Об определении кислотности (рН) в гастроэнтерологии и гинекологии

Яковлев Г.А.

Согласно приказов Минздрава РФ от 09.11.2012г №773н и №722н внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом и в пищеводе входит в перечень обязательных методов исследования при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Из указанных приказов следует, что критерием оценки кислотности в ЖКТ человека является концентрация ионов водорода в желудочном содержимом, в том числе, и содержимого желудка (желудочного сока) попавшего в пищевод.

В ΧΧІ веке в РФ достаточно широко используются современные пероральные, эндоскопические, трансназальные рН-зонды и Z-рН-зонды 21 вида исполнения (для взрослых и детей) с внешним накожным хлорсеребряным электродом сравнения, разработанные с учетом требований безопасности человека, морфо-функциональных особенностей слизистой оболочки, скачкообразных изменений рН и потенциалов на границах между отделами ЖКТ, местоположения электродов сравнения, надежности и стерилизации [1,2].

Автор работы [3] считает, что исследования кислотности вагинальной жидкости (ВЖ) в России не нашли достаточно широкого применения, а вот за рубежом рН-метрия влагалища является обязательной методикой во время гинекологического обследования. Исследование кислотности ВЖ достаточно широко распространено среди самих пациенток для самоконтроля кислотности влагалища. Особенно его постановка важна для беременных женщин, когда они, измеряя рН во влагалище, определяют его величину. Так, если во влагалище кислая среда (рН=3,7-4,5), то можно не обращаться к врачу. Но если рН ВЖ увеличивается более 4,5, то это повод для обращения к гинекологу.

В диссертации автора [3] достоверно доказано, что отечественная тест-система рН-метрии вагинальной жидкости ничуть не уступает зарубежным аналогам, а по оценке «цена-качество», значительно их превосходит. В работе [3] сравнивали различные методы рН-метрии. Так, измерение уровня рН вагинального содержимого во время гинекологического осмотра проводили с помощью рН-датчика, состоящего из измерительного стеклянного электрода и вспомогательного электрода сравнения. В качестве измерительного прибора использовались рН-метр портативный Medicor (Венгрия) с диапазоном измерения активности ионов от 0 до 14 рН и универсальный ионометр PCE PHD1 с диапазоном измерения кислотности (рН) от 0 до 20 ед. рН. Дискретность в режиме измерения активности ионов для обоих приборов 0,01 рН.

Параллельно проводилось измерение рН влагалища с помощью бумажных (пластиковых) лакмусовых тестовых полосок с определением уровня рН на основании изменения цвета [3]. рН-метрию ВЖ выполняли в области заднего свода с помощью индикаторных полосок рН: pHydrion (Lyphan, США) со шкалой измерения от 4,3 до 6,1 и шагом 0,4; рН-индикатор (Merck, США) с соответствующим делением от 3,8 до 5,4 и шагом 0,2-0,3; Кольпо-тест рН (Биосенсор, Россия) от 3,0 до 7,0 с шагом деления 0,5 и др.

Проведённые автором работы [3] диагностической эффективности отечественных пластиковых тест-полосок («Кольпо-тест рН»; Биосенсор, Россия) показали их высокую чувствительность (90%) и специфичность (75%) при исследовании влагалищной жидкости в случаях бактериального вагиноза (БВ). Цветная шкала на этикетке содержит серию цветовых полей, соответствующих значениям рН: 3,0; 3,5; 3,7; 4,0; 4,2; 4,5; 4,8; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5; 7,0. Величины рН, полученные с помощью полосок индикаторных, можно вычислить методом экстраполяции с точностью до 0,3 единицы рН. pH цервикальной слизи оценивается с помощью специальной тест-полоски сразу после сбора или непосредственно в цервикальном канале. В норме pH в цервикальном канале составляет 6.4-8.0 [3]. При проведении данного исследования важно исключить попадание слизи, содержащейся во влагалище, в цервикальный канал, так как pH содержимого влагалища меньше рН цервикальной слизи.

Проведенные исследования [3] показали, что у больных БВ величина рН влагалища колебалась в широких пределах от 4,5 до 7,5, но в среднем равнялась 6,24±0,034. Напротив, у здоровых женщин рН содержимого влагалища находилось в пределах от 3,9 до 4,8 и в среднем составляло 4,21±0,022.

Автор [3] считает, что тестовые полоски для измерения рН обладают высокой чувствительностью (90%) при измерении рН влагалищной жидкости. Следовательно, их использование имеет приоритет при диагностике БВ. По его мнению, использование лабораторных рН-метров на современном этапе экономически не выгодно и более трудоёмко (по сравнению с тест-полосками), так как требует периодической калибровки приборов и не может быстро использоваться в повседневной практике.

Цель исследования авторов статьи [4] была разработка универсальной методики измерения pH содержимого влагалища с помощью использования современного лабораторного pH-метра и изучение значений pH в различных топографических зонах влагалища при нормобиоценозе и БВ для ранней диагностики и профилактики скрытых и хронических форм этого заболевания. Измерения pH содержимого влагалища проводились в 6 точках его сводов с помощью pH-метра — ацидогастрометра микропроцессорного АГМ-МП-03-1 и эндоскопического pH-зонда на 21—23-й день менструального цикла. На каждую больную составлялась «пространственная карта» влагалищного pH, которая сравнивалась с шаблоном «пространственной карты» при нормобиоценозе путем их взаимного наложения.

В работе [4] было проведено обследование 1064 женщин. Контрольная группа — 331 (31,1%) пациентка с нормобиоценозом, без клинических проявлений заболевания, у обследуемых обнаружено доминирование лактобактерий. Основная группа — 558 (52,4%) женщин с клиническими признаками БВ и лабораторным его подтверждением. 3-я группа — группа риска рецидива — 175 (16,5%) пациенток, у которых БВ подтвержден только результатами ПЦР-анализа, но по клиническим данным диагностирован нормобиоценоз.

При использовании эндоскопического рН-зонда с кольцевым сурьмяным электродом показания ацидогастрометра АГМ-МП-03-1 оставались практически стабильными и фактически не зависели ни от времени контакта рН-зонда со слизистой оболочкой, ни от угла атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки. Время одного измерения занимало от 3 до 10 с.

В контрольной группе (нормобиоценоз) значение pH колебалось от 3,8 до 4,8. В основной группе (БВ) значение pH определялось в пределах от 4,4 до 5,6. В группе риска развития рецидива значение pH варьировало от 4,0 до 5,2. Среднее значение рН у пациенток основной группы в заднем своде влагалища составляло 5,4, в переднем своде — 4,5. У пациенток всех трех групп средние показатели pH в заднем своде были всегда выше, чем средние показатели pH в переднем и боковых сводах влагалища.

Таким образом, авторами [4] установлены клиническая обоснованность и статистическая достоверность использования «пространственных карт» влагалищного рН как при нормобиоценозе, так и при бактериальном вагинозе. Наглядность сравнения «пространственной карты» влагалищного рН у отдельной больной с картиной среднестатистического шаблона при нормальном микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать заключение о наличии у пациентки хронического воспалительного процесса и, в частности, БВ. Показана целесообразность использования сравнительной топографической pH-метрии влагалищного содержимого как быстрого и удобного метода диагностики БВ в амбулаторных условиях.

Авторы статей [5,6] также применили рН-зонд с сурьмяным электродом для измерения кислотности (рН) слизи в цервикальном канале и в полости матки.
Все авторы работ [3,4,5,6] для оценки средней кислотности женских половых органов в группах здоровых и больных применяли средние значения рН. Нами установлено [2,7,8], что применение средних значений рН (среднеарифметического рН, среднеквадратичного рН, медианы рН) для оценки средней кислотности групп больных и здоровых пациентов, например, в пищеводе может приводить к значительным ошибкам при оценке результатов рН-метрии.

Поэтому для правильной оценки результатов рН-метрии во влагалище, в цервикальном канале и в полости матки необходимо использовать не средние значения рН, а средние значения концентраций положительных ионов водорода во влагалище, в цервикальном канале и в полости матки для каждой из групп здоровых и больных пациенток.

Список литературы

1. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотообразующей функции желудка, Пособие для врачей, М., РМАПО, 2005, 35 с.
2. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии., Медпрактика-М, М., 2016, с.143.
3. Душкина Е.А. Роль кислотосодержащих препаратов в лечении бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста 4.01.01 –акушерство и гинекология, Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, М., 2014 г., с.125.
4. Муртазина З.А., Ящук А.Г., Галимов Р.Р., Даутова Л.А., Цветкова А.В. Офисная диагностика бактериального вагиноза методом аппаратной топографической pH-метрии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017г., № 4, с.54-58. https://doi.org/10.17116/rosakush201717454-58.
5. Ившин В.Г., Ламброзова А.В. Первый опыт рН-метрии цервикального канала и полости матки у женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе., Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, ХХХII Международный конгресс с курсом эндоскопии, Москва, 4-7 июня 2019г., с.44-45.
6. Ившин В.Г., Ламброзова А.В., Щепетов И.В. Первый опыт рН-метрии цервикального канала и полости матки у здоровых женщин, Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, ХХХII Международный конгресс с курсом эндоскопии, Москва, 4-7 июня 2019г., 2019г., с.45-46.
7. Яковлев Г.А., Кайбышева В.О., Никонов Е.Л., Мишулин Л.Е., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Суточная pH-метрия пищевода и желудка: ошибки интерпретации данных и их клиническое значение. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(3):11-17. https://doi.org/10.17116/dokgastro2018703111
8. Яковлев Г.А. Современные достижения российских гастроэнтерологов и инженеров в оценке средней кислотности рН-грамм желудка и пищевода. Доказательнаягастроэнтерология,2019;8(1):23-37. https://doi.org/10.17116/dokgastro2019801123.