Варианты течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста

Д.В. Нарезкин, А.В. Бельков, В.А. Ступин, С.В. Силуянов, Г.О. Смирнова.

"Вероятно, настанет время, когда знания о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки будут настолько исчерпывающими, а методы ее лечения до такой степени совершенными, что окажется возможным стойко излечивать это заболевание уже при первом обращении пациента за медицинской помощью"

К.Н. Мовчан

За 170-ти летнюю историю изучения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки было выдвинуто множество теорий язвообразования. Согласно современной концепции, механизм язвообразования сводится к нарушению равновесия между защитными факторами, определяющими резистентность гастродуоденальной слизистой, и факторами агрессии.

Несмотря на большое число публикаций, посвященных язвенной болезни в последнее время остаются нерешенными многие вопросы взаимоотношения факторов агрессии и защиты. Нет четкого разграничения между истинной кислотно-пептической болезнью и симптоматическими язвами. Это приводит к неправильной тактике лечения пациентов, увеличению числа осложнений и рецидивов заболевания.

Наименее обследованной группой являются, по нашему мнению, больные пожилого и старческого возраста. Механизмы язвообразования у них нетипичны. А, учитывая возраст и сопутствующую патологию, обследование этих пациентов часто неполно и ограничивается эндоскопическим исследованием для подтверждения диагноза язвы и назначением стандартных схем лечения.

Считается, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки всегда возникает на фоне повышенной кислотопродукции желудка и активного Нelicobacter рylori положительного гастрита. Нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны не выражены, дуоденогастральный рефлюкс встречается у 23-36% пациентов в фазу обострения болезни, и исчезает в фазу ремиссии. Поэтому стандартные схемы лечения направлены на подавления кислотопродукции и эрадикацию Нelicobacter рylori.

Особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни в пожилом возрасте, такие как: уменьшение секреторной активности желудка, преобладание атрофических форм гастрита, снижение частоты встречаемости Нр-инфекции, нарушения микроциркуляции и кровотока в желудке требуют индивидуального подхода к лечению этой группы больных.

В наших клиниках с периода 1990 по 2001 год проведено лечение 1045 пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, 622 из них были старше 60 лет. Наши клиники оснащены современными функциональными методами исследования такими как: внутрижелудочная рН-метрия, периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография (для выявления моторных нарушений гастро-дуоденальной зоны), реогастрография (для определения кровотока желудка). Поэтому мы имеем возможность выяснять причины образования язв у каждого конкретного пациента, и осознано подбирать и анализировать его лечение. Проанализировав патогенетические причины возникновения язв у наших пациентов, частоту и характер развившихся осложнений мы выделили 6 прогностически значимых вариантов течения язвенной болезни:  

1 вариант – типичная кислото-пептическая болезнь 12-перстной кишки.

Протекает с повышенной секреторной активностью, без нарушений моторной функции гастродуоденальной зоны, активным Нр-положительным гастритом без атрофии, повышенным кровотоком в слизистой желудка.

Характеризуется коротким язвенным анамнезом, нечастыми обострениями и редким развитием осложнений.

 

Рис. 1. Первый вариант течения язвенной болезни 12-перстной кишки "типичная кислотно-пептическая болезнь"
 

У 89% больных в этой группе был выявлен хронический активных гастрит без атрофии, Нр+ в 96% случаев, кровоток в желудке повышен в 100% случаев, что является характерным для язвенной болезни, осложненное течение заболевания было лишь 69% больных.

Больные с данным вариантом течения заболевания хорошо поддаются консервативной терапии. Сроки рубцевания язв у них – от 14 до 21 дня. Схемы лечения – стандартные. Этот вариант течения язвенной болезни встречается у молодых пациентов мужского пола, он не характерен для язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте.
 
2 вариант - протекает с повышенной секреторной активностью, в сочетании с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, активным Нр-положительным гастритом, преимущественно без атрофии, повышенным кровотоком в слизистой желудка.

Характеризуется длительным язвенным анамнезом более 10 лет, упорным течением заболевания с развитием осложнений, из осложнений наиболее часто встречаются стенозы, нередко сочетание осложнений.

Рис. 2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки с преимущественными нарушениями моторики желудка; 2 вариант течения

Как видно из рисунка, у 67% больных был выявлен активный гастрит различной степени выраженности, Нр+ в 98% случаев, кровоток в желудке был повышен у всех больных, в 100% случаев в этой группе течение язвенной болезни осложнилось стенозом различной степени выраженности. У трети больных было сочетание осложнений.

Консервативное лечение безуспешно. Это вариант течения язвенной болезни более часто встречается у мужчин пожилого и старческого возраста.

Клинический пример: Больной А.70 лет, история болезни №33313/00.

Поступил в хирургическое отделение с клиникой желудочно-кишечного кровотечения средней степени тяжести, Нв 86 г/л. Язвенный анамнез в течение 50 лет, в анамнезе ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки в 1966г., рецидив через 5-6 лет. Последние 3 года – болезнь приняла непрерывно-рецидивирующее течение, за это время 5 желудочно-кишечных кровотечений (клинически) к врачам не обращался При ЭГДС язва 1,2 см по передней стенке луковицы 12-перстной кишки, выраженная деформация 12-перстной кишки, признаки состоявшегося кровотечения.

Больной обследован: При периферической миографии выявлены признаки компенсированного стеноза.

При морфологическом исследовании выявлен хронический выраженный гастрит, средней степени активности, без атрофии. Выполнен суточный мониторинг секреторной функции желудка (рис. 3)

Заключение: гиперацидность в теле желудка на протяжении 39% исследования на фоне приема ранитидина, декомпенсация ощелачивания в антруме 47% времени исследования, выраженный ДГР (86).

Рис. 3. Данные суточного мониторинга рН

Как видно на примере данного больного язвенная болезнь в этой группе принимает агрессивное течение, характеризующееся сочетанием осложнений. Консервативное лечение в данном случае безуспешно. Учитывая моторные нарушения, и признаки формирующегося стеноза, больному была выполнена стволовая ваготомия с антрум резекцией желудка по Ру. Течение послеоперационного периода – гладкое. Состояние через 4 месяца после операции – удовлетворительное.
 

3 вариант - протекает с повышенной секреторной активностью, в сочетании с нарушениями моторики 12-перстной кишки, преимущественно активным гастритом и повышением кровотока в желудке, у 25% больных сопровождается атрофическим гастритом, снижением кровотока и гигантскими размерами язв.

Надо отметить, что данный вариант течения заболевания достаточно редкий. Характеризуется наличием короткого язвенного анамнеза, непрерывно-рецидивирующим течением с развитием осложнений. Для этого варианта характерно частое сочетание 2-3-х осложнений таких как: желудочно-кишечное кровотечение + формирующийся стеноз + пенетрация язвы, кровотечения + перфорация язвы. Консервативное лечение безуспешно. Этот вариант течения заболевания встречается у мужчин старшей возрастной группы.
 
4 вариант - протекает с пониженной секреторной активностью, причиной возникновения язв являются нарушения моторики 12-перстной кишки. У половины больных сочетается с неактивным гастритом и снижением кровотока в желудке.
 

Рис. 4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки; 4 вариант течения

Как видно из рисунка лишь у 35% больных был выявлен активный гастрит, с повышенным кровотоком слизистой желудка, Нр+ в 56% случаев. У 65% неактивный гастрит, который сочетался со сниженным кровотоком в желудке и у 11% (6) больных – с атрофией слизистой, что сопровождалось гигантскими размерами язв.

У большинства пациентов при этом варианте течения отсутствует язвенный анамнез, обострения однократные, язвы носят симптоматический характер, осложнения редкие. Отсутствует сезонность течения, клиника обострения заболевания нетипичная, жалобы связаны с нарушением моторной функции 12-перстной кишки. Консервативное лечение эффективно при индивидуальном подборе терапии. Этот вариант течения заболевания наиболее часто встречается у женщин как молодого, так и пожилого возраста.

Клинический пример: Больная Б. 65 лет № 12354/97

Поступила в отделение с клиникой желудочно-кишечного кровотечения легкой степени тяжести. Язвенного анамнеза нет. На ЭГДС – хроническая язва 12-перстной кишки 0,7 см. С признаками состоявшегося кровотечения, риск рецидива кровотечения не высокий. Обследована: При периферической миографии выявлены нарушения моторной функции 12-перстной кишки по гипертоническому типу. При морфологическом исследовании - хронический неактивный гастрит, без атрофии. Нр –отрицательный. Выполнен суточный мониторинг желудочной секреции (рис. 5). Заключение – индекс агрессии в теле желудка 2,6 (нормацидность на протяжении 84% времени исследования), субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе за счет выраженного ДГР (94), индекс соотношения тело/антрум в норме, нет признаков нарушения эвакуации из желудка.

Больная пролечена консервативно, но к стандартной схеме лечения добавлены прокинетики. Рецидива кровотечения не было, сроки рубцевания язвы – 24 дня.
 

Рис. 5. Данные суточного мониторинга рН (Больная Б. 65 лет № 12354/97)

5 вариант - протекает с повышенной секреторной активностью, в сочетании с дискоординацией моторики гастро-дуоденальной зоны. Характеризуется непрерывно-рецидивирующим течением, коротким язвенным анамнезом от 3-х до 10 лет, развитием осложнений. Наиболее частое осложнение - желудочно-кишечное кровотечение.

Рис. 6. Язвенная болезнь 12-перстной кишки; 5 вариант течения

У большинства больных при этом варианте течения встречается неактивный гастрит, в 57% случаев Нр отрицательный, в сочетании с пониженным кровотоком в желудке. В 24% случаев атрофический, что сопровождается развитием гигантских язв.

Клинический пример: Больной С. 76 лет № 32561/96

Поступил с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения средней степени тяжести. Язвенный анамнез в течение 2-х лет, непрерывно-рецидивирующее течение в анамнезе год назад – ЖКК. При ЭГДС – хроническая язва 12-перстной кишки 1,5 см, глубокая с тромбированным сосудом в дне язвы. Риск рецидива кровотечения - высокий. Учитывая возраст, тяжелую сопутствующую патология ( ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) риск оперативного лечения высокий, больному было начато консервативное лечение. Обследован: выполнено исследование секреторной функции желудка:
 
 

Рис. 7. 2-х часовая рН метрия (больной С. 76 лет № 32561/96).

Заключение: гиперацидность натощак и при стимулированном исследовании, Интенсивность кислотопродукции натощак снижена о чем говорит нормальная реакция на введение щелочи, декомпенсация ощелачивающей функции в антральном отделе натощак, при стимуляции – выраженный ДГР.

При периферической миографии выявлен 4 тип нарушения МЭФ, признаки дискоординации желудка и 12-перстной кишки, выраженный ДГР. При морфологическом исследовании выявлен хронический активный гастрит, умеренно выраженный, Нр – положительный.

Больной пролечен консервативно, рецидива кровотечения не было, сроки рубцевания язвы составили 29 дней, выписан. Но учитывая сочетание 3-х факторов агрессивного течения язвенной болезни у данного больного (моторные нарушения, повышенную секреторную активность и Нр) течение заболевания в дальнейшем неблагоприятное, больному рекомендовано плановое оперативное лечение от которого тот категорически отказался. Госпитализирован через 2 года повторно с сочетанием перфорации язвы и ЖКК. Оперирован в экстренном порядке с благоприятным исходом.

Этот вариант течения язвенной болезни характерен для пациентов пожилого возраста, наиболее часто встречался у мужчин. Как видно на примере течение язвенной болезни в этой группе неблагоприятное, осложнения частые, практически все пациенты требуют оперативного лечения.

6 вариант - протекает с пониженной секреторной активностью на фоне дискоординации моторики гастро-дуоденальной зоны.

Рис. 8. Язвенная болезнь 12-перстной кишки; 6 вариант течения

Как видно из рисунка, язвы при этом варианте течения преимущественно носят трофический характер, возникают на фоне хронического неактивного гастрита в 58% случаев, атрофического у 60% пациентов, кровоток желудка снижен у 85% больных.

Характеризуется отсутствием язвенного анамнеза у большинства больных, что говорит о симптоматическом характере язв. В большинстве случаев обострения и возникновение язв происходит на фоне декомпенсации сопутствующей патологии. В структуре осложнений преобладают кровотечения различной степени тяжести. Болезнь протекает благоприятно, не требует оперативного лечения. Сроки рубцевания язв больше среднестатистических и зависят от коррекции сопутствующей патологии.

Клинический пример: Больная Н., 83 года № И.Б 29132/01.

Поступила в хирургическое отделение с клинической картиной состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения легкой степени. Язвенного анамнеза нет. При ЭГДС выявлена язва луковицы 12-перстной кишки размерами 1,0х1,2см. Морфологически – выраженный средней степени активности гастрит с атрофией, НР-отрицательный. Обследована: выполнен суточный мониторинг рН.

Рис. 9. Данные суточной рН-метрии больного Н.; возраст - 83 года.

Заключение: гипоацидность на протяжении всего исследования, признаки нарушения эвакуации из желудка (индекс соотношения =1,0 на протяжении всего исследования).

При периферической миографии: выявлена дискоординация моторики желудка и 12-перстной кишки. При реогастрографии кровоток в желудке несколько снижен. Больная страдает хронической почечной недостаточностью (мочевина 14,1 ммоль/л), что послужило фоном для развития язвы в данном случае. Был проведен курс консервативной дезинтоксикационной и противоязвенной терапии, включающей прокинетики и гастропротекторы. Язва полностью зарубцевалась. Прогноз благоприятный.

Этот вариант течения язвенной болезни характерен для лиц пожилого возраста, не является кислотно-пептической болезнью 12–перстной кишки, и должен расцениваться как симптоматические язвы.

В заключении можно сделать вывод, что функциональные причины, приводящие к развитию язвенной болезни 12-перстной кишки и варианты течения заболевания различны у больных пожилого и "молодого" возраста.

Рис. 10. Варианты течения язвенной болезни 12-перстной кишки у пациентов различных возрастных групп

У больных в "молодом" возрасте наиболее часто встречаются 1-й (53,5%) и 4-й (20,4%) варианты течения язвенной болезни: 1-й вариант - типичная кислотно-пептическая болезнь 12-перстной кишки, характерна для мужчин в молодом возрасте. 4-й вариант – язвенная болезнь, возникающая на фоне нарушения моторной функции 12-перстной кишки, наиболее характерна для женщин в молодом возрасте. Для язвенной болезни 12-перстной кишки в пожилом возрасте наиболее характерен 6-й вариант течения (49,4%) - такие язвы не являются кислотно-пептическими и носят симптоматический характер.

Вариант течения язвенной болезни влияет на характер течения заболевания, развитие осложнений и прогноз – благоприятный или неблагоприятный.

Под благоприятным прогнозом или течением язвенной болезни подразумевается отсутствие осложнений, редкие обострения заболевания, не требующие стационарного лечения и длительные периоды клинико-эндоскопической ремиссии.

Под неблагоприятным прогнозом или течением язвенной болезни подразумевается непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, присоединение осложнений, несмотря на проводимое лечение, нередко - сочетание осложнений.
 

Таблица 1. Прогноз течения язвенной болезни 12-перстной кишки

2-й, 3-й и 5-й варианты течения язвенной болезни, для которых характерно сочетание нарушений моторной и секреторной функции, являются неблагоприятными. Консервативное лечение в этом случае безуспешно и неоправдано. Всем больным показано оперативное вмешательство.

Варианты течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста.

Д.В. Нарезкин, А.В. Бельков, В.А. Ступин, С.В. Силуянов, Г.О. Смирнова.

Кафедра госпитальной хирургии №1 РГМУ.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru