Результаты органосохраняющих кислоторедуктивных операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

К.С. Болотов, О.А. Краснов, В.И. Подолужный, В.В. Павленко, О.В. Ооржак
Кемеровская государственная медицинская академия, МБУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово

Обследованы через 5 лет 17 пациентов после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии и 30 пациентов после лапароскопической комбинированной ваготомии. Зараженность Helicobacter pylori в группах была 94,1 % и 90 %. Рецидива язвенной болезни не выявлено. Сохранено статистически значимое угнетение кислотопродукции, в обеих группах эвакуаторные нарушения не обнаружены. Качество жизни оперированных пациентов не отличалось от условно здоровых людей.
  
Ключевые слова: лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; лапароскопическая комбинированная ваготомия; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
 

Сведения об авторах:
 

• Болотов Константин Сергеевич, врач-хирург, хирургическое отделение № 1, МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия. E-mail: bolotov198(а)inbox.ru
• Краснов Олег Аркадьевич, доктор мед. наук, профессор, главный врач, МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия. E-mail: xo(а)mail.ru
• Подолужный Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия. E-mail: PVI201(а)mail.ru
• Павленко Владимир Вячеславович, доктор мед. наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия. E-mail: pavlenkov(а)List.ru
• Ооржак Орлан Валерийович, канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением № 1, МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия. E-mail: oorrjako(а)mail.ru

Корреспонденцию адресовать:
Болотов Константин Сергеевич, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. Тел.: 8 (3842) 36-58-09; +7-904-371-32-47. E-mail: bolotov198(а)inbox.ru

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) широко распространена среди населения России и встречается у 6-10 % взрослого населения, при этом отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [1, 2]. Наиболее грозными осложнениями ЯБ ДПК являются перфорация и кровотечение, которые занимают значительную долю в структуре осложнений данного заболевания, что составляет, по данным разных авторов, около 15 и 20 процентов, соответственно [3, 4]. Несмотря на значительный прогресс в развитии медикаментозной терапии ЯБ ДПК, сохраняется высокий процент рецидива язвообразования после проведенной адекватной эрадикационной терапии, который составляет через год 2-3 %; через два года – 16-18 %, и достигает 57 % через 5 лет [5, 6].

В то же время, после органосберегающих операций с ваготомией частота рецидива составляет 1,5-2 % в сроки более 10 лет после операции. При этом Helicobacter pylori (HP) выявляют у 70-95 % больных после хирургического лечения ЯБ ДПК [6, 7].
  
Появление лапароскопической ваготомии актуализировало проблему хирургического лечения дуоденальных язв в связи с возможностью значительного сокращения сроков реабилитации и снижения общей стоимости хирургического лечения за счет сокращения послеоперационного койко-дня, меньшего процента раневых осложнений. Однако, несмотря на очевидные преимущества, лапароскопическая ваготомия не всегда выполнима, так как требует наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [8, 9].

Материалы и методы исследования

Изучены результаты хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за период с 2003 по 2006 гг.

Критерий включения в исследование: пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивным течением.

Критерии исключения из исследования: пациенты с ЯБ ДПК, осложненной перфорацией, продолжающимся кровотечением, суб- и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка; пациенты, ранее перенесшие оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости; больные с сопутствующей патологией, требующей симультанного оперативного лечения (желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Методика выполнения лапароскопической комбинированной ваготомии (ЛКВ) заключалась в следующем. Поддиафрагмально выделялся задний ствол блуждающего нерва, коагулировался и пересекался на протяжении 1 см. Далее пункционной иглой, несколькими вколами вдоль малой кривизны передней стенки желудка, вводился субсерозно 33 % раствор этилового спирта и формировался инфильтрат шириной 2,0-2,5 см без захвата «гусиной лапки».

Видеолапароскопическая двусторонняя селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ) выполнялась с использованием УЗ-скальпеля. При этом пересекались все желудочные ветви блуждающих нервов без захвата «гусиной лапки». Учитывая «каскадную» деформацию желудка, с целью восстановления клапанной функции кардии выполнялась фундопликация по Ниссену с формированием манжетки высотой 3 см и фиксацией последней к пищеводу.

Через пять лет после операций изучены результаты хирургического лечения у 47 пациентов. Оперированные пациенты разделены на 2 группы. Первая группа представлена 17 пациентами (36,2 %), которым выполнена ЛСПВ. Во вторую группу вошли 30 пациентов (63,8 %), которым выполнена ЛКВ. В обеих группах преобладали мужчины (в первой группе – 88,2 %, во второй – 83,4 %). Средний возраст пациентов в первой группе составил 36,7 ± 7,4 лет, во второй – 39,3 ± 7,8 лет. Группы сопоставимы по возрасту (p = 0,307) и по полу (p = 0,784).

В отдаленные сроки после операции проводились следующие обследования: эзофагогастродуоденоскопия с мазками отпечатками на НР, рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия, исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS».

Полученные в ходе исследования количественные показатели были обработаны методом вариационной статистики. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (σ). Использованы непараметрические критерии: для независимых выборок использован U-критерий Манна-Уитни, для зависимых – T-критерий Вилкоксона. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р < 0,05. Статистические расчеты проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (BXXROOIA568531 FAN CD-KEY Q8528DN45GT5M).

Результаты исследования и их обсуждение

Продолжительность ЛСПВ составила 153,8 ± 30,4 минут, продолжительность ЛКВ – 57,8 ± 17 минут (p = 0,00). Этап ваготомии в 1-й группе – 117,6 ± 27,5 мин, во 2-й – 50,9 ± 15,5 мин (p = 0,00). Выявлены статистически значимые отличия, как в длительности операции, так и в длительности этапа ваготомии в пользу ЛКВ.

Средние сроки послеоперационного койко-дня достоверно не отличались и в первой группе составили 7,2 ± 0,83 дней, во второй – 7,5 ± 0,62 дней (p = 0,9). В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась эрадикационная терапия 1-й линии по рекомендациям Маастрихтского соглашения (2000 и 2005 гг).

Через 5 лет после операции, для изучения степени инфицированности слизистой HP, проведена гастробиопсия в антральном отделе и теле желудка. У 16 больных (94,1 %) 1-й группы и у 27 пациентов (90 %) 2-й группы выявлен хеликобактериоз. Несмотря на это, язвенные дефекты или прогрессирование рубцового процесса, как следствие ранее перенесенных обострений язвенной болезни, не выявлены (табл. 1).

Таблица 1. Результаты эзофагогастродуоденоскопии в исследуемых группах больных через 5 лет после операции

Примечание (здесь и далее): ЛСПВ - лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; ЛКВ -лапароскопическая комбинированная ваготомия.

Для исследования состояния желудочной секреции использовали результат компьютерного анализа 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом «Гастроскан-24». В обеих группах отмечено статистически значимое угнетение кислотопродукции по сравнению с дооперационным периодом. При этом достоверных отличий кислотопродукции в группах спустя 5 лет после операции выявлено не было. Средние показатели соответствовали норме (табл. 2).

Таблица 2. Показатели суточной рН-метрии через 5 лет после операции (M ± σ)

С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка после перенесенных операций использовали рентгенологическое исследование желудка (рентгеноскопию) с водно-бариевой взвесью.

После приема 200 мл водно-бариевой взвеси изучались форма желудка, наличие перистальтики, время эвакуации. Нарушением эвакуации I-й степени считали опорожнение желудка за 4-8 часов; II-й степени – за 8-12 часов; III-й степени – за 12-24 часов и более (Лепорский Н., Широкова К., 1959). У большинства больных, независимо от методики выполнения ваготомии, эвакуация бариевой взвеси из желудка занимала не более 3 часов. Ни в первой, ни во второй группах значительных нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка не наблюдалось (табл. 3).

Таблица 3. Результаты рентгенологического исследования желудка через 5 лет после операции

При исследовании качества жизни по опросникам «SF-36» и «GSRS» в отдаленные сроки после операции достоверных отличий, как при сравнении обеих групп, так и при сравнении с группой условно здоровых людей, выявлено не было (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Результаты анкетирования по опроснику «SF-36» через 5 лет после операции (M ± σ)

Примечание: PF - Physical Functioning (физическое функционирование, обусловленное физическим состоянием); RF - Role-Physical Functioning (ролевое функционирование); BP - Bodily pain (интенсивность боли); GH - General Health (общее состояние здоровья); VT - Vitality (жизненная активность); SF - Social Functioning (социальное функционирование); RE - Role-Emotional (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием); MN - Mental Health (психическое здоровье).

Таблица 5. Результаты анкетирования по опроснику "GSRS" через 5 лет после операции (M ± σ) 

Примечание: ЛСПВ - лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; ЛКВ - лапароскопическая комбинированная ваготомия; АБС - абдоминальный болевой синдром; РС - рефлюкс-синдром; ДС - диарейный синдром; ДПС - диспепсический синдром; ЗС - синдром запоров; СИ - суммарный индекс.

Выводы:
 

1. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации позволяет статистически значимо снизить кислотопродукциию желудка, не вызывает клинически значимых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в сроки до 5 лет наблюдения.
2. Сравнительный анализ исходов вмешательств не выявил достоверных различий между лапароскопической комбинированной ваготомией и лапароскопической селективной проксимальной ваготомией методом скелетирования у пациентов с ЯБ ДПК. Несмотря на высокий процент инфицированности Helicobacter pylori, рецидива язвообразования у пациентов обеих групп не выявлено.
3. Показатели качества жизни оперированных пациентов статистически значимо не отличаются от условно здоровых людей в изучаемые сроки.
4. Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации является наиболее оптимальным способом хирургического лечения за счет меньшей длительности операции и может быть рекомендована для планового оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующим течением.

Литература
 

1. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Г.Б. Ивахов и др. // РМЖ. – 2006. – Т. 14, № 12. – С. 862-864.
2. Ющук, Н. Инфекция Helicobacter pylori / Н. Ющук, В. Ивашкин, И. Маев // Мед. газета. – 2006. – № 40. – С. 8-9.
3. Вербицкий, В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение / В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин. – СПб., 2004. – 242 с.
4. Ширинов, З.Т. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачев // Хирургия. – 2005. – № 6. – С. 37-41.
5. Тридцатилетний опыт лечения больных язвенной болезнью / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова и др. // Клин. медицина. – 1999. – № 9. – С. 45-50.
6. Крылов, Н.Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни / Н.Н. Крылов // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. – 2007. – № 1. – С. 25-30.
7. Johnston, A.J. Proxmal gastric vagotomy: does it have a place in the management of peptic ulcer? / A.J. Johnston // J. Surg. – 2000. – V. 24. – P. 259-263.
8. Шуркалин, Б.К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? / Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Эттингер // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2002. – № 2. – С. 81-86.
9. Mouiel, J. Posterior vagotomy and anterior seromyotomy as elective surgery for duodenal ulcer disease /J. Mouiel, N. Katkhouda // Hepatogastroenterology. – 1999. – V. 46, N 27. – P. 1507-1516.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru