Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при хирургическом эндотоксикозе и методы их профилактики

М.В. Костюченко, врач-хирург, д. м. н., проф. кафедры медицины катастроф
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
 

Резюме

Острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются у 2/3 больных в неотложной хирургии и практически в 100 % группы риска находящихся на ИВЛ (с явлениями сепсиса, гипотонии, острой печеночной и почечной недостаточности), несмотря на проводимую антисекреторную поддержку. Рассматривать острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта следует в ключе основной инициирующей патологии — хирургического эндотоксикоза не только как одного из проявлений полиорганной дисфункции, но и как фактора развития стресс-язв. Поэтому профилактика острых поражений слизистой должна в первую очередь начинаться с максимально быстрой ликвидации эндотоксиновой агрессии, а антисекреторная терапия лишь часть всего комплекса мер профилактики печеночно-почечной дисфункции и синдрома острого повреждения желудка. В профилактическую программу необходимо включать как гастропротекцию, коррекцию микро- и макроциркуляторных расстройств, антиоксидантную терапию, энтеросорбцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции, так и гепато- и нефропротекцию.

Ключевые слова: острые язвы, хирургический эндотоксикоз, печеночно-почечная дисфункция.

 

Введение

Острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости и практически у 100% хирургических пациентов ОРИТ [2]. Манифестация происходит в 64 % случаев, причём у 6-19 % манифестация сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, у 6-14 % — перфорацией, что не только значительно отражается на течении послеоперационного периода, восстановлении пациента, но и сопровождается возрастающими (вплоть до 80-95 %) показателями летальности [4, 7, 12]. Более 50 % пациентов с манифестированными желудочно-кишечными кровотечениями вследствие острых язв на фоне эндотоксикоза составляют пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующим полиморбидным комплексом, который, в свою очередь, не только отягощает основное заболевание, но и стимулирует само прогрессирование эндотоксикоза при сниженных функциональных резервах лимитирующих его органов (печень, почки), а порой также существенно ограничивает выбор методов хирургического лечения [5, 14]. Общая летальность у оперированных больных при развитии острого эрозивно-язвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, на фоне эндотоксикоза достигает 80 %. [3]. Эндотоксикоз в неотложной хирургии провоцирует целый комплекс расстройств органов и систем, в т.ч. синдром острого повреждения желудка. Острые эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта развиваются в течение ближайших 3-5 послеоперационных суток и, зачастую, протекают без ярко выраженной клинической симптоматики, характерной для язвенного поражения. При наличии проявлений острых эрозивно-язвенных повреждений, последние коррелируют с тяжестью эндотоксикоза и другими реакциями (расстройство микро- и макроциркуляции, отёк, повреждение целостности слизистой, парез).
 

Морфофункционалъные аспекты и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта при острой хирургической патологии, сопровождающейся дисфункцией печени и почек с развитием эндотоксикоза, значительно отличаются от развития хронических гастродуоденальных эрозий и язв, а также от острых язв, развившихся на фоне заболеваний, связанных с приемом лекарственных препаратов. Ключевым патофизиологическим звеном острого эрозивно-язвенного поражения желудка в неотложной хирургии при наличии печеночно-почечной дисфункции и последующего эндотоксикоза, в первую очередь, является нарушение микроциркуляции и моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, физиологическая реакция ЖКТ на послеоперационный стресс приводит к дисбалансу факторов внутрижелудочной агрессии и факторов защиты, провоцируя с первых суток послеоперационного периода гиперацидность и высокую интенсивность кислотопродукции в теле желудка, сохраняющуюся в течение трех суток после оперативного вмешательства [13]. У 24,7 % пациентов с острыми язвами, развившимися на фоне изменённой желудочной секреции и нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны (дискоординация моторики, функциональный гастростаз, дуодено-гастральный рефлюкс) при снижении факторов защиты слизистой (возникновение локальной ишемия стенки желудка, разрушение слизисто-бикарбонатного барьера, понижение регенераторного потенциала) повреждения, как правило, более выражены [2].

Микроциркуляторные расстройства обуславливают нарушения трофики стенки желудочно-кишечного тракта с развитием ишемизированных участков (вплоть до некроза), провоцируя образование эрозивно-язвенных повреждений слизистой в результате диссонанса механизмов агрессии и защиты [1, 6, 18]. В первые часы острые изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии, через 24 часа появляются петехии и поверхностные эрозии до 1–2 мм, а через 48 часов размеры повреждений уже более значительные — вплоть до глубоких язв с кровотечением и перфорированием [6]. Наиболее подвержены микроциркуляторным расстройствам проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта вследствие наибольшего содержания в них сосудистых альфа-адренорецепторов, что проявляется и в частоте выявления и тяжести эрозивно-язвенных поражений: в 72–79 % страдает желудок, в 21–54 % — двенадцатиперстная кишка, в 20 % — пищевод, при этом у 38–48 % больных отмечается одновременное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 6, 12].

Материал и методы исследования, применявшиеся в работе

Обследовано 276 пациентов с эндотоксикозом и печёночно-почечной дисфункцией. Степень эндотоксикоза оценивали по В. К. Гостищеву. Алгоритм ведения хирургических больных при развитии желудочно-кишечного кровотечения из стресс-язв, возникших на фоне эндотоксикоза, также напрямую зависит от степени риска рецидива кровотечения, как и без эндотоксиновой агрессии. Поэтому нами использована схема (рис. 1), для оценки риска рецидива — схема (табл. 1) и для оценки факторов риска — схема по Б. Р. Гельфанду (табл. 2).

 

Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с кровотечением из острых язв верхних отделов ЖКТ (по И. Г.  Джитаве и соавт., 2011)
 

Таблица 1. Система прогноза рецидива кровотечения по Н. В. Лебедеву (2009)

Таблица 2. Факторы риска стресс-поражения желудка (по Б. Р. Гельфанду, 2010)

 

Полученные результаты и обсуждение

На фоне нарастающего эндотоксикоза наряду с нарушениями функций печени и почек и имуннопатией прогрессируют и повреждения желудочно-кишечного тракта, также лимитирующего эндотоксиновую агрессию.

Нами показано на основе изучения 276 случаев, что острые эрозивно-язвенные поражения у пациентов на фоне прогрессирующего эндотоксикоза, при срыве печеночно-почечных компенсаторных возможностей с развитием полиорганных расстройств протекают значительно тяжелее. При этом посмертно выявленные изменения в печени имели следующий характер: микроскопически отмечались повреждения ацинусов, нарушения микроциркуляции, полнокровие портальных трактов и синусоидных сосудов, слущивание эндотелиальных клеток в просвет сосудов, набухание синусоидных клеток, агрегация эритроцитов, лейкоцитов, фибриновые тромбы, расширения пространств Диссе. Повреждения гепатоцитов были представлены белковой и жировой дистрофией и некрозами, вакуолизацией цитоплазмы, встречались двуядерные и полиплоидные гепатоциты в перипортальных областях.

Почки также претерпевали изменения: неравномерным полнокровием сосудов мозгового слоя и клубочков, отмечались явления стаза, эритроцитарные, лимфоцитарные и лейкоцитарные тромбы в просветах перитубулярных капилляров, зернистая и гидропическая дистрофия эпителиоцитов, слущивание эпителия в просвет канальцев, сужение просвета канальцев и наличие цилиндров, отек стромы.

Это согласуется с данными Литвицкого П. Ф. [10], Мишнева О. Д. [11], Кубышкина В. А. [6], Stollpman N. [17], описавших аналогичные дистрофические изменения, в желудочно-кишечном тракте на фоне эндотоксикоза отмечается истончение слизистой оболочки с угнетением секреции соляной кислоты и ферментов, выраженный парез всех отделов желудочно-кишечного тракта, микробную гиперколонизацию с бактериальной транслокацией и практически полное истощение регенераторного потенциала.

У этой категории больных наблюдались обильные желудочно-кишечные кровотечения на фоне коагулопатии, ДВС-синдрома, с высоким риском рецидива.

Профилактика острого повреждения желудка, развившегося на фоне эндотоксикоза

К настоящему времени антисекреторная терапия стала «золотым стандартом» профилактики острых эрозивно-язвенных поражений в неотложной хирургии. Современные исследования показывают ее значительную эффективность, встречаемость острых язв снижается до 17 % [2].

Авторами [2] рекомендуются также применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), например, омепразола в дозе 40 мг каждые 6 часов, рабепразола, эзомепразола, пантопразола и других ИПП, или блокаторов Н2-рецепторов. Однако, с учётом полученных нами результатов при развитии острых язв на фоне хирургического эндотоксикоза — это лишь малая часть необходимого комплекса профилактических мер.

Рассматривая направленную профилактику, необходимо, в первую очередь, оценить наличие всех присутствующих пусковых факторов острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, оценить выраженность эндотоксикоза и прогноз его регресса на фоне проводимого лечения, уточнить степень угнетения функций печени и почек как органов, лимитирующих детоксикацию.

Нами сопоставлены 2 программы профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта: с включением мер, направленных на коррекцию печеночно-почечной дисфункции и гастропротекции в комплексный алгоритм (табл. 4), и традиционную программу, включавшую блокаторы протонной помпы. Выявлено преимущество программы с введением протекторов повреждений печени, почек и слизистой желудка (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность модифицированной тактики при неотложной хирургической патологии, осложненной эндотоксикозом

 

Таблица 4. Основные направления профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта

На фоне проведения энтеросорбции с первых суток послеоперационного периода пациентам группы риска по развитию гепаторенальной дисфункции, было отмечено более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, к 3-м суткам разрешался парез ЖКТ и практически нормализовывалась всасывательная активность кишечника (рис. 2), в значительно меньшем числе случаев манифестировались острые язвы.
 

 

Рис. 2. Восстановление функции кишечника (по всасывательной активности)

Учитывая патогенетические аспекты формирования острых эрозивно-язвенных повреждений, новая концепция профилактических мероприятий включает не только непосредственное локальное воздействие на стенку желудка и кишки, но и прерывание основного пускового механизма патологической цепи — хирургического эндотоксикоза (табл. 4).

Как видно из таблицы, комплекс мер защиты слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта включает лекарственные препараты, относящиеся к разным группам. В условиях хирургического эндотоксикоза хорошо себя зарекомендовали блокаторы протонной помпы, препараты висмута, препараты алюминия, синтетические аналоги простагландинов. Среди препаратов висмута, непосредственно использующихся в качестве гастропротектора, висмута трикалия дицитрат (Новобисмол) обладает выраженным цитопротективным действием и способен функционировать в условиях кислой среды желудка (при рН < 4), осаждаясь в виде пленки (образуя хелатные соединения с белковым субстратом — нерастворимые оксихлорид и цитрат висмута) и защищая эрозированную поверхность слизистой оболочки от дальнейшего воздействия соляной кислоты, пепсина и желчных кислот, способствуя тем самым профилактике кровотечений из острых язв. Также висмута трикалия дицитрат стимулирует синтез простагландинов, увеличивая, таким образом, выработку слизи и секрецию бикарбонатов, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне язвенного дефекта, усиливает кровоток в слизистой оболочке, повышает пролиферативную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка за счет увеличения концентрации ионов кальция и активность MAP-киназы, участвует в реконструкции экстрацеллюлярного матрикса и полноценном ангиогенезе, а также подавляет продукцию провоспалительных цитокинов [8, 15, 16], улучшая процессы регенерации в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

В случае кровотечений из острых язв показаны более тщательный контроль и коррекция коагуляционно-реологического каскада, введение гемостатических препаратов.

Таким образом, практически 100 % пациентов группы риска, находящихся на ИВЛ (с явлениями сепсиса, гипотонии, острой печеночной и почечной недостаточности), несмотря на проводимую антисекреторную поддержку, имеют острые язвы желудочно-кишечного тракта. Факторами риска кровотечения из острых язв является не только пожилой и старческий возраст, коагулопатия, длительный прием антикоагулянтов, выраженный парез желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, но и низкие функциональные резервы печени и почек, эндотоксикоз II–III степени, острая печеночно-почечная дисфункция. Рассматривать острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта следует в ключе основной инициирующей патологии — хирургического эндотоксикоза не только как одного из проявлений полиорганной дисфункции, но и как фактора развития стресс-язв. Поэтому профилактика острых поражений слизистой должна в первую очередь начинаться с максимально быстрой ликвидации эндотоксиновой агрессии, а антисекреторная терапия — лишь часть всего комплекса мер профилактики печёночно-почечной дисфункции и синдрома острого повреждения желудка. В профилактическую программу необходимо включать как гастропротекцию, коррекцию микро- и макроциркуляторных расстройств, антиоксидантную терапию, энтеросорбцию и восстановление моторно-эвакуаторной функции, так и гепато- и нефропротекцию.

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru