчитанный с учетом коэффициентов кислотности [15, 20, 21] общий процент времени с рН<4,0, равный 1,6%, однозначно указывает на нормальные (физиологические) ГЭР в пищеводе (на 5 см выше НПС) пациента Д. (рис. 4).

Заключение

Изучение результатов суточных рН-грамм пищевода показало, что из рассмотренных нами показателей (ИК, КИП, DeMeester, общий АЕТ и др.) наиболее достоверным и точным показателем оценки повреждающей способности кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода является сумма произведений процентов времени кислых ГЭР с рН<4 в интервалах: 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 на коэффициенты, учитывающие фактические средние кислотности (рН) в указанных интервалах суточной рН-граммы пищевода.

Список литературы.

1. Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. Circadian gastric acidity in Helicobacter pylori positive ulcer patients with and without gastric metaplasia in the duodenum, Gut 1996; 39: 508-512.

2. Wagner S., Gladziwa U., Gebel M. et al. Circadian pattern of intragastric acidity in duodenal ulcer patients: a study of variations in relation to ulcer activity, Gut,1991,32,1104-1109.
3. Merki H.S., Fimmel C.J., Walt R.P. et al. Pattern of 24 hour intragastric acidity in active duodenal ulcer disease and in healthy controls, Gut, 1988, 29, 1583-1587.
4. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М.–2005.–208с.

5. Малькова-Хаимова Н.Я., Михеев А.Г., Мишулин Л.Е. и др. Математический анализ компьютерных рН-грамм верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. — 2004. — №1-2.-С. 31-36.

6. Силуянов С.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О. и др. Диагностические критерии внутрижелудочной многоканальной рН-метрии // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005. – № 10. – с. 32–35.

7. Вайнштейн С.Г. О графическом изображении результатов измерения внутрижелудочного рН и методике статистической их обработки., - Казанский медицинский журнал, 1977, №4, с.52-53.

8. Орликов Г.А., Витинь В.Я. О методологических особенностях атропинового теста, - Терапевтический архив, 1980, №2, с.26-29.

9. Геллер Л.И., Геллер А.Л. Статистическая оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии , Лабораторное дело, 1987, №2, с.31-33.

10. Златкина А.Р., Беззубик К.В., Гордева Т.К., Количественная обработка данных рН-метрии желудочно-кишечного тракта — Методические рекомендации, П., Министерство здравоохранения РСФСР, 1988, с. 13.

11. Медведев В.Н., Зеленская Л.М., Орловский В.Ф. и др. Сравнительная оценка секреторной функции желудка, изучаемой зондовым методом и методом интрагастральной рН-метрии, - Клиническая медицина, 1990, т.68, №3, с.89-92.

12. Горшков В.А. Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных методов исследования желудка, - Сучасна гастроентерологiя, 2002, № 3(9), с. 7-12.

13. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, -М.: ИД «Медпрактика-М», 2016, 144 с.

14. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе. РЖГГК, 2016, 26 (4): с.109.

15. Яковлев Г.А.,. Кайбышева В.О., Никонов Е.Л. и др. Суточная pH-метрия пищевода и желудка: ошибки интерпретации данных и их клиническое значение // журнал «Доказательная гастроэнтерология», 2018, том 7, № 3, с.11-17.

16. Campos G.M, Peters JH, DeMeester TR et al. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch. Surg. 1999;134 (8):882–887.

17. Tutuian R., Castell D.O., Xue S., Katz P.O. The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. — 2004. — Feb 15. - Vol. 19: - Issue 4. - P. 443-448.

18. Старостин Б.Д. Спорные и нерешенные вопросы ГЭРБ. Ч. 1 // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. – 2005. – с. 52–54.

19. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть II). Этиопатогенез, клиника, диагностика // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2014. № 3–4. С. 2–14.

20. Яковлев Г.А. Новый критерий оценки кислотности суточной рН-граммы пищевода // РЖГГК. 2018. Т. 28. № 5. с. 93.

21. Яковлев Г.А. Коэффициенты для расчета нового критерия оценки кислотности суточной рН-граммы пищевода // РЖГГК. 2018. Т. 28. № 5. с. 93.

22. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group // Neurogastroenterol Motil.2017;29:e13067.

23. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Nov;14(11):665-676.

24. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus Gut Published Online First: 03 February 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722.

25. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol. 2018 Jan-Feb; 31(1): 1–7.