Особенности клинического течения язвенной болезни с сопутствующей дуоденальной недостаточностью

Я.М. Вахрушев, М.С. Бусыгина*
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, г. Ижевск, Россия

Резюме

Цель: изучение особенностей течения язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с сопутствующей хронической дуоденальной недостаточностью (ХДН). 

Материалы и методы. Верификация ЯБ была проведена клиническими и фиброгастродуоденоскопическими исследованиями. В определении ХДН использованы данные контрастной дуоденографии и полостной манометрии. Изучена двигательная активность желудка и ДПК с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. Проводилась полостная рН-метрия желудка и ДПК. 

Результаты исследования. Проведено комплексное обследование 80 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (группа наблюдения) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). У больных ЯБ желудка группы наблюдения и сравнения отмечаются боли в эпигастральной области (91,5% и 84,6% соответственно), но при сопутствующей ХДН они имеют преимущественно ноющий характер, а без ХДН они более интенсивные (77,8%). Тест на НР в группе наблюдения положителен у 23,8% больных, в группе сравнения — 57,2%. По данным электрогастрографии натощак у больных ЯБ желудка с ХДН отмечается брадигастрия и гипокинезия, постпрандиально электрическая активность снижается. В группе сравнения натощак выявлена тахигастрия и гиперкинезия, постпрандиально эти показатели повышаются. Тест на НР положителен у 34,7% больных ЯБ ДПК с ХДН и 63,6% у больных ЯБ ДПК без ХДН. Постпрандиально электрическая активность в группе наблюдения возрастает, в группе сравнения снижается. Отмечены особенности изменений рН-среды в желудке и ДПК при ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей ХДН и изолированным течением ЯБ.

Заключение. Проведенные нами исследования расширяют представление о негативном влиянии ХДН на течение ЯБ. Можно думать, что коррекция двигательной деятельности желудка и ДПК в составе комплексной терапии может явиться перспективным направлением в оздоровлении больных ЯБ с сопутствующей ХДН.

Ключевые слова: язвенная болезнь, хроническая дуоденальная недостаточность, двигательная активность желудка и двенадцатиперстной кишки.

НР — H.pylori, ДГР — дуоденогастральный рефлюкс, ДПК — двенадцатиперстная кишка, ЛТ — личностная тревожность, СТ — ситуативная тревожность, ХДН — хроническая дуоденальная недостаточность, ЯБ — язвенная болезнь  

Известно, что в период рецидива язвенной болезни (ЯБ), помимо симптомов, связанных с ульцерогенным процессом, нередко выявляются признаки обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронического гастрита, холецистита, панкреатита, колита) [7, 3]. Они накладывают свой отпечаток на клинические проявления и особенности течения ЯБ [9]. Однако до сих пор уделяется недостаточное внимание состоянию двенадцатиперстной кишки (ДПК) при ЯБ, хотя она выполняет многочисленные функции в системе органов пищеварения [11, 12]. ДПК является органом-координатором желчевыделительного аппарата, внешнесекреторной функции поджелудочной железы, составной частью обратной связи по отношению к секреторной функции желудка, важным эндокринным органом [4], она входит в комплексную единицу моторной активности, состоящую из антрального отдела желудка, пилорического канала и ДПК [5].

Целью нашей работы явилось изучение особенностей течения ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей хронической дуоденальной недостаточностью (ХДН).

Материалы и методы

В верификации ЯБ использованы анамнестические и физикальные данные, результаты рентгенологических и эндоскопических исследований. При эзофагогастродуоденоскопии осуществлялась прицельная биопсия нескольких фрагментов слизистой гастродуоденальной области. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном формалине, затем заливали парафином и окрашивали срезы по Ван-Гизону с последующим их гистологическим исследованием. Проведено изучение H.pylori (НР) с помощью ПЦР в кале и слюне и ИФА в крови. Оценка моторной функции желудка и ДПК проводилась с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М, который позволяет регистрировать медленные волны гладкой мускулатуры. Запись электрогастрограммы проводилась в течение 30 минут натощак и через час после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и стакана сладкого чая. На основе анализа ритма (цикл/мин) и амплитуды (мВ) зубцов волн натощак и через час после приема пищи определялся тип двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Полостное давление оценивалось манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. Проведена полостная рН-метрия желудка и ДПК. Для определения типа темперамента использовался тест-опросник Айзенка, для оценки ЛТ и СТ — тест-опросник Спилберга-Ханина.

Результаты специальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы, которую составили 20 практически здоровых лиц.

В статистической обработке полученных результатов применялось определение средних величин (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки (±m), коэффициента Стьюдента (t) и вероятности ошибки n(p).

Обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного, согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012г. под № 240821), с соблюдением этических принципов.

Результаты и обсуждение

Проведено комплексное обследование 80 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (группа наблюдения). Мужчин было 45, женщин — 35. У 18 больных язва локализовалась в желудке, у 62 — в ДПК. В группу сравнения вошли 30 больных ЯБ без сопутствующей ХДН, из них у 12 язва была локализована в желудке, у 19 — в ДПК.

Болевой синдром при ЯБ желудка с сопутствующей ХДН натощак в эпигастральной области отмечали 91,5% больных, он имел преимущественно ноющий характер. У 12,5% больных боль усиливалась после приема пищи. Отрыжка и изжога наблюдалась у 88,9% больных. Симптом Менделя был положительным у 66,7% больных, болезненность в точке Поргеса — у 43,6%. У 23,8% больных тест на НР положительный. Средний уровень личностной тревожности (ЛТ) составил 52,2 балла, что соответствует ее высокому значению, в сравнении с контрольной группой (21,3 балла). Уровень ситуативной тревожности (СТ) был 38,1 балла. 43,7% больных были интровертами, 51,3% — экстравертами. Уровень нейротизма составил 11,75 балла. Как показано в табл. 1, у больных ЯБ желудка с сопутствующей ХДН натощак отмечалась брадигастрия и гипертония желудка, после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и по амплитуде снижались. Со стороны ДПК выявлена гипокинезия и гипертония натощак, после приема пищи частота сокращения волн ДПК повышалась, но соответствовала гипокинетическому типу кривой, амплитуда волн снижалась, соответствуя гипертоническому типу кривой.

Таблица 1. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ желудка с сопутствующей ХДН 

Примечание: * — достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n-число больных.
 

При ЯБ желудка без ХДН (группа сравнения) болевой синдром отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области, у 7,6% — в околопупочной. У 77,8% обследованных боли были интенсивными и возникали сразу после приема пищи. Снижение аппетита отмечалось у 66,7% больных. Симптом Менделя положителен у 55,6%, симптом Поргеса — у 44,5% больных. Тест на НР положителен в 57,2% случаев. Как показано в табл. 2, у больных ЯБ желудка без сопутствующей ХДН натощак отмечалась тахигастрия и гипертония желудка, после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и по амплитуде повышались. Со стороны ДПК натощак отмечается гиперкинетический вариант кривой, после приема пищи электрическая активность ДПК также возрастает.

Таблица 2. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ желудка без сопутствующей ХДН 

Примечание: * — достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n-число больных.
 

У больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН болевой синдром был локализован в эпигастральной области в 62,5% случаях, в околопупочной области, в левом подреберье в 12,5%. Безболевой вариант встречался у 12,5% больных. У 25,4% больных боли были интенсивными, у 72,3% имели ноющий характер. Боли возникали у 62,3% больных после приема пищи, у 32,5% боли были постоянными, у 5,2% больных боли возникали натощак. Отрыжка и изжога беспокоили 75% больных. Симптом Менделя был положительным у 62,4% больных, болезненность в точке Поргеса — у 81,3%. Тест на НР был положительным у 34,7% больных. Средний уровень СТ составил 47,5 баллов, что соответствует ее высокому значению в сравнении с контрольной группой (25,4 баллов). Уровень ЛТ — 32,5 баллов (в контрольной группе — 21,3 баллов). 75,3% больных ЯБ ДПК были экстравертами, уровень нейротизма — 8,1 балла.

Как показано в табл. 3, у больных ЯБ ДПК в группе наблюдения частота сокращения волн желудка натощак соответствовала нормогастрии, а амплитуда — гипертонии, после приема пищи наблюдалось снижение частоты и повышение амплитуды волн сокращения желудка. Электрическая активность ДПК натощак соответствовала гипокинетическому и гипертоническому типу кривой. После приема пищи электрическая активность ДПК у больных язвенной болезнью ДПК возрастала.

Таблица 3. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН 

Примечание: * — достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n-число больных
 

Болевой синдром при ЯБ ДПК без ХДН также, как и при ЯБ желудка без ХДН, отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области, у 15,3% — в правом подреберье. Боль возникала у 60% больных через 1,5 — 2 часа после приема пищи и имела преимущественно ноющий характер. Аппетит был нарушен у 10% больных. Симптом Менделя положителен у 63,6% больных, симптом Поргеса — у 75%. Тест на НР был положительным у 63,6% больных. Как показано в табл. 4, у больных ЯБ ДПК в группе сравнения натощак отмечается гипертония желудка и ДПК, после приема пищи показатели электрической активности снижаются по частоте и возрастают по амплитуде.

Таблица 4. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК без сопутствующей ХДН 

Примечание: * — достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n - число больных
 

В целом отклонения двигательной активности со стороны ДПК наблюдались у всех обследованных нами больных. У 75% больных ЯБ желудка группы наблюдения частотная характеристика электрической активности желудка характеризовалась брадигастрией, у 25% — нормогастрией, у 5% — тахигастрией, у 30% — нормотонией, у 67% — гипертонией, 3% — гипотонией. У всех больных ЯБ желудка в группе наблюдения электрическая активность ДПК натощак и после приема пищи соответствовала гипокинезии, по амплитуде гипертония наблюдалась у 60%, гипотонический тип кривой — у 40% больных. При ЯБ ДПК в группе наблюдения и сравнения нарушения моторики желудка наблюдаются у 15% больных, нарушение моторики ДПК — у 68,95%.

Клинически гипокинетический вариант электрической активности желудка характеризуется ноющими болями натощак, гиперкинетический — острыми болями, нормогастрия — отсутствием болей. Гипертонический тип кривой проявляется чувством тяжести после еды. Брадикинетический вариант кривой ДПК характеризуется ноющими болями после еды вокруг пупка, гиперкинетический — схваткообразными.

Уровни СТ (31,5 балла) и ЛТ (45,1 балла) у больных ЯБ без сопутствующей ХДН, в целом, превышают показатели контрольной группы и снижены по сравнению с показателями группы наблюдения.

При сравнении особенностей течения ЯБ у больных с сопутствующей ХДН и без ХДН (табл. 5) выяснилось, что для больных группы наблюдения более характерны «целующиеся» язвы, наличие мелких эрозивно-язвенных поражений слизистой, резистентных к традиционным методам лечения ЯБ, долго незаживающих и часто рецидивирующих. У группы сравнения язвы обычно единичные, более крупные, лучше поддающиеся лечению и реже рецидивирующие. По данным гистологического анализа биопсийного материала для больных ЯБ с сопутствующей ХДН характерна кишечная метаплазия антрального отдела желудка (7% случаев).

Таблица 5. Особенности течения язвенной болезни у больных группы наблюдения и группы сравнения 

Примечание: * — достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения; n-число больных
 

При поэтажной рН-метрии (табл. 6) в группе наблюдения выявлено, что при поражении желудка отмечается снижение рН в антруме, но не такое выраженное, как в группе сравнения, что, возможно, связано с периодическими волнами ощелачивания интрадуоденальным содержимым за счет дуоденогастрального рефлюкса. Уровень рН луковицы ДПК составлял 5,5±0,25, что показывает ацидификацию интрадуоденальной среды. При поражении ДПК в группе наблюдения уровень рН в желудке выше контроля, в ДПК ниже контроля, что обусловлено нарушением замыкательной функции привратника. В группе сравнения при ЯБ желудка и ДПК отмечается значительное закисление интрагастральной среды, что, возможно, связано с повышением кислотопродуцирующей функции желудка. В то время при ЯБ желудка рН ДПК остается без изменений, при ЯБ ДПК смещается в кислую сторону, оказывая раздражающее действие на стенку луковицы.

Таблица 6. Показатели рН-метрии у больных ЯБ с сопутствующей ХДН и без сопутствующей ХДН

Примечание: * — достоверные изменения по отношению к контрольной группе; n-число больных

Таким образом, ХДН вносит вариабельность в клиническую симптоматику ЯБ и неблагоприятно отражается на течении заболевания. При этом особенность ЯБ в значительной мере связана с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ДПК. Длительный стаз инфицированного содержимого в ДПК обуславливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки [8]. При дуоденостазе развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок, происходит повреждение слизистой оболочки желудка желчными кислотами и мезолицетином, развивается кишечная метаплазия [2]. У больных группы наблюдения характерно эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК, что является эквивалентом глубокого патологического процесса в гастродуоденальной зоне [6, 10]. Об этом также свидетельствует более упорное течение ЯБ, выражающееся в ежегодных обострениях заболевания и увеличении сроков заживления язвы.

Заключение

Проведенные нами исследования расширяют представления о негативном влиянии ХДН на течение язвенной болезни. Можно думать, что коррекция двигательной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки в составе комплексной терапии может явиться перспективным направлением в оздоровлении больных ЯБ с сопутствующей ХДН.

Список литературы/Reference:

1. Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Терапевтический архив. 2002; 2: 17-20.

Belova E.V., Vakhrushev Ya.M. Characteristics of aggressive-protective factors in the erosive lesions of the mucous membrane gastroduodenal zone. Terapevticheskij arkhiv. 2002; 2: 17-20 (in Russian).

2. Бурчинский Г.И., Милько В.И., Новопашенная В.И. Клинические варианты течения язвенной болезни. Клиническая медицина. 1985; 9: 66-71.

Burczynski G.I., Milko V.I., Novopashenny V.I. Clinical variants of course of ulcer disease. Clinical medicine.1985; 9: 66-71 (in Russian).

3. Вахрушев, Я.М. Изучение состояния нейрогормональных регуляторных систем при язвенной болезни и его клиническое значение. Механизмы функционирования висцеральных систем. Международная конференция, посвященная 75-летию со дня рождения А.М. Уголева. Санкт-Петербург, 14-16 марта 2001 г. Тезисы докладов Санкт-Петербург, 2001; 60 c.

Vakhrushev J.M. Study on the state of neurohormonal regulatory systems in peptic ulcer disease and its clinical value. Mechanisms of functioning of visceral systems. International conference dedicated to 75-th anniversary from birthday of A. M. Ugolev. St. Petersburg, 14-16 March 2001. Theses of reports Saint-Petersburg, 2001; 60 p (in Russian).

4. Вахрушев Я.М., Афанасьева Т.С., Бусыгина М.С. Хроническая дуоденальная недостаточность. Информационное письмо. Ижевск, 2012; 6 с.

Vakhrushev J.M., Afanasieva T.S., Busygin M.S. Chronic duodenal insufficiency. The Information letter. Izhevsk, 2012; 6 p (in Russian).

5. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система. Л. :Наука, 1983; 272 с.

Klimov, P.K. Peptides and digestive system. Leningrad : Nauka, 1983; 272 p (in Russian).

6. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Востриков Г.П. Эрозии луковицы двенадцатипестной кишки. Клиническая медицина. 1980; 8: 76-80.

Loginov A.S., Vasil'ev Yu.V., Vostrikov G.P. The erosion of the duodenal bulb. Clinical medicine. 1980; 8: 76-80 (in Russian).

7. Мирзаев А.Н. Дуоденальный стаз. Л.: Медицина, 1976; 176 с. Mirzaev A.N. Duodenal stasis. L.: Medicine, 1976; 176 p (in Russian).

8. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь: ПГМА, 1992; 336 с. 

Zimmerman J.S. Sketches of clinical gastroenterology. Perm: PGMA, 1992; 336 p (in Russian).

9. Чернин В.В. Язвенная болезнь. Тверь.:РИЦ ТГМА, 2000; 287 с. Chernin V.V. Ulcer disease. Tver.: RIP TGMA, 2000; 287 p (in Russian).

10. Hiyama T., Yoshihara M. Effectivness of prokinetics agents against diseasec external to the gastrointestinal tract. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 24: 537-546.

11. Longstreth G.F., Thonpson W.G. et. al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006; 130: 1480-1491.

12. Zhong Y.Q., Zho J. et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea dominant irritablt bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007; 46: 899-902.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru