Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Состояние поджелудочной железы при метаболическом синдроме у
детей
Е. И. Алешина*, кандидат медицинских наук, доцент
М. М. Гурова**, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Новикова*, доктор медицинских наук, профессор
М. Ю. Комиссарова*, кандидат медицинских наук
Е. А. Усыченко***, кандидат медицинских наук
*Cанкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия,
***Ленинградская областная детская клиническая больница, Санкт-Петербург
**ГМУ, Курск
Метаболический синдром — это синдромокомплекс, включающий артериальную
гипертензию, абдоминальное ожирение, дислипопротеидемию атерогенного профиля, в
частности гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию, сахарный диабет (СД)
2-го типа, нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак,
подагру и гиперурикемию с единым патогенетическим механизмом — тканевой
инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией [3, 11].
МС стал типичной чертой цивилизованного общества, и распространенность его
изменяется с ростом благосостояния и снижения физической активности как у
взрослых, так и у детей [1, 4, 6, 8, 9]. В 2007 году Международная федерация
диабета (IDF) предложила единые критерии для унифицирования диагностики МС у
детей в разных странах.
Принято считать, что у детей в возрасте между шестью и десятью годами,
имеющих окружность живота равной или больше 90 центилей по полу и возрасту, МС
можно предполагать при наличии в семейном анамнезе МС, артериальной гипертонии,
ишемической болезни или ожирения. Для возрастной группы десяти-пятнадцати лет
приняты следующие критерии диагностики: ассоциация окружности живота ≥ 90
центилей по полу и возрасту с одним или двумя из следующих критериев: увеличение
триглицеридемии (> 150 мг/дл), снижение уровня липопротеидов высокой плотности
(≤ 40 мг/дл), систолическое артериальное давление ≥ 130 мм Нg или диастолическое
≥ 85 мм Нg, гликемия натощак ≥ 100 (мг/дл).
Для подростков в возрасте шестнадцати лет и старше рекомендовано использовать
те же критерии, что и у взрослых [14]. К индикаторам инсулинорезистентности
некоторые авторы также предложили относить неалкогольный стеатогепатоз как у
взрослых, так и у детей [5, 17].
По данным разных авторов, распространенность МС среди подростков составляет
от 4% до 10%, а среди подростков с ожирением — около 30% [5]. Из наиболее
значимых предрасполагающих факторов МС в детстве выделяют ожирение,
гипергликемию натощак, артериальную гипертензию, а треть детей с ожирением имеют
инсулинорезистентность [15, 16]. В исследованиях Cruz M. L., Weigensberg M. J.,
Huang T. T. et al. (2004) было продемонстрировано, что степень
инсулинорезистентности у детей в возрасте 8–13 лет коррелирует с низким уровнем
липопротеидов высокой плотности, триглицеридемией, у 40% детей с высоким
систолическим и диастолическим артериальным давлением. В то же время в ряде
исследований было отмечено, что 2/3 детей с первичной артериальной гипертензией
имеют инсулинорезистентность (Ferrznnini E., Buzzigoli G., Bonadonna R. et al.,
1987; Pollare T., Lithell H., Berne C., 1990).
Одну из важнейших ролей в формировании МС играет желудочно-кишечный тракт [2,
11]. Пищеварительный тракт является своеобразной ареной сражения, где уже на
ранних стадиях развертываются основные патогенетические механизмы формирования
компонентов МС. В подтверждение этому в последнее время установлена связь
нарушений липидного и углеводного обмена, обусловленных инсулинорезистентностью,
с язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, жировым
гепатозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного
кишечника [11].
Согласно результатам исследований у взрослых пациентов, ожирение является
предрасполагающим фактором в патогенезе острого или хронического панкреатита
[19]. Tsai C. J. (1998) опровергает мнение Sibert J. R. (1978) и считает, что
ожирение у детей не является достоверным фактором развития острого панкреатита,
однако влияет на возникновение осложнений [18]. При ожирении часто выявляется
дисфункция бета-клеточного аппарата поджелудочной железы и, как следствие,
формирование инсулиннезависимого сахарного диабета [7, 10, 12, 13].
В педиатрической литературе сведения о состоянии поджелудочной железы при МС
у детей единичны.
В связи с этим целью нашего исследования было изучить состояние поджелудочной
железы у детей и подростков с МС.
Материалы и методы. Для решения поставленной цели нами было
проведено исследование «случай-контроль», в которое вошли 70 детей и подростков
в возрасте от 8 до 18 лет, проходившие плановое обследование в ЛОГУЗ ДКБ по
поводу хронического гастродуоденита в стадии ремиссии. Средний возраст детей
составил 13,76 ± 1,4 года, соотношение девочек и мальчиков было 1,1:1.
Критериями исключения из исследования были наличие наследственных заболеваний,
тяжелых органических заболеваний различных органов и систем или их осложнений,
системные заболевания соединительной ткани, заболевания, требующие лечения
стероидными гормонами, СД 1-го типа, вторичное ожирение.
На основании клинического, антропометрического и биохимического обследований
было сформировано две группы детей: 1-я группа — 30 детей с МС, верифицированным
согласно критериям IDF, и 2-я группа — 40 детей с нормальными
антропометрическими показателями без признаков МС. Различия по индексу массы
тела (ИМТ) между двумя группами были статистически значимыми (р < 0,01). Обе
группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Методы обследования включали клинический осмотр педиатра, эндокринолога,
исследование АЛТ, АСТ, общего белка, амилазы, липидограммы, уровня глюкозы,
инсулина в сыворотке крови, определение НОМА-индекса, проведение
фиброгастродуоденоскопии, исследование копрограммы и эластазы-1 в кале. УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства и эхохолецистография всем
детям проводились на аппарате Sonolina SL-1 по общепринятым методикам.
Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием
программы Stat Soft Statistica 6.0 и Microsoft Exel 7.0 для Windows XP.
Результаты исследования
Проведенные исследования показали, что боли в левом подреберье беспокоили
обследованных больных редко и с одинаковой частотой в обеих группах (10% и 7,5%,
р > 0,05). В то же время жалобы на тошноту (10% и 5%, р < 0,05) и неустойчивый
стул (30% и 10%, р < 0,01) достоверно чаще встречались в группе детей с МС. У
них же чаще отмечены жалобы на жирный стул (10% и 2,5%, р < 0,01).
При объективном обследовании у детей с МС достоверно чаще выявлялись розовые
стрии (80% и 0%, р < 0,001), черный акантоз (40% и 0%, р < 0,01), обложенность
языка (90% и 40%, р < 0,001), гепатомегалия (20% и 0%, р < 0,001). Пальпация
живота в проекции поджелудочной железы была болезненной у 10–12,5% обследованных
детей, без достоверной разницы между группами.
Функционально-структурные изменения поджелудочной железы у детей с МС при
хроническом гастродуодените по данным УЗИ представлены в табл. 1.
Как следует из табл. 1, у детей с хроническим гастродуоденитом и МС
достоверно чаще, чем у детей с хроническим гастродуоденитом без метаболических
нарушений, выявлялись изменение эхоструктуры поджелудочной железы, увеличение ее
размеров; у них же были достоверно больше размеры хвоста поджелудочной железы.
Данные особенности, вместе с ультразвуковыми данными обследования желчевыводящих
путей, позволили диагностировать дисфункцию сфинктера Одди по панкреатическому
типу у 23,3% детей с сопутствующим МС, что достоверно чаще, чем у 10% детей
только с хроническим гастродуоденитом (р < 0,05). Полученные результаты могут
также свидетельствовать о стеатозе поджелудочной железы.
При оценке лабораторных показателей, характеризующих функционирование
поджелудочной железы, получены следующие данные (табл. 2). Копрологически
панкреатический синдром выявлялся у 26,6% детей с МС и у 7,5% детей только с
хроническим гастродуоденитом, p < 0,05. Выявлены положительные корреляции между
увеличением размеров и изменением структуры поджелудочной железы и
панкреатическим синдромом (r = 0,44, r = 0,68, p < 0,05). При оценке активности
эластазы кала выявлено, что показатели у детей с МС достоверно ниже, чем у детей
только с хроническим гастродуоденитом (302,7 ± 16,2 мкг/г и 348,2 ± 44,22 мкг/г,
p < 0,05).
Клинические, ультразвуковые исследования, копрологические данные в группе
детей с МС в сочетании с хроническим гастродуоденитом четко указывают на
признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, что требует
оптимизации терапии у детей данной группы. С этой целью в комплексную терапию
включались современные панкреатические ферменты в виде минимикросфер с
энтеросолюбильной оболочкой (Креон), что привело к значительному уменьшению
жалоб детей на тошноту, неустойчивый и жирный стул.
Креон содержит в физиологической пропорции следующие ферменты: липазу,
амилазу, фосфолипазу, трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазу А,
карбоксипептидазу В и коллагеназу.
Креон характеризуется быстрым и равномерным распределением активного вещества
в желудке с полной его защитой от инактивации кислотой желудочного сока. Это
достигается путем наполнения желатиновой капсулы известным количеством микросфер
с препаратом панкреатина (диаметр микросфер от 0,8 до 1,25 мм), покрытых
энтеросолюбильной оболочкой. Растворяясь в желудке за несколько минут, капсула
освобождает микросферы, которые сохраняют резистентность к действию
высококислотного желудочного сока (pH 1) в течение 2 часов. Микросферы
равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где
они быстро растворяются в щелочной среде, освобождая ферменты. Таким образом,
обеспечивается быстрое наступление действия препарата в тонкой кишке.
Входящие в состав препарата Креон панкреатические ферменты облегчают
переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному
всасыванию в тонкой кишке, стимулирует выделение собственных ферментов
поджелудочной железы, желудка и кишечника. Применение препарата приводит к
улучшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта, нормализации
процесса пищеварения. Многочисленные публикации убедительно свидетельствуют о
том, что лечение с помощью препарата Креон весьма эффективно и должно стать
стандартным при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Заключение
- У детей, имеющих хронический гастродуоденит в сочетании с МС, достоверно
чаще отмечаются признаки как нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной
железы (жалобы на тошноту, неустойчивый и жирный стул, копрологический
панкреатический синдром, снижение активности эластазы кала и уровня амилазы в
крови), так и внутрисекреторной ее функции (черный акантоз, как признак
инсулинорезистентности, изменения уровня сахара, инсулина и НОМА-индекса) на
фоне увеличения размеров и изменения эхоструктуры поджелудочной железы.
- Ультразвуковые признаки изменений поджелудочной железы и желчевыводящих
путей у детей с сопутствующим МС достоверно чаще выявляют дисфункцию сфинктера
Одди по панкреатическому типу, однако могут также свидетельствовать о стеатозе
поджелудочной железы.
- Выявленные изменения требуют использования в терапии МС у детей
панкреатических ферментов. Оптимальной формой доставки может служить
энтеросолюбильный препарат в минимикросферах Креон.
Литература
- Болотова Н. В., Лазебникова С. В., Аверьянов А. П. Особенности
формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. 2007.
№ 3. C. 35–39.
- Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и
органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.
- Метаболический синдром. Под ред. чл.-корр. РАМН Г. Е. Ройтберга. М.: МЕД
пресс-информ, 2007. 224 с.
- Метаболический синдром у детей и подростков. Под ред. Л. В. Козловой. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. 96 с.
- Новикова В. П. Жировой гепатоз в структуре метаболического
синдрома у детей // Профилактическая и клиническая медицина. СПб, 2010. № 3–4.
С. 33–41.
- Одуд Е. А., Бородина О. В., Тимофеев А. В. Метаболический синдром
у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и
лечения // Фарматека. 2003. № 8. C. 18–21.
- Петеркова В. А., Ремизов О. В. Ожирение в детском возрасте
// Ожирение и метаболизм. 2004 № 1.
- Ровда Т. С. Артериальная гипертензия у подростков с различной
физической конституцией. Метаболический синдром: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. Кемерово, 2000. 23 с.
- Синицын П. А., Щербакова М. Ю., Ларионова В. И., Петряйкина Е. Е.
Метаболический синдром у детей // Педиатрия. 2008. № 5. C. 124–127.
- Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Чернова Л. А., Бельгов А. Ю.
Ожирение у подростков. Изд. 2-е. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006. 216 с.
- Успенский Ю. П. Метаболический синдром у больных с заболеваниями
органов пищеварения. Место лечебного питания в комплексной терапии заболеваний
органов пищеварения, связанных с метаболическим синдромом // Клиническая
диетология. СПб, 2004. Т. 1, № 1.
- Ehtisham S., Barrett T. G. The emergence of type 2 diabetes in
childhood // Ann Clin Biochem. 2004. Vol. 41 (Pt 1). Р. 10–16.
- Entrada E. // Childhood obesity. Series editors Feld L. G., Hyams
J. S. Р. 13–24.
- IDF (International Diabetes Federation). The IDF consensus definition of
the metabolic syndrome in children and adolescents. Brussels: IDF, 2007. 24 p.
- Rosenberg B., Moran A., Sinaiko A. R. Insulin resistance (metabolic)
syndrome in children // Panminerva Med. 2005. Vol. 47, № 4. Р. 229–44.
- Shoelson S. E., Herrero L., Naaz A. Obesity, inflammation, and
insulin resistance // Gatroenterol. 2007. Vol. 132. P. 2169–2180.
- Schwimmer J. B., Deutsch R., Rauch J. B., Behling C., Newbury R.,
Lavine J. E. Obesity, insulin resistance, and other clinico-pathological
correlates of pediatric nonalcoholic fatty liver disease // J. Pediatr. 2003.
Vol. 143. P. 500–505.
- Tsai C. J. Is obesity a significant prognostic factor in acute
pancreatitis? // Dig Dis Sci. 1998. Vol. 43. № 10. Р. 2251–2254.
- Sibert J. R. Pancreatitis in childhood // Postgrad Med J. 1979.
Vol. 55. Р. 171–175.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач