Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей
грудного возраста: роль диетотерапии
Т. Э. Боровик*, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор
*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну
из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни
[1]. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических
симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ
(структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и
метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться
моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав
кишечной микробиоты и активность иммунной системы [2–4]. Причины функциональных
расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной
и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.
В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению
функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке
критериев функциональных расстройств в 2006 г. [5], к функциональным нарушениям
ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:
- G1. Срыгивание у младенцев.
- G2. Синдром руминации у младенцев.
- G3. Синдром циклической рвоты.
- G4. Колики новорожденных.
- G5. Функциональная диарея.
- G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
- G7. Функциональные запоры.
У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто
встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные
запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже
— как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным
нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у
одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной
гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по
гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов,
приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния
сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и
запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину
усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов,
обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и
приводящие к изменению микробиоценоза кишечника [6].
Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные
с матерью и связанные с ребенком.
К первой группе причин относятся:
- отягощенный акушерский анамнез;
- эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
- погрешности в питании у кормящей матери;
- нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном
вскармливании;
- неправильное разведение молочных смесей;
- курение женщины.
Причины, связанные с ребенком, заключаются в:
- анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий
брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная
активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
- нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и
периферической нервной системы (кишечника);
- особенностях формирования кишечной микробиоты;
- становлении ритма сон/бодрствование.
Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению
срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные
проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и
гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени
выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии
являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.
Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного
содержимого в пищевод и ротовую полость.
Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда
исследователей, составляет от 18% до 50% [7, 8]. Преимущественно срыгивания
отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте
6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически
исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени
проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).
Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы
экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей
совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).
Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку
они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными
срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как
эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания
ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита,
дисфагия и осиплость голоса.
Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей
грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и
беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не
реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2–3 недели жизни, достигают
кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3–4 месяцев. Наиболее
типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и
заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин [9].
Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% [9, 10].
Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не
вполне ясной.
Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся
покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к
животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение
наступает после дефекации.
Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если
аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой,
хорошо растет и развивается.
Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на
естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше
масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития
данного состояния.
В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в
возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами
выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением
количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры —
бифидобактерий и особенно лактобацилл [11, 12]. Повышенный рост протеолитической
анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной
цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается
уровень воспалительного белка — кальпротектина [13].
Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции
кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [14, 15].
Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по
сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и/или
систематически неполное опорожнение кишечника.
Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев
происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1
опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся
дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого
таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение
интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции,
большого диаметра и объема.
В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой
кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни
являются алиментарные нарушения.
Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и
патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические
воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры,
аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной
сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии
данных состояний.
Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является
комплексным [3, 16] и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:
- разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
- диетотерапия;
- лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
- немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая
иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.
Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической
позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка,
направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода
от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и
аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении
тела младенца под углом 45–60°. После кормления рекомендуется удерживание
ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до
отхождения воздуха, не менее 20–30 минут. Постуральное лечение необходимо
проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается
очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия
перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта
слюны.
Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит
лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида
вскармливания ребенка.
При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную
обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации,
нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из
питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике
(сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и
сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами
(мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные
изделия).
По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в
результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего
молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона
исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким
аллергизирующим потенциалом.
В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка,
особенно при свободном вскармливании.
При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий, при упорных срыгиваниях
используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным
молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.
Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не
являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное
вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному
углубленному обследованию ребенка.
При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим
кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей
функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем.
Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных
пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2,
NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При
отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с
функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1
и 2, Хумана АР и др.
Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно
вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы
специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка.
Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются
неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения
центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с
медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.
Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями
целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности
к запорам.
Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии
эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать
антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения
в их состав специализированных загустителей [17, 18]. С этой целью используются
два вида полисахаридов:
- неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового
дерева (КРД));
- перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).
КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского
питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным
физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он
относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В
полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует
возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но
ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические
пребиотические свойства.
Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к
воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие
«ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной
микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой
ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а
именно:
- возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой
кишки;
- в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные
кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую
сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
- благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону
создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и
улучшается состав кишечной микробиоты.
Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года
жизни описано в ряде исследований [19]. Это является одним из важных аспектов
применения современных АР-смесей в педиатрической практике.
Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и
при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет
развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и
увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких
смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с
рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев [20]. Эти смеси могут быть
рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от
необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной
молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.
Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя
крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный
эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям
с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и
при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN
Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя
(картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и
умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и
дополнительно профилактирующего запоры.
В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная
антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь
рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное
действие продукта.
Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны
обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии,
согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского
питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical
purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии
клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем.
Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может
быть достаточно длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную
молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического
эффекта.
Литература
- Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А.
Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного
тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109–113.
- Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного
тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
- Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного
возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа
оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.
Союз педиатров России, М., 2010, 39–42.
- Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? //
Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16–0.
- Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood
functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol.
2006, v. 130 (5), p. 1519–1526.
- Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с
функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская
гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
- Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у
детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32–34.
- Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений
органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55–59.
- Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик //
Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55–67.
- Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие
кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые
возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле»,
2010, 19 с.
- Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in
colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825–829.
- Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of
intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy
Immunol. 2005, v. 16, p. 72–75.
- Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal
microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr.
2009, v. 155 (6), p. 823–828.
- Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров
у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред.
В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519–526.
- Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей
раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1–13.
- Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного
возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого
года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические
рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51–64.
- Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С.
Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
- Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром
срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
- Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка
клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом
кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями //
Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75–79.
- Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при
функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26–28.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач