Варианты течения язвенной болезни

Г.О. Смирнова, С.В. Силуянов, В.А. Ступин
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, Москва

Несмотря на большое число публикаций, посвященных язвенной болезни (ЯБ) в последнее время, остаются нерешенными многие вопросы взаимоотношения факторов агрессии и защиты. Считается, что ЯБ 12-перстной кишки всегда возникает на фоне повышенной кислотопродукции желудка, активного гастрита и инвазии Нelicobacter рylori. Нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны не выражены, дуодено-гастральный рефлюкс встречается у 23–36% пациентов в фазу обострения болезни и исчезает в фазу ремиссии. Поэтому стандартные схемы лечения направлены на подавление кислотопродукции и эрадикацию Н. рylori и не учитывают особенности функциональных и морфологических изменений при ЯБ, зависящих от пола и возраста больного.

Цель исследования: изучение функциональных и морфологических особенностей ЯБ, обусловленных полом и возрастом больных.

Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава за период с 1990 по 2008 гг. проведено лечение и полное комплексное обследование 1535 пациентов (880 мужчин и 655 женщин) с ЯБ 12-перстной кишки, средний возраст пациентов составил 43,6 года. Алгоритм обследования пациентов включал: эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), морфологическое исследование слизистой оболочки, при котором оценивали степень выраженности и активности гастрита по Сиднейской классификации Dixon М. (1996), степень выраженности атрофии слизистой оболочки. Для обнаружения Н. рylori пользовались морфологическим и цитологическим методами. Для оценки желудочной секреции использовали методику внутрижелудочной рН-метрии с помощью прибора "Гастроскан-5М", для выявления моторных нарушений гастродуоденальной зоны – методику периферической компьютерной электрогастроэнтероографии с помощью прибора "Гастроэнтеромонитор" (ГЭМ-01, НПО "Исток-Система", Фрязино). Для определения кровотока в слизистой оболочке желудка использовали реогастрографию или лазерную допплеровскую флоуметрию. 

Результаты. Проанализировав патогенетические причины возникновения язв, частоту и характер развившихся осложнений, мы выделили шесть вариантов течения ЯБ. Первый вариант – типичная кислотно-пептическая болезнь 12-перстной кишки. Протекает с повышенной секреторной активностью, без нарушений моторной функции гастро-дуоденальной зоны, активным Н. рylori-положительным гастритом без атрофии, повышенным кровотоком в слизистой оболочке желудка. Характеризуется коротким язвенным анамнезом, нечастыми обострениями и редким развитием осложнений. Больные ЯБ с данным вариантом течения заболевания хорошо поддаются стандартным схемам консервативной терапии, у трети пациентов в этой группе ЯБ протекает без осложнений. Этот вариант чаще встречается у молодых мужчин с коротким (от 1 до 5 лет) язвенным анамнезом и не характерен для женщин и больных пожилого возраста. Второй вариант ЯБ протекает с повышенной секреторной активностью в сочетании с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, активным Н. рylori-положительным гастритом преимущественно без атрофии, повышенным кровотоком в слизистой оболочке желудка. Характеризуется длительным (более 10 лет) язвенным анамнезом, упорным течением заболевания с развитием осложнений, среди которых наиболее часто встречаются стенозы и перфорации язв, у трети больных отмечается сочетание осложнений. Консервативное лечение в большинстве случаев не эффективно. Болезнь принимает непрерывно рецидивирующее течение, при котором необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Третий вариант ЯБ протекает с повышенной секреторной активностью в сочетании с нарушениями моторики 12-перстной кишки, преимущественно активным гастритом и повышением кровотока в желудке. У 25% больных сопровождается атрофическим гастритом, снижением кровотока и гигантскими размерами язв. Надо отметить, что данный вариант течения заболевания достаточно редкий. Характеризуется наличием короткого язвенного анамнеза, непрерывно рецидивирующим течением с развитием осложнений. Консервативное лечение безуспешно, болезнь принимает непрерывно рецидивирующее течение, при котором необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Этот вариант ЯБ встречается у мужчин старшей возрастной группы. Четвертый вариант ЯБ характеризуется пониженной секреторной активностью, причиной возникновения язв являются нарушения моторики 12-перстной кишки. У половины больных сочетается с неактивным гастритом и снижением кровотока в желудке. У большинства пациентов при этом варианте течения отсутствует язвенный анамнез, обострения однократные, язвы носят симптоматический характер, осложнения редкие. Отсутствует сезонность течения, клиника обострения заболевания нетипичная, жалобы связаны с нарушением моторной функции 12-перстной кишки. Консервативное лечение эффективно при индивидуальном подборе терапии. Этот вариант течения заболевания наиболее часто встречается у женщин как молодого, так и пожилого возраста. Пятый вариант протекает с повышенной секреторной активностью в сочетании с дискоординацией моторики гастродуоденальной зоны. Характеризуется непрерывно рецидивирующим течением, коротким (от 3-х до 10 лет) язвенным анамнезом, развитием осложнений. Наиболее частое осложнение – желудочно-кишечное кровотечение. У большинства больных при этом варианте течения встречался неактивный гастрит, в 57% случаев Н. рylori-отрицательный в сочетании с пониженным кровотоком в желудке. В 24% случаев гастрит атрофический, что сопровождается развитием гигантских язв. Этот вариант течения ЯБ характерен для пациентов пожилого возраста, наиболее часто встречается у мужчин, из осложнений преобладают желудочно-кишечные кровотечения. Пациенты нуждаются в постоянных поддерживающих курсах противоязвенной терапии. Шестой вариант ЯБ характеризуется пониженной секреторной активностью на фоне дискоординации моторики гастродуоденальной зоны. Язвы при этом варианте течения носят трофический характер, в 58% случаев возникают на фоне хронического неактивного гастрита, у 25% пациентов – атрофического, кровоток желудка снижен у 85% больных. Данный вариант течения заболевания характеризуется отсутствием язвенного анамнеза у большинства больных, что говорит о симптоматическом характере язв. В большинстве случаев обострения и возникновение язв происходит на фоне декомпенсации сопутствующей патологии. В структуре осложнений преобладают кровотечения различной степени тяжести. Болезнь протекает благоприятно, не требует оперативного лечения. Этот вариант течения ЯБ характерен для лиц пожилого возраста, не является кислотно-пептической болезнью 12-перстной кишки и должен расцениваться как симптоматические язвы. 

Выводы. Функциональные причины, приводящие к развитию ЯБ 12-перстной кишки отличаются у больных разного пола и возраста. В молодом возрасте чаще встречаются первый и четвертый варианты течения ЯБ, причем первый вариант – типичная кислотно-пептическая болезнь 12-перстной кишки, характерна для мужчин, а четвертый вариант – ЯБ, возникающая на фоне нарушения моторной функции 12-перстной кишки, характерна для женщин. Для ЯБ в пожилом возрасте наиболее характерен шестой вариант течения (49,4%), такие язвы не являются кислотно-пептическими и носят симптоматический характер. Вариант течения ЯБ влияет на выбор метода лечения, развитие осложнений и прогноз заболевания.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru