Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Кишечные и внекишечные проявления при рецидивирующем течении
иерсиниоза у детей
Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук, доцент
З. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент
Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Иерсиниоз (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) широко распространен во
многих регионах России. Клинические проявления заболевания, вызванного
иерсиниями, разнообразны и зависят от массивности инфицирования пациента,
возраста ребенка, состояния его реактивности, а также от отягощенности фоновыми
заболеваниями детей к моменту инфицирования иерсиниями [10]. Вариабельность
клинических проявлений иерсиниоза и недостаточные возможности лабораторной
диагностики создают дополнительные трудности для распознавания заболевания [11].
Полиморфизм клинических черт иерсиниозной инфекции с вирусными и протозойными
возбудителями приводит к большому числу диагностических ошибок, несвоевременному
и неэффективному лечению, возникновению хронических гастроэнтерологических
заболеваний [6]. Значительные затруднения в диагностике иерсиниоза возникают у
врача в связи с наслоением инфекции на предшествующую гастроэнтерологическую
патологию (хронический гастродуоденит, синдром мальабсорбции и др.). Создается
возможность принять ухудшение в состоянии пациента как очередное обострение
хронического заболевания органов пищеварения. Это нередко уводит клинициста в
сторону от правильного диагноза, что предрасполагает к формированию негладкого
течения иерсиниоза с последующим развитием рецидивирующих форм болезни и
длительной персистенцией иерсиний [9].
Нередко причинами рецидивов иерсиниозной инфекции у детей являются легкие или
абортивные формы, перенесенные детьми в острый период инфекции, и, как
следствие, воздержание от назначения этиотропной терапии или использование
антибиотиков, к которым первично нечувствительны микробы. Достоверно чаще
возникают рецидивы иерсиниозной инфекции у детей дошкольного возраста, у
пациентов с неблагополучием преморбидного состояния: протозойная инвазия,
дисбактериоз кишечника, вторичный иммунодефицит и др. [2, 1]. Смена клинической
доминанты, наблюдающаяся при рецидивирующем течении иерсиниоза, появление
внекишечных признаков данной инфекции (узловатой эритемы, лимфаденита,
реактивного артрита, увеита и др.) отвлекают мысль педиатра от правильного
диагноза. Все это в совокупности и определяет позднюю диагностику и
неадекватность лечения иерсиниоза у детей [5].
Материал и методы обследования. В комплекс обследования
включались оценка клинико-анамнестических данных, анализы клинического минимума,
УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с проведением хелпил-теста
и дыхательные пробы (хелик-тест), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с
кишечными и иерсиниозными диагностикумами, полимеразная цепная реакция (ПЦР)
кала на ДНК иерсиний. По показаниям проводилось исследование крови,
иммуноферментный анализ (ИФА), на антитела к вирусам герпеса (HV 1-го, 2-го
типов, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)) и ПЦР на маркеры ДНК к
вирусам семейства герпеса в двух биосубстратах (секрет из носоглотки и кровь).
Исследование крови на инвазию лямблий проводилось методом формалин-эфирного
обогащения. У больных с длительной персистенцией возбудителей оценивались
показатели микробиоценоза кишечника.
Под наблюдением в условиях дневного стационара находилось 83 пациента в
возрасте от 3 до 11 лет с рецидивирующим течением иерсиниозной инфекции. У 46
детей (из 83) возникновению иерсиниоза предшествовал хронический гастродуоденит
(ХГД), у 17 — хронический гастрит (ХГ), у 15 — пищевая аллергия и у 14 —
протозойная инвазия.
Результаты. При клинико-эндоскопическом обследовании у 34
(из 46) детей с ХГД был поверхностный тип изменений СОЖ (74%) и у 12 —
нодулярный или эрозивный тип (26%). У детей с ХГ у 14 (из 17) были поверхностные
изменения слизистой (82,4%) и у 3 детей — эрозивный тип (17,6%).
Особенностью клинических проявлений иерсиниозной инфекции у детей с
хроническими заболеваниями органов пищеварения была стойкость абдоминальных
болей с эпицентром в правой подвздошной области. Боль не стихала после приема
пищи, не исчезала от приема антацидных препаратов (Маалокс, Фосфалюгель) или
спазмолитиков (Но-шпа, Бускопан), не облегчалась и после дефекации.
Абдоминальная боль затухала постепенно и полностью исчезала после курса
антибактериальной терапии. У больных при рецидиве иерсиниозной инфекции в разных
сочетаниях определялись симптомы, свойственные сапрозоонозной инфекции:
десквамативный глоссит, симптом «штопора», полиадения, уплотнение и боль при
пальпации по ходу пупочных сосудов, увеличение в размерах печени и селезенки,
артралгии или явления реактивного артрита, шелушение кожи на теле или на ладонях
и стопах. При пальпации брюшной полости, кроме болезненности в зоне эпигастрия,
определялась выраженная боль в илеоцекальной области, выявлялись положительные
симптомы Падалки, Образцова, Штернберга. У половины наблюдаемых больных
отчетливо пальпировались увеличенные в размерах мезентериальные лимфатические
узлы в правой подвздошной области и резкая боль в проекции мезентерия.
Диспептические расстройства у больных при рецидиве иерсиниозной инфекции
характеризовались упорной тошнотой, появлением повторных приступов рвоты,
снижением аппетита, неустойчивым характером стула с примесью в нем слизи. В
копрограмме определялись признаки илеоцекального синдрома, слизь, лейкоциты от 5
до 15 в поле зрения.
На основании анамнестических сведений, где в недалеком прошлом были указания
на острое начало заболевания с повышением температуры, выраженного энтерального
синдрома и характерной кишечной симптоматики, свойственной рецидиву болезни, —
упорные абдоминальные боли, боль при пальпации илеоцекальной зоны, положительные
симптомы Падалки, Образцова, увеличение мезентериальных узлов, устанавливался
диагноз терминального илеита и мезаденита иерсиниозной этиологии. Однако,
несмотря на выраженность вышеперечисленных симптомов, диагноз илеита и
мезаденита у больных до поступления в стационар не был установлен ни у одного
больного. Не было придано диагностического значения и внекишечным проявлениям
болезни. У 32 детей в анамнезе отмечалось пластинчатое шелушение кожи на кистях
и стопах, у 17 детей были проявления узловатой эритемы, у 20 детей были
лимфоаденопатии, из них у 7 пациентов было оперативное пособие по поводу
лимфаденита, упорные артралгии и артриты были у 23 детей, увеиты — у 5 больных.
У 59 (71%) детей при первичном обследовании серологические тесты при
иерсиниозной инфекции были негативными, но в дальнейшем в различные сроки на
фоне комплексного лечения наблюдалось появление титра антител в РНГА с
иерсиниозными диагностикумами (сероштаммы иерсиний «03» и «09»). Высокий процент
серонегативных форм заболевания, когда диагностика ограничивается только этим
монометодом, и обусловливает гиподиагностику иерсиниоза у детей, неадекватность
лечения и, как следствие, формирование персистирующих ее форм. Однако при
использовании ПЦР на маркеры ДНК иерсиний в испражнениях удалось подтвердить у
всех детей диагноз иерсиниоза.
Проведенная диагностика инфекции Helicobacter pylory (НP) у больных
с заболеваниями желудка показала НP(+)-ассоциации у 35 из 46 больных ХГД и у 12
из 17 пациентов ХГ, что составило 76% и 70% соответственно. НP-негативных
пациентов с ХГД было 11 и с ХГ — 5 больных. Лямблиозная инвазия при
рецидивирующих формах иерсиниоза была обнаружена у 30 детей (из 83), что
составило 36,1%.
У детей с заболеваниями желудка (ХГД и ХГ) при рецидиве иерсиниозной инфекции
чаще всего обнаруживались ассоциации иерсиний с хеликобактерами и лямблиями — у
28 детей из 63 (44,4%).
В связи с указанием в анамнезе наблюдаемых детей на часто переносимые
респираторные заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ангинами,
лимфоаденопатиями или повторными герпетическими высыпаниями на слизистых
оболочках, им назначалось вирусологическое тестирование с целью выявления
возможного персистирования у них вирусных инфекций [3, 8]. Известно, что вирусы
обладают иммунодепрессивным действием, могут вызывать иммунопатологические
реакции, тем самым способствуя у ослабленных детей персистенции в их организме
бактериальных возбудителей.
У детей с заболеваниями желудка при рецидиве иерсиниозной инфекции методом
ИФА сыворотки крови и ПЦР-тестами с двумя биосубстратами (секрет из носоглотки и
кровь) обнаруживались микст-формы персистенции иерсиний с вирусами семейства
герпеса в различных сочетаниях у 24 детей из 63, что составило 38,1%. Ассоциации
иерсиний с ВЭБ-инфекцией наблюдались у 12 детей, иерсиний с ВЭБ и HV 1-го, 2-го
типов — у 9 детей и иерсинии с ВЭБ, HV 1-го типа и ЦМВ — у 3 детей. Значительно
реже обнаруживались ассоциации иерсиний с моновирусами: иерсинии с HV 1-го типа
были у 3 детей (4,7%).
Таким образом, выявление ассоциативных форм возбудителей при рецидивирующем
течении иерсиниоза вносит смысл в понимание измененной иммунологической
реактивности детей и диктует необходимость патогенетического лечения пациентов с
учетом приоритета патогенетических нарушений в организме.
При двойном и тройном инфицировании пациентов (иерсинии, герпесвирусы,
НP-инвазия) антибактериальная и антивирусная терапия должна предшествовать
назначению эрадикационных схем [8]. Выбор антибиотиков должен быть
дифференцированным, с высокой чувствительностью к ним иерсиний (Гентамицин,
Амикацин, Аугментин, Левомицетин), длительность курса не менее 2 недель. В связи
с длительным пребыванием бактерий в макрофагах и незавершенностью в них
фагоцитоза корригирующая пробиотическая поддержка и нормализация
дисметаболических нарушений должна быть пролонгированной с учетом длительности
жизненного цикла макрофагов.
В восстановительный период болезни при диспансерном наблюдении за больными
необходимо уделять максимальное внимание режиму жизни детей, функциональному
питанию, использованию метаболической и энерготропной терапии (Эссенциале форте
H, Элькар, Кудесан, Магне В6, Лецитин) с обязательным продолжением
биокоррекционной поддержки (Примадофилус Джуниор, Примадофилус Детский и др.).
Показано также применение натуропатических препаратов.
Приведем клинические иллюстрации.
Пример 1. Денис М., 10 лет, направлен на обследование в
связи с повышением уровня трансаминаз в течение 7 месяцев с диагнозом «стеатогепатит».
Анамнез болезни. Заболел в летние месяцы на выезде на отдых в Крым,
появилась лихорадка до 40 °С, держалась 5 дней одновременно с дисфункцией
кишечника, стул был жидкий, 4–5 раз в день. Был на госпитализации в г.
Симферополь, получил в больнице капельное введение глюкозосолевых растворов и
Амоксиклав в течение 5 дней. Состояние улучшилось, выписан на 6?й день болезни.
Прием препаратов был прекращен. После возвращения домой стали возникать боли в
животе, стул был неустойчивый. В сентябре в школе по контакту с гепатитом было
выявлено увеличение АСТ и АЛТ до 300 ед. Маркеры гепатита оказались
отрицательными. Повышенные уровни трансаминаз и увеличение печени в размерах по
данным УЗИ объясняли стеатогепатитом, так как у пациента была избыточная масса
тела (ИМТ — 25). Назначались гепатопротекторные препараты, но положительного
эффекта не было.
Анамнез жизни. От первой беременности, первых родов. Беременность и
роды протекали нормально. Родился доношенным, масса тела 3750 г/52 см. Выписан
из роддома на 5-й день жизни. Грудное вскармливание с рождения до 10 месяцев
жизни. Прикормы вводились по возрасту, адаптация к ним была хорошая. Весовые
прибавки были избыточные, в 1 год — масса 11 800 г, длина 77 см. В дошкольном
возрасте респираторными заболеваниями болел редко, перенес ветряную оспу в 4
года и в 5 лет — острый бронхит. Избыточная масса тела с рождения, индекс массы
тела (ИМТ) в 10 лет — 25.
Объективно: повышенное питание, тургор тканей пастозный. Кожа
чистая, повышенной влажности. Дермографизм белый, разлитой, держится долго.
Полиадения. Язык десквамативный, положительный симптом «штопора». Миндалины
гипертрофированы, лимфоидные гранулы по задней стенке глотки. Пульс 76 в минуту,
ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание
везикулярное. Живот вздут, выраженный метеоризм, болезненность при пальпации в
эпигастрии, боль при надавливании на пупок, эпицентр боли при пальпации в правой
илеоцекальной области, положительный симптом Образцова, определяются увеличенные
мезентериальные узлы (2,0–2,5 см), боль при пальпации, по ходу проекции
мезентерия флебит пупочных сосудов. Печень +3,0 см, край мягкий, закругленный,
малоболезненный при пальпации селезенки у края реберной дуги.
В анализе крови — лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, СОЭ — 18 мм/час.
Анализ мочи без патологии. В копрограмме — полуоформленный стул, синдром
нарушенного желчеотделения, энтеральный синдром. В биохимическом анализе крови —
диспротеинемия, синдром цитолиза и холестаза.
Обследование: УЗИ брюшной полости — увеличение размеров печени,
выраженность сосудистого рисунка, желчный пузырь с перегибом в области шейки,
признаки холестаза. Селезенка, поджелудочная железа и почки — без отклонений от
нормы. Фиброгастродоуденоскопия (ФГДС) — пищевод и кардия не изменены,
слизистая оболочка желудка (СОЖ) диффузно гиперемирована, в теле желудка и в
антруме — эрозии от 1 до 10 мм в диаметре. СОДПК умеренно гиперемирована,
хелпил-тест (++). Гистология биоптата СОЖ — в СОЖ имеет место картина
капиллярита с вторичными сосудистого генеза изменениями. Вирусологическое
обследование: ИФА крови на антитела к ВЭБ — анти-ВЭБ IgM — отрицательный, IgGEA
— положительный, IGGNA — положительный > 0,5 ед. ИФА на HV — IgM и IgG —
отрицательный. ПЦР крови и слизи из носоглотки выявляет маркеры ДНК ВЭБ, маркеры
ДНК HV 1-го, 2-го типов не обнаружены. ПЦР кала на ДНК иерсиний — положительная.
РНГА с иерсиниозными диагностикумами положительная с Y. enterocolica
«03» в титре 1:360.
Таким образом, анамнестически и клинико-лабораторно у пациента выявлен
терминальный илеит и мезаденит, иерсиниозной этиологии. Реактивный гепатит.
Хронический гастродуоденит, ассоциированный с НP-инфекцией и ВЭБ, эрозивный тип.
Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей (на почве деформации
желчного пузыря). Избыточная масса тела. Дисбактериоз кишечника.
Больному назначено лечебное питание (стол 1), комплекс витаминов (Алфавит),
Галстена, Эссенциале форте H и Хилак форте. Антибактериальная терапия
терминального илеита, мезаденита проводилась гентамицином в течение 7 дней и
Аугментином 8 дней. Антивирусное лечение проводилось препаратом
Реаферон-ЕС-Липинт в течение 4 недель. В программу эрадикационной терапии
включались омепразол, Флемоксин Солютаб и Макмирор в сочетании с Циклофероном
внутрь по прерывистой схеме. Через 1 месяц от начала антибактериальной и
гепатопротекторной терапии уровень АЛТ и АСТ нормализовался. ПЦР кала на маркеры
ДНК иерсиний была негативной. Контрольная ФГДС, выполненная через 1,5 месяца
после эрадикационной схемы лечения, выявила поверхностные изменения СОЖ в
антруме, эрозии не обнаруживались, хелпил-тест отрицательный. Вирусологическое
тестирование через 3 месяца от начала антивирусной терапии не выявило маркеров
ДНК ВЭБ в секрете из носоглотки, в ИФА крови — обнаружены IgGNA.
Последующее наблюдение за пациентом в течение полугода — стойкая ремиссия.
Пример 2. Настя Л., 4 лет, поступила на госпитализацию с
диагнозом «острый гастроэнтерит» в июне 2011 года с жалобами на боли в животе,
тошноту, рвоту и однократно жидкий стул.
Анамнез болезни. Заболела остро, появилась тошнота, боли в животе в
околопупочной области, рвота и жидкий стул. Температура была нормальной. В
первые сутки болезни госпитализирована с диагнозом «острой гастроэнтерит».
Последняя дисфункция кишечника с болями в животе четвертая по счету. Первые две
дисфункции были в октябре и декабре 2010 г., наблюдалась амбулаторно. В октябре
2010 года обследовалась у хирурга, так как было подозрение на аппендицит, в
декабре 2010 г. — у инфекциониста, была кожная сыпь, подозрительная на краснуху.
Посевы кала не проводились. Лечение было симптоматическим (Смекта, Энтерол). В
марте 2011 г. была госпитализирована в кишечное отделение с болями в животе,
повторными рвотами и жидким стулом. За 10 дней госпитализации был уточнен
диагноз, по данным РНГА был положительный титр антител 1:600 с Y.
enterocolica. Проведено лечение цефотаксимом в течение 7 дней, состояние
улучшилось, больная выписана на амбулаторное наблюдение.
Анамнез жизни. Пренатальный анамнез благополучный, вес при рождении
— 3560 г, рост 52 см. Грудное вскармливание до одного года, прикормы введены с 6
месяцев. Физическое развитие по возрасту, с 3 лет посещает детский сад.
Простудные заболевания редкие.
Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Температура
37,8 градусов. Аппетит снижен. Кожа чистая. Язык густо обложен белым налетом.
Пульс 106 в минуту, дыхание — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание
везикулярное. Живот мягкий, при пальпации болезненность в околопупочной и
пилородуоденальной области, урчание в илеоцекальной зоне. Положительные симптомы
Мерфи, Керра и Ортнера. Печень +1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Стул жидкий со слизью. Предварительный диагноз: «острый
гастроэнтерит».
Данные обследования: анализ крови от 07.06.11 — гемоглобин 123 г/л,
эритроциты — 4,3 × 1012/л, лейкоциты — 8,0 × 109/л,
палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 34%, лимфоциты — 61%, моноциты — 3%, СОЭ
— 16 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Копрограмма — признаки нарушения
полостного пищеварения, слизь (+), лейкоциты — 5–6 в поле зрения, единичные
лямблии, яйца глистов не обнаружены. УЗИ брюшной полости: печень — обычной
эхогенности, увеличение размеров правой доли печени, перегиб в области шейки
желчного пузыря, поджелудочная железа и селезенка — без особенностей. Биохимия
крови: общий белок — 69,8 г/л, альбумины — 59,7%, альбумины/глобулины — 1,4,
альфа1-глобулины — 4%, альфа2-глобулины — 14,2%, бета-глобулины — 12,8%,
гамма-глобулины — 13,8%, глюкоза — 4,1 ммоль/л, сывороточное железо — 14,2
мкмоль/л, билирубин — 10 мкмоль/л.
РНГА от 07.06 положительная в титре 1:1600 с Y. enterocolica «03», с
дизентеритным и паратифозным дагностикумами отрицательная. В результате
проведенного обследования установлен диагноз: рецидивирующий илеоколит,
иерсиниозной этиологии. Лямблиоз.
Лечение проводилось диетой (стол 4), левомицетин внутримышечно, Эссенциале
форте H, сорбент — Энтеросгель, пробиотик — Бифидум БАГ 791.
Анализируя течение заболевания, видно, что дошкольник (4 лет) переносит
несколько рецидивов иерсиниозной инфекции. При первичном заболевании была
«маска» острого аппендицита, при повторении кишечной симптоматики в декабре 2010
г. — «маска» краснухи, третий приступ абдоминальных болей с дисфункцией
кишечника в марте 2011 г. был оценен как иерсиниоз. Однако проводимый комплекс
лечения был неадекватным (в восстановительном периоде болезни не проводилась
иммунотропная и пробиотическая терапия), в связи с чем возникла четвертая атака
иерсиниозной инфекции с топикой поражения кишечника (илеоколит).
Антибактериальная терапия четвертого рецидива иерсиниозной инфекции, дополненная
противолямблиозной терапией с пролонгированным курсом пробиотиков (Примадофилус
Детский в течение 30 дней) в сочетании с Ликопидом, привела к стойкой ремиссии.
Литература
- Аминова А. И., Акатова А. А., Яковлева А. С., Минченко Е. Ю.,
Толмачева О. Г. Новые подходы к лечению лямблиоза в детском возрасте //
Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XV
Российской гастроэнтерологической недели. М., 2009. С. 117.
- Бехтерева М. К., Иванова В. В., Пуринь В. И., Петрова Н. В. Фаза
инфекционного процесса — основа дифферециальной диагностики иерсиниозов и их
осложнений / Материалы II научно-практической коференции «Неотложные состояния
при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия».
СПб, 2008. С. 17.
- Волынец Г. В., Беляев Д. Л., Виноградова Т. В. и др. Подходы к
лечению аутоиммунного гастрита у детей // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. 2007. Т. 52. № 6, с. 73–81.
- Гордеец А. В., Савина О. Г., Шарикова В. А. и др. Влияние
иммуноориентированной терапии на тяжесть течения мононуклеоза у детей /
Материалы II Всероссийской научно-практической коференции «Неотложные
состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика,
терапия». СПб, 2008. С. 34.
- Долгих Т. И., Соколова Т. Ф., Турок Н. Е., Носкова Ф. В.
Клинико-лабораторные параллели герпесвирусных инфекций, сопряженных с
лимфаденопатиями у детей // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 4. С. 70–72.
- Лазебник Л. Б., Сагынбаева В. Э. Yersinia enterocolica в
диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Материалы 13?го
Международного Славяно-Балтийского научного форума // Гастроэнтерология
Санкт-Петербурга. 2011. № 2–3. С. 50.
- Леонтьева Л. И., Грачева Н. И., Щербакова И. Т. и др.
Клинико-лабораторная оценка эффективности метаболических пробиотиков и
пребиотиков и их влияние на биоценоз кишечника у больных хроническими
заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с хеликобактерной
инфекцией // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009. № 4. С. 23.
- Новикова В. П. Этиопатогенетические и клинико-морфологические
особенности хронического гастрита в разном возрасте. Автореф. дис. докт. мед.
наук. СПб, 2009. С. 14–15, 34.
- Сазонова Н. Е., Хохлова Н. М. и др. Особенности хронических
заболеваний желудка и ДПК у детей, имеющих в сыворотке крови маркеры
ВЭБ-инфекции Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели // Росс.
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. С. 126.
- Ценева Г. Я. Иерсиниоз и псевдотуберкулез (Пособие для врачей).
СПб, 1992. С. 28–29, 3.
- Шестакова М. Д., Ревнова М. О., Воскресенская Е. А. Боли в животе
при иерсиниозной инфекции у детей. Материалы 13-го Международного
Славяно-Балтийского научного форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.
2011. № 2–3. С. М102.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач