Клинико-патогенетические особенности гастродуоденальных эрозий и язв у больных нестабильной стенокардией

Калинкин М.Н., Осадчий В.А., Буканова Т.Ю., Сергеев А.Н., Рассказова Ю.В.
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Резюме

Введение

Гастродуоденальные эрозии и язвы нередко выявляются у больных нестабильной стенокардией (НС). В ряде случаев эрозивный или ульцерозный процесс может осложняться развитием желудочно-кишечных кровотечений, что существенно ухудшает течение этого заболевания.

Несмотря на достаточно высокую распространенность и часто тяжелое течение, многие аспекты клиники и патогенеза гастродуоденальных эрозий и язв, формирующихся при НС, изучены недостаточно. Так, в большинстве работ [1 – 3], касающихся клинических проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), отмечается их нерезкая выраженность и небольшая продолжительность. Н. В. Лебедев, А. Е. Климов [4], P. M. Ridker et al. [5] нередко отмечали бессимптомное течение эрозий и язв у лиц, страдающих НС и инфарктом миокарда, и связывали появление первых симптомов с возникновением осложнений, таких как кровотечение или перфорация. По мнению О. М. Драпкиной и соавт. [6], N. Ljubicic et al. [7], неотчетливость клинических признаков поражений гастродуоденальной зоны в большей степени определяется влиянием тяжелой коронарной патологии и пожилым возрастом пациентов, нежели их морфологическими особенностями. Вместе с тем, А. С. Логинов и соавт. [8], D. R. Parker et al. [9] отмечают, что клиника рецидива язвенной болезни (ЯБ) у больных НС была более выраженной, чем у лиц с острыми эрозиями и язвами. Отличия, согласно наблюдениям авторов, в первую очередь, касались интенсивности и продолжительности болей, а также наличия их суточного ритма, обусловленного локализацией язв.

Патогенез гастродуоденальных эрозий и язв у больных острой коронарной патологией сложен. В частности, их формирование при инфаркте миокарда связывают с микроциркуляторными расстройствами в тканях гастродуоденальной зоны, повышением кислотно-пептической активности желудочного сока, снижением защитных свойств слизисто-бикарбонатного барьера, влиянием Неlicobacter pylori и рядом других факторов [10 – 14]. При этом особенности нарушений микроциркуляции и функций желудка и их роль в возникновении патологического процесса в желудке и ДК у больных НС изучены недостаточно и требуют дальнейшего уточнения.

Учитывая изложенное, в задачи настоящего исследования входило изучение клинических проявлений гастродуоденальных эрозий и язв при НС, оценка состояния и значения нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке (СО) гастродуоденальной зоны, секреторной и моторной функции желудка в их развитии.

Материалы и методы исследования

Обследовано 135 больных НС, лечившихся в кардиологическом отделении ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» и 30 здоровых лиц-добровольцев в возрасте от 18 до 30 лет для отработки собственных нормативов. В зависимости от наличия патологического процесса в гастродуоденальной зоне все пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 105 больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами, а вторую — 30 больных НС без признаков поражения желудка и ДК (табл . 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Примечание: в таблицах 1 – 3 n — число наблюдений.

Диагноз НС устанавливался в соответствии с критериями классификации Всероссийского научного кардиологического центра АМН СССР (1984). Гастродуоденальные эрозии и язвы выявлялись по результатам общеклинического и эндоскопического исследований. При наличии признаков массивных кровотечений фиброгастродуоденоскопия выполнялась в экстренном порядке, а в остальных случаях — по стабилизации состояния больных с целью уточнения характера гастродуоденальной патологии и динамики ее проявлений под влиянием лечения. Критериями стабилизации состояния являлись: нормализация гемодинамических показателей, отсутствие приступов стенокардии в течение 5 – 7 суток и ишемических изменений электрокардиограммы по данным ее суточного мониторирования за 2 – 3 дня до исследования. За 10 – 15 минут до выполнения фиброгастродуоденоскопии больным назначался антиангинальный препарат в форме аэрозоля с учетом его эффективности в процессе предшествующего лечения. При выполнении премедикации исключалось применение холинолитиков, вызывающих тахикардию и обладающих аритмогенным действием. Осложнений эндоскопического исследования у обследованных нами больных не наблюдалось.

Всем пациентам при поступлении в стационар назначалась комплексная медикаментозная терапия НС, как правило, включавшая нитраты, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и ряд других препаратов. В группе больных с гастродуоденальными эрозиями и язвами исключалось применение антикоагулянтов и антиагрегантов, обладающих ульцерогенным действием. Таким пациентам дополнительно назначалась диета № 1 и лекарственные средства, обладающие антисекреторным, гастроцитопротективным и антимикробным действием в соответствии со стандартами Маастрихт (2005). Больным с признаками массивных желудочно-кишечных кровотечений в комплекс терапии включались плазмозамещающие и гемостатические средства, в первую очередь снижающие фибринолитическую активность крови и проницаемость сосудистой стенки, при неэффективности которых выполнялся эндоскопический гемостаз. В дальнейшем проводилось лечение постгеморрагической железодефицитной анемии.

Состояние микроциркуляции в тканях гастродуоденальной зоны определялось по результатам микроскопии гистологических препаратов биоптатов ее СО, окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и Ван-Гизону. Тяжесть нарушений конечного кровотока устанавливалась по методике В. А. Ткачева и соавт. [15] с расчетом парциальных и общего микроциркуляторного индекса. Учитывая тяжесть состояния пациентов, функции желудка оценивались неинвазивными, беззондовыми методиками: кислотообразующая — «Ацидотестом», пепсиногенобразующая — по уровню пепсиногена-1 и пепсиногена-2 сыворотки крови, гастромукопротеидобразующая — по содержанию гексоз сыворотки крови, фукозы сыворотки крови и мочи. Моторика желудка изучалась методом периферической электрогастроэнтерографии прибором «Гастроскан-ГЭМ» фирмы «Исток-Система» (Россия), в ходе которой рассчитывалась амплитуда (Аср), частота (F), суммарная мощность биопотенциалов желудка в минуту (SM), коэффициент ритмичности (Kритм), отношение мощности электрической активности желудка и ДК (Pi / Pi+1), отношение мощности электрической активности желудка и всего желудочно-кишечного тракта (Pi / Ps).

Оценка клинических проявлений гастродуоденальных эрозий и язв, секреторной и моторной функции желудка проводилась в динамике в 1 – 5 и 12 – 14 сутки лечения. Состояние микроциркуляции в СО гастродуоденальной зоны определялось в сроки выполнения фиброгастродуоденоскопии.

Полученные данные обрабатывались статистическими методиками при помощи пакета программ Statistica 6.0. Достоверно значимой считали разницу при показателе справедливости нулевой гипотезы Р ≤ 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что у 75,3 % больных НС выявлялись острые эрозии, у 11,4 % — острые язвы и у 13,3 % — рецидив ЯБ.

Оценка морфологических особенностей патологического процесса в гастродуоденальной зоне показала, что острые эрозии имели вид плоских мелких или средних дефектов, нередко с фиброзно-геморрагическим налетом в дне и узкой зоной гиперемии по краям. Их небольшие скопления, состоявшие из нескольких дефектов, как правило, занимали небольшие участки СО тела, антрального отдела желудка и (или) луковицы ДК. В 30,4 % случаев обнаружены старые белесые рубцы как следствие заживших ранее язв.

Острые язвы у лиц, осмотренных по поводу гастродуоденальных кровотечений, представляли собой плоские или глубокие, часто множественные дефекты тканей тела и (или) антрального отдела желудка, округлой или овальной формы, средней величины. Дно изъязвлений выполняли рыхлые фиброзно-геморрагические наложения, а содержимое желудка имело вид «кофейной гущи». Вблизи язв и в удалении от ни х на фоне о течной, бледно-розовой СО отмечалось множество мелких эрозий и геморрагий. В сроки выполнения плановой отсроченной эндоскопии острым язвам соответствовали плоские, нередко множественные дефекты преимущественно полигональной формы небольших или средних размеров, часто с фибринозным налетом в дне. СО по их периферии была отечной и неярко гиперемированной с отдельными кровоизлияниями и эрозиями.

Рецидив ЯБ, как правило, проявлялся одиночными плоскими или глубокими изъязвлениями луковицы ДК, реже — антрального отдела желудка, средних размеров, щелевидной или полигональной формы. В дне язв нередко определялись серо-желтые наложения фибрина. СО периульцерозной зоны представлялась умеренно-отечной и гиперемированной с единичными эпителизирующимися эрозиями и геморрагиями. В антральном отделе желудка и (или) луковице ДК у всех больных отмечались белесые линейные или звездчатые рубцы, в 42,9 % случаев вызывавшие их деформацию.

По клиническим данным, острые эрозии в 1 – 5 сутки лечения в 94,9 % случаев сопровождались диспепсическими расстройствами, обычно тошнотой (87,3 %), отрыжкой кислым, воздухом или съеденной пищей (77,2 %), тяжестью в эпигастрии (68,4 %), реже — изжогой (50,6 %). Они возникали беспричинно и по несколько раз в сутки. Жалобы на неотчетливые абдоминальные боли предъявляли 58,2 % пациентов. Болевые ощущения воспринимались ими как тупые, ноющие или тянущие, длились не более 15 – 20 минут, развивались более 2-х раз в сутки. При этом они часто имели атипичную локализацию одновременно в эпигастрии и прекардиальной области, околопупочной области или по всему животу, теряли связь с приемом пищи и плохо купировались антацидами. Несмотря на нерезкую выраженность болей, при осмотре в 77,2 % случаев обнаружена слабая болезненность при пальпации в эпигастрии, а в 26,6 % — слабоположительный симптом Менделя. У 11,4 % больных имелись признаки немассивных желудочно-кишечных кровотечений по типу черного стула в виде «овечьего кала».

На 12 – 14 сутки лечения симптомы эрозивного процесса сохранялись у 20,3 % пациентов. Они отмечали эпизодическую тошноту, отрыжку съеденной пищей или воздухом, возникавшие после диетических погрешностей.

Ведущим признаком острых язв в 1 – 5 сутки лечения также являлись диспепсические расстройства (91,6 %), такие как тошнота, отрыжка, изжога, тяжесть в эпигастрии, реже — рвота, появлявшиеся после еды или без четкой связи с приемом пищи. В большинстве случаев (66,7 %) им сопутствовали непродолжительные, нерезко выраженные боли в эпигастрии и (или) правом подреберье, которые носили тупой или ноющий характер. Болевые ощущения обычно возникали сразу после еды, реже — натощак или без четкой связи с приемом пищи. У 58,3 % пациентов выявлялся «феномен миграции болей». Он состоял в том, что боли, начавшись в эпигастрии или правом подреберье, распространялись в загрудинную или прекардиальную область. Слабая или умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии зафиксирована у 91,6 %, а симптом Менделя — у 33,3 % больных. Примерно у трети пациентов в эти сроки проявления болевого и диспептического синдрома сопровождались признаками желудочно-кишечных кровотечений. В 8,3 % случаев это был черный оформленный стул, а в 16,7 % — черный дегтеобразный стул, рвота типа «кофейной гущи», выраженная тахикардия и умеренная гипотензия. У лиц с массивной кровопотерей наблюдался симптом Бергмана, заключавшийся в существенном уменьшении интенсивности или исчезновении абдоминальных болей на фоне начавшегося кровотечения.
 

На 12 – 14 сутки лечения частота выявления клинических признаков острых язв существенно уменьшилась (58,3 %), а доминировали среди них проявления желудочной диспепсии. Обычно отмечались тошнота (50,0 %) и отрыжка (41,7 %), появлявшиеся 1 – 2 раза в сутки после диетических погрешностей и пальпации в эпигастрии. Абдоминальные боли стали еще менее выраженными и продолжительными и определялись в 8,3 % случаев, неотчетливая болезненность при пальпации в эпигастрии — в 16,7 %, а слабоположительный симптом Менделя — в 8,3 % случаев.

Рецидиву ЯБ в 1 – 5 сутки лечения было присуще сочетание проявлений болевого (85,7 %) и диспептического синдрома (71,4 %). Боли, как правило, локализовались в эпигастрии и (или) правом подреберье и нередко мигрировали в загрудинную или прекардиальную область. Обычно они продолжались до 30 – 40 минут, расценивались пациентами как умеренно выраженные, имели тупой или тянущий характер. Примерно с одинаковой частотой наблюдались ранние, поздние или голодные боли. При этом у многих пациентов время их возникновения не соответствовало выявленной при эндоскопии локализации язв. Диспептические расстройства были представлены отрыжкой кислым или съеденной пищей (64,3 %), изжогой (57,1 %) и тошнотой (50,0 %), реже — однократной рвотой съеденной пищей (35,7 %). Слабая или умеренная пальпаторная болезненность в эпигастрии зафиксирована в 92,9 %, а симптом Менделя — в 42,9 % случаев. Признаки гастродуоденальных кровотечений в виде черного оформленного стула имели место у 7,1 % пациентов.

На 12 – 14 сутки лечения число больных, предъявлявших жалобы на боли (57,1 %) и (или) диспептические расстройства (57,1 %), несколько уменьшилось. Заметно снизилась интенсивность и продолжительность болей. Всеми пациентами они расценивались как слабые и длились несколько минут. Тем не менее, в эти сроки достаточно часто выявлялась пальпаторная болезненность в эпигастрии (64,3 %) и симптом Менделя (28,6 %). Проявления диспептического синдрома характеризовались отрыжкой воздухом или съеденной пищей (50,0 %), реже — тошнотой (28,6 %) или изжогой (21,4 %). Однако если ранее они возникали в основном спонтанно, то в данный период их развитие вызывали диетические погрешности, наклоны туловища или пальпация в эпигастрии.

Изучение некоторых аспектов патогенеза гастродуоденальных эрозий и язв у больных НС позволило установить, что они развивались на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, секреторной и моторной функции желудка.

Оценка состояния терминального кровотока в СО желудка и ДК показала, что острым эрозиям и рецидиву ЯБ во всех случаях и острым язвам — в 66,6 % случаев сопутствовали его очаговые тромбоишемические расстройства. Они проявлялись умеренным или выраженным расширением капилляров и венул, аневризматическими выпячиваниями и некоторым утолщением их стенок, за счет фибриноидного и мукоидного набухания. Эти микрососуды были полнокровными с множеством крупных эритроцитарных агрегатов и пристеночных микротромбов. В периваскулярных тканях отмечался умеренный или резко выраженный отек и множество кровоизлияний по типу диссеминации эритроцитов или микрогематом, располагавшихся преимущественно на уровне дна желез или в толще эпителиального пласта. У 16,7 % больных с острыми язвами выявлялся тромбоишемический вариант очаговых нарушений микроциркуляции. Его ведущим признаком являлось нарушение проходимости приносящих артериол, связанных с микротромбозом, а в дальнейшем и с продуктивным эндартериитом, что приводило к запустеванию большей части капилляров и венул. В стенке венул развивался нерезко выраженный эндофлебит. По их периферии отмечался небольшой отек, отдельные диапедезные кровоизлияния и фиброзные изменения собственной пластинки СО. В оставшихся 16,7 % случаев определялся смешанный вариант расстройств конечного кровотока, сочетавший в себе особенности тромбогеморрагического и тромбоишемического типа. Выявленные изменения отражались достоверным (р < 0,001) повышением значений всех микро-циркуляторных индексов (табл. 2).

Таблица 2. Показатели микроциркуляции в со гастродуоденальной зоны (X ± Sх) у больных НС в зависимости от наличия эрозивного или ульцерозного процесса

Примечание: * — р < 0,05 — по сравнению с больными НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами.
 

Нарушения терминального кровотока в тканях гастродуоденальной зоны отмечались и у больных НС, не имевших признаков ее поражения. У них наблюдалось некоторое расширение и полнокровие венул с формированием мелких единичных агрегатов форменных элементов крови, пристеночных микротромбов, небольшим периваскулярным отеком и отдельными микрогеморрагиями по типу диссеминаций эритроцитов. Указанные изменения были диффузными и определялись обычно в собственной пластинке СО и вблизи нее в области валиков желудка и ворсинок ДК. Величина парциальных и общего микроциркуляторных индексов существенно (р < 0,001) уступала таковой у лиц с гастродуоденальными эрозиями и язвами. Тем не менее, их значения оказались гораздо (р < 0,01) выше нормы.

Изучение функционального состояния желудка показало, что у больных НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами в 1 – 5 сутки лечения отмечалось усиление секреции соляной кислоты и пепсиногена. Это отражалось (табл. 3) заметным (р < 0,05) повышением уровня мочевой экскреции индикатора кислотности, пепсиногена-1 и 2 сыворотки крови. Активация кислотно-пептического фактора сочеталась с ослаблением продукции гастромукопротеидов в виде отчетливого (р < 0,05) уменьшения содержания гексоз сыворотки крови, фукозы сыворотки крови и мочи. Наряду с секреторными расстройствами, выявлялось достоверное (р < 0,05) снижение амплитуды, частоты и суммарной мощности биопотенциалов желудка, значений коэффициента ритмичности, отношения мощности электрической активности желудка и ДК, отношения мощности электрической активности желудка и всего желудочно-кишечного тракта. Выявленные изменения укладывались в проявления умеренно выраженного гипомоторного дискинеза и дискоординации антро-дуоденальной пропульсии по гипотоническому типу.

Таблица 3. Показатели функций желудка (X ± Sх) у больных НС в зависимости от наличия эрозивного или ульцерозного процесса

Примечание: ГСК — гексозы сыворотки крови; ФСК — фукоза сыворотки крови; ФМ — фукоза мочи; * — р < 0,05 — по сравнению с больными НС с гастродуоденальными эрозиями и язвами в аналогичные сроки лечения.

На 12 – 14 сутки лечения выработка соляной кислоты и пепсиногена стала нормальной, а образование компонентов защитной слизи осталось несколько (р > 0,1) сниженным. Тяжесть нарушений моторики желудка в динамике несколько уменьшилась. Однако они сохранили характер нерезко выраженного гипомоторного дискинеза в сочетании с замедлением антродуоденального продвижения.

У больных НС без признаков поражения гастродуоденальной зоны в 1 – 5 сутки лечения отмечалось некоторое (р > 0,1) снижение продукции гастромукопротеидов, ослабление перистальтической активности желудка и антродуоденальной пропульсии при нормальной выработке соляной кислоты и пепсиногена. На 12 – 14 сутки лечения значения всех показателей, отражавших состояние секреторной и моторной функции желудка, у них были в пределах нормы.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных НС чаще выявлялись острые эрозии, реже — острые язвы или рецидив ЯБ. При этом ведущим клиническим признаком острых эрозий являлись разнообразные диспептические расстройства, как правило, преобладавшие над неотчетливыми абдоминальными болями. Эти симптомы обычно имели нестойкий характер и ликвидировались в течение нескольких суток. Острые язвы у большей части пациентов также дебютировали проявлениями диспептического синдрома, которым нередко сопутствовали нерезко выраженные боли в животе. Примерно в трети случаев клиника острого ульцерозного процесса определялась признаками желудочно-кишечных кровотечений. Для рецидива ЯБ были характерны умеренные абдоминальные боли, нередко мигрировавшие в загрудинную или прекардиальную область и терявшие суточный ритм, присущий антродуоденальной локализации язв. Диспептические расстройства у таких больных отступали на второй план. На фоне проводимой терапии симптомы ульцерозного процесса постепенно становились менее выраженными или исчезали. Тем не менее, у большей части пациентов они сохранялись к исходу 2-й недели лечения.

Формирование эрозий и язв при НС сопровождалось очаговыми, преимущественно тромбогеморрагическими расстройствами терминального кровотока в тканях гастродуоденальной зоны. Им сопутствовали нарушения секреторной и моторной функции желудка, проявлявшиеся повышением активности кислотно-пептического фактора, снижением продукции защитной слизи, гипомоторным дискинезом и дискоординацией антродуоденальной пропульсии по гипотоническом у типу.

Таким образом, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных НС имеют ряд морфологических, клинических и патогенетических особенностей, которые могут рассматриваться в качестве критериев их своевременной диагностики и помочь в разработке эффективных методов профилактики и лечения.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru