Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинико-эндоскопические особенности и проблемы
лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, перенесших перфорацию язвы
Л.А. Любская, И.Ю.
Колесникова, Ю.В. Григорьева
Тверская государственная медицинская академия
Минздрава России
Резюме
Цель исследования. Сопоставление
клинико-эндоскопических данных, результатов
стандартной терапии у больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) с перфорацией язвы в
анамнезе и без таковой. Материалы и методы.
Обследовали 113 больных ЯБДК в фазе рецидива, в 1-ю
группу вошел 61 пациент с неосложненным течением
ЯБДК, во 2-ю — 52 больных с перфорацией язвы в
анамнезе. Помимо клинического обследования выполняли
эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), суточную
рН-метрию. При контрольных ЭГДС оценивали рубцевание
язвы.
Результаты. При неосложненной ЯБДК у 75%
больных наблюдался классический болевой синдром, а у
пациентов, перенесших перфорацию, боли были слабее,
более обширные, не связанные с едой. Снижение
аппетита существенно чаще (35%) встречалось при
осложненном течении заболевания. При ЭГДС
осложненное течение сопровождалось значительно
большей частотой выявления эрозивного эзофагита
(20%), гастрита (52%), дуоденита (25%),
множественных язв (28%), более крупных размеров язв.
У 35% пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной
язвы, регистрировался недостаточный антисекреторный
эффект стандартных доз омепразола, что
сопровождалось увеличением сроков рубцевания язвы в
среднем на 1,2 дня.
Заключение. Для больных ЯБДК с перфорацией
язвы в анамнезе характерны менее выраженные, более
разлитые и не связанные с пищей боли, эрозивные
повреждения пищевода и гастродуоденальной зоны,
множественные язвенные дефекты, более крупные
размеры язвы, чем при неосложненном течении
заболевания, а также резистентность в 1/3 случаев к
стандартным дозам омепразола, замедленное рубцевание
язвы.
Ключевые слова: язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, перфорация,
антисекреторная терапия, суточная рН-метрия.
Сведения об авторах:
Колесникова Ирина Юрьевна — д.м.н., проф. каф.
госпитальной терапии
Григорьева Юлия Викторовна — асп. каф.
госпитальной терапии
Контактная информация:
Любская Любовь Александровна — асп. каф.
госпитальной терапии; e-mail: lubаwа32@mаil.ru
ДГР — дуоденогастральный рефлюкс
СО — слизистая оболочка
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Внедрение в широкую клиническую практику мощных
антисекреторных препаратов, ингибиторов протонного
насоса и антибактериальной терапии с целью
эрадикации Helicobacter pylori позволили существенно
улучшить как самочувствие, так и прогноз течения
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
Вместе с тем частота развития острых деструктивных
осложнений ЯБДК (кровотечение, перфорация)
сохраняется на стабильном уровне [1, 2]. Кроме того,
недостаточно изученной проблемой является лечение
больных ЯБДК в отсутствие H. pylori (НР-негативной),
поскольку почти 50% больных с перфорацией язвы
исходно являются НР-негативными [1]. Существующие
клинические рекомендации едины для пациентов с
осложненным и доброкачественным течением ЯБДК [3],
однако известно, что пациенты с осложненным течением
более торпидны к стандартной противоязвенной терапии
[4].
В связи с этим целью исследования явилось
сопоставление клинико-эндоскопических данных, а
также результатов стандартной терапии у больных ЯБДК,
перенесших перфорацию язвы в анамнезе, и без
таковой.
Материалы и методы
Обследовали 113 больных (104 мужчин, 9 женщин;
средний возраст 36,5±2,6 года) с ЯБДК в фазе
рецидива, подтвержденной эндоскопически. Пациентов
разделили на 2 группы. В 1-ю включен 61 пациент (56
мужчин, 5 женщин; средний возраст 34±1,9 года) с
неосложненным течением ЯБДК; критерии включения:
язвенный анамнез не менее 1 года, отсутствие любых
осложнений ЯБДК. Во 2-ю группу вошли 52 больных (48
мужчин, 4 женщины; средний возраст 37±2,5 года; р>0,05)
с перфорацией язвы в анамнезе; критерии включения;
время, прошедшее с момента перфорации (не менее 1
года), отсутствие любых хирургических вмешательств
(кроме ушивания язвы) в анамнезе. Все больные
получали стандартную противоязвенную терапию (генерики
омепразола, 40 мг/сут; НР-позитивные —
эрадикационную схему, наиболее часто — флемоксин,
2000 мг/сут и кларитромицин, 1000 мг/сут, на
протяжении 10 дней).
Всем больным выполняли клинико-инструментальное
обследование. Проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)
с гистологическим исследованием для выявления H.
pylori, дыхательный уреазный тест. Изучали данные
суточного интрагастрального мониторирования рН с
использованием аппарата Гастроскан-24 (НПП
«Исток-Система», Московская область, г. Фрязино) на
5-й день стандартной терапии [5]. Оценивали средний
рН, продолжительность времени с рН >3,0, 4,0 и 5,0.
Критерием достаточного подавления кислотопродукции
считали достижение рН >3,0 в течение не менее 75%
времени суток [5, 6]. В случае выявления по данным
суточной рН-метрии недостаточного подавления
кислотопродукции на фоне лечения дозу омепразола
увеличивали до 60 мг.
На 14-й день лечения выполняли ЭГДС с оценкой
динамики язвенного дефекта. В случае сохранения язвы
повторные эндоскопические исследования выполняли
каждые 7 дней до полного рубцевания дефекта.
Полученные данные подвергали статистической
обработке при помощи компьютерных программ
Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP
Professional. Рассчитывали параметрические критерии
— среднее (М), стандартная ошибка (m) и
непараметрические — критерий χ2. Статистически
значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Болевой и диспепсический синдромы у пациентов с
неосложненной ЯБДК и имеющих перфорацию язвы в
анамнезе в значительной степени различались (табл.
1). В 1-й группе клинические проявления ЯБДК были по
преимуществу «классическими» — у большинства
пациентов «голодные» боли в эпигастрии сочетались с
изжогой и нормальным или повышенным аппетитом.
Напротив, у больных, перенесших перфорацию язвы,
помимо болей в эпигастрии, в 13% случаев отмечались
боли в мезогастрии, в 12% случаев боли
отсутствовали, а у 50% были «атипичными» — у 38%
после приема пищи, у 15% без связи с едой.
Таблица 1. Данные анамнеза
больных, перенесших перфорацию язвы ДПК и без
таковой
Параметр
|
Течение ЯБДК
|
неосложненное
(n=61)
|
осложненное
перфорацией
(n=52) |
Локализация боли:
в эпигастрии
правое подреберье
левое подреберье
мезогастрий
|
59 (97)
7 (11)
5 (8)
0 |
44 (85)
7 (13)
4 (8)
7 (13) |
Связь боли с едой:
натощак
после еды
нет связи
|
46 (75)
9 (15)
4 (7) |
18 (35)*
20 (38)*
8 (15) |
Интенсивность боли:
нет
слабая
умеренная
интенсивная
|
2 (3)
17 (28)
22 (36)
20 (33) |
6 (12)
18 (35)
23 (44)
5 (9)* |
Тошнота |
24 (39) |
15 (29) |
Изжога |
52 (85) |
48 (92) |
Снижение аппетита |
3 (5) |
19 (37)* |
Число рецидивов в год |
0,9±0,12 |
1,1±0,11 |
Средняя продолжительность рецидива, дни
|
9,8±0,9 |
13,0±0,5* |
Примечание. Здесь и в табл. 2 данные
представлены в виде абсолютного числа больных (%)
или М± m. * — различие между вариантами течения ЯБДК
по данному показателю статистически значимо (р
<0,05; χ2<0,05). ДПК — двенадцатиперстная кишка.
Складывается впечатление, что боли после
перфорации язвы лишь отчасти обусловлены основным
заболеванием, при этом существенная доля болевых
ощущений связана с развитием спаечного процесса
после хирургического вмешательства (ушивание язвы).
В обеих группах интенсивность болевого синдрома
наиболее часто расценивалась пациентами как
умеренная (36—44%), однако в 1-й группе 1/3 больных
считали боли интенсивными, тогда как во 2-й группе
почти 50% характеризовали болевой синдром как слабый
или отсутствующий. Тошнота и изжога представлены в
обеих группах в близких пропорциях. Привлекало
внимание различие между группами по частоте
выявления такого симптома, как снижение аппетита.
Если при неосложненном течении ухудшение аппетита
отмечали лишь 5% пациентов, то при осложненном
течении — 1/3 больных. Таким образом, у пациентов с
ушиванием перфоративной язвы в анамнезе клинические
проявления заболевания существенно отличались от
таковых при неосложненном течении заболевания.
Вместо ярко выраженных, умеренных и интенсивных
«голодных» болей в эпигастрии в сочетании с изжогой,
нормальным или повышенным аппетитом пациентов с
осложненным течением ЯБДК беспокоили слабые или
умеренные боли в эпи- и мезогастрии, без «голодных»
болей, с характерными особенностями спаечных болей,
нередко болевой синдром отсутствовал. Характерным
было и сочетание типичной гиперацидной жалобы,
изжоги, снижение аппетита.
Кроме того, у пациентов с ЯБДК и перфорацией язвы
в анамнезе зарегистрирована сходная частота
рецидивов и большая продолжительность последних по
сравнении с таковыми у больных с неосложненным
течением заболевания.
При эндоскопическом исследовании верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (табл. 2) поражение
слизистой оболочки (СО) пищевода у больных 2-й
группы встречалось существенно чаще, чем в 1-й
группе, хотя частота выявления недостаточности
кардии была достоверно выше в группе больных с
неосложненным течением ЯБДК. При этом катаральный
эзофагит в группе с осложненным течением
регистрировался в 2 раза, а эрозивный эзофагит —
почти в 3 раза чаще, чем у пациентов с
доброкачественным течением заболевания. Эрозивный
гастрит и дуоденит (плоские эрозии) в группе
пациентов с перфорацией в анамнезе выявлялись
достоверно чаще, чем при неосложненном течении ЯБДК.
Кроме того, при осложненном течении ЯБДК чаще
отмечались множественные язвенные дефекты СО, тогда
как при неосложненном — одиночные. У больных с
перфорацией в анамнезе достоверно чаще выявлялась
локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК.
Частота выявления ДГР при ЭГДС была значимо выше в
группе больных с неосложненным течением ЯБДК.
Таблица 2. Эндоскопическая
картина у больных, перенесших перфорацию язвы ДПК, и
без таковой
Параметр |
Течение ЯБДК
|
неосложненное
(n=61)
|
осложненное
перфорацией
(n=52) |
Изменение СО пищевода:
катаральный эзофагит
эрозивный эзофагит |
14 (23)
4 (7) |
26 (50)*
10 (20)* |
Недостаточность кардии или косвенные
признаки ГПОД |
11 (18) |
12 (23) |
Изменение СО желудка:
поверхностный гастрит
эрозивный гастрит
атрофия СО |
45 (74)
16 (26)
11 (18) |
25 (48)*
27 (52)*
10 (20) |
Изменение СО ДПК:
поверхностный дуоденит
эрозивный дуоденит |
56 (90)
6 (10) |
39 (75)*
13 (25)* |
Количество язвенных дефектов:
1
2 и более |
56 (92)
5 (8) |
37 (72)*
15 (28)* |
Локализация язвы в луковице ДПК:
передняя стенка
задняя стенка
прочее |
46 (75)
20 (33)
0 |
28 (53)*
38 (73)*
1 (2) |
Средний размер язвенного дефекта, мм |
5,2±0,31 |
6,9±0,11* |
ДГР в момент исследования |
23 (38) |
13 (26)* |
Примечание. ГПОД — грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы; ДГР — дуоденогастральный
рефлюкс.
На фоне антисекреторной терапии (табл. 3)
отмечено снижение кислотности в теле желудка. рН в
теле желудка как в среднем за сутки, так и в дневные
и ночные часы были достаточно высокими в обеих
группах. Несмотря на то что продолжительность
времени с рН >4,0 и 5,0 была во 2-й группе значимо
ниже, чем в 1-й, формально это не должно было иметь
значения. В среднем в обеих группах время с рН >3,0
от суток превышало 75%, а время с рН >5,0 — 42%, что
является соответственно предикторами своевременного
рубцевания язвы и успешной эрадикации Н. pylori.
Однако при индивидуальной оценке достаточный эффект
антисекреторной терапии (рН >3,0 75% времени суток и
более) отмечен у 52 (86%) больных с неосложненным
течением ЯБДК и только у 34 (65%; р<0,05) с
перфорацией в анамнезе. Это позволило прогнозировать
более низкий эффект стандартной противоязвенной
терапии во 2-й группе, даже при условии коррекции
дозы омепразола.
Таблица 3. Выраженность
антисекреторного эффекта омепразола у больных с
различным течением ЯБДК (M±m)
Показатель
|
Течение ЯБДК
|
неосложненное
(n=61)
|
осложненное
перфорацией
(n=52) |
Средний рН тела желудка |
5,4±0,16 |
4,9±0,21 |
Длительность периода, в течение которого
рН в теле желудка достигало определенного
значения, % от суток
рН >3,0
рН >4,0
рН >5,0 |
86±1,4
77±2,1
57±2,1 |
79±2,3
68±2,2*
47±2,4* |
Примечание. * — различие между вариантами
течения ЯБДК по данному показателю статистически
значимо (р<0,05).
При контрольной ЭГДС через 14 дней рубцевание
язвы достигнуто у 56 (92%) больных ЯБДК с неосложнен
ным течением и у 39 (76%; р<0,05) при осложненном
течении. После контрольной ЭГДС в отсутствие
рубцевания все больные получали омепразол 60 мг/сут.
При последующей эндоскопии через 7 дней
зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех
больных с неосложненным течением ЯБДК и у 9 (17%)
больных с перфорацией в анамнезе. При этом у 4
(7,7%) пациентов 2-й группы сохранялись язвенные
дефекты. Через 14 дней от первой контрольной
эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание
язвы. Следовательно, сроки рубцевания в 1-й группе
составили в среднем 14,6±0,23 дня, а во 2-й —
15,8±0,24 дня (р<0,05).
Таким образом, несмотря на достаточную в среднем
эффективность антисекреторной терапии, у 1/3
пациентов с перфорацией язвы в анамнезе подавление
кислотопродукции при использовании стандартных доз
омепразола было неадекватным. При неосложненном
течении неэффективность стандартной дозы выявлялась
существенно реже — только у 14% больных. Это
сопровождалось статистически значимым увеличением
длительности рубцевания язвенного дефекта во 2-й
группе. Очевидно, пациенты с осложненным течением
ЯБДК нуждаются в превентивном назначении более
высоких доз омепразола.
Представляется интересным обсудить и соотношение
особенностей болевого синдрома, данных
эндоскопического обследования, эффективности
стандартной антисекреторной терапии и
частоты/длительности рецидивов при неосложненном
течении ЯБДК и при анамнестических указаниях на
перенесенную перфорацию. Можно предположить, что
невысокая интенсивность болевого синдрома, менее
выраженная связь с приемом пищи и разлитая,
неопределенной локализации болей приводят к более
редкому и позднему обращению пациентов с осложненным
течением ЯБДК к врачу. С одной стороны, это служит
причиной сопоставимой частоты регистрации рецидива
ЯБДК (вероятно, у больных после перфорации рецидивы
более частые) при значимо больших размерах язвенного
дефекта, с другой, — более крупный язвенный дефект в
сочетании с меньшей чувствительностью к стандартным
дозам омепразола сопровождается увеличением сроков
рубцевания язвы.
Все изложенное позволяет сделать вывод, что
пациенты с перфорацией язвы ДПК в анамнезе имеют
выраженные клинико-патогенетические особенности по
сравнению с больными с неосложненным течением
заболевания; это следует учитывать при диагностике и
лечении больных данной категории.
Заключение
Для больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе
характерны боли менее выраженные, более разлитые и
менее связанные с пищей, чем при неосложненном
течении заболевания.
При осложненном течении ЯБДК значимо чаще
выявляются эрозивные повреждения пищевода и
гастродуоденальной зоны, множественные язвенные
дефекты, более крупные размеры язвы, чем при
неосложненном течении.
У 1/3 пациентов, перенесших перфорацию язвы ДПК,
регистрируется недостаточный антисекреторный эффект
стандартных доз омепразола, что сопровождается
увеличением сроков рубцевания язвы.
Литература
- Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий
Н.А. Лечение прободной язвы. М 2005.
- Утешев Н.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А.,
Забавская О.А. Лечение больных с перфоративными
пилородуоденальными язвами. Хирургия. 2003; 12:
48—51.
- Стандарты. Диагностика и терапия
кислотозависимых заболеваний, в том числе
ассоциированных с Helicobacter pylori (Третье
Московское соглашение, 4 февраля 2005 г.).
Экспер и клин гастроэнтерол 2005; 3: 3—6.
- Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А.
Стратегия антисекреторной терапии у больных с
кровоточащими и перфо-ративными
гастродуоденальными язвами. Хирургия 2009; 3:
46—52.
- pH-метрия пищевода и желудка при
заболеваниях верхних отделов пищеварительного
тракта. Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова. М:
Медпрактика 2005.
- Burget D.W., Chiverton S.C., Hunt R.H. Is
there an optimal degree of acid supression for
healing of duodenal ulcer? A model of the
relationship between ulcer healing and acid
suppression. Gastro-enterology 1990; 99:
345—351.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru