О доминирующей роли соляной кислоты в возникновении язвенных болезней желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода

Г.А. Яковлев

Из статьи Циммермана Я.С. [1] следует, что академик В.Х. Василенко предложил следующее определение (дефиницию) язвенной болезни (ЯБ): «Под ЯБ следует подразумевать хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью – потерей участка слизистой оболочки в тех областях пищеварительного тракта, которые в большей или меньшей степени омываются активным желудочным соком» [1], добавив: «Старое положение, выдвинутое австрийским хирургом К. Schwartz в 1910 году: «Нет язвы без кислоты» остается в силе» [2–4].

Ключевым отражением взглядов В.Х. Василенко на ЯБ, по мнению Циммермана Я.С., следует считать следующие слова: «Язва является местным выражением каких-то общих нарушений» [1]. То же положение лежало в основе рекомендации М.П. Кончаловского именовать это заболевание «язвенной болезнью», подчеркнув тем самым, что это – не местный патологический процесс в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, а общее заболевание всего организма [4].

В 1983 году австралийские ученые J. R. Warren и B. J. Marshall обнаружили в желудке ранее неизвестную бактерию, названную впоследствии Helicobacter pylori (Hp); чаще всего она выявлялась в желудке у больных хроническим гастритом (ХГ) и ЯБ [5]. Вскоре стали утверждать, что именно Hp является основной причиной (этиологическим фактором) ЯБ. Так сформировалась инфекционная концепция происхождения ЯБ, которая, к сожалению, доминирует до сих пор, несмотря на множащиеся с каждым годом факты, опровергающие ее [1]. Автор статьи [6], опубликованной в 1989 году, американский гастроэнтеролог D. Y. Graham получил известность главным образом, как автор положений, принятых без доказательств: «Нет Hp – нет ЯБ»; «ЯБ уходит в историю» и др. [1]. По мнению Циммермана Я.С. [1], ни один из приведенных постулатов D. Y. Graham не нашел своего подтверждения.

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенная болезнь пищевода (ГЭРБ) [7] это кислотозависимые заболевания, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором слизистой оболочки при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ. Для измерения кислотности применяется суточная рН-метрия, которая позволяет определять среднюю кислотность рН-грамм желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.

Следует отметить, что зарубежные гастроэнтерологи Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. [8] в 1996г для оценки среднего уровня кислотности рН-грамм использовали среднее арифметическое всех измеренных значений рН. Рассчитанные средние уровни рН для больных ЯБДК и здоровых пациентов соответствовали гиперацидности , нормацидности . Гастроэнтерологи Wagner S., Gladziwa U., Gebel M. et al. в 1991 г. [9] и Merki H.S., Fimmel C.J., Walt R.P. et al. в 1988г [10] оценивали средние значения рН по медиане значений рН и медиане концентраций ионов водорода за сутки.

Российские гастроэнтерологи [11-15] для оценки средней кислотности суточных рН-грамм ЖКТ человека использовали в качестве критериев оценки кислотности медиану всех значений рН суточной рН-граммы, среднее (арифметическое) значение всех значений рН рН-граммы и индекс агрессивности рН, равный квадратному корню из среднего арифметического квадратов всех значений (точек) рН рН-граммы [11]. Анализ материала проводился авторами [11] с учетом физиологических зон желудка: нейтральной - пищевод; кислотопродуцирующей - кардиальный отдел и тело желудка и кислотонейтрализующей - антральный отдел и 12-перстная кишка.

Основным показателем, характеризующим кислотопродукцию, по мнению авторов статьи [11], являлся индекс агрессии (агрессивности) среды (ИА). ИА рассчитывался ими по формуле: корень квадратный из ((рН1²+рН2²...+...рНn²)/n), где n - число точек измерения рН за этап обследования. Авторы [11] считали, что ИА показывает концентрацию водородных ионов и их активность, характеризуя кислотные свойства среды.

В работе [12] после фиброэзофагогастродуоденоскопического исследования (ФЭГДС) было проведено суточное измерение рН пищевода и желудка с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-24» у 120 человек. 1-я группа состояла из 36 человек с наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии и отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода по результатам ФЭГДС (НЭРБ). Во 2-й группе было 48 человек с наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита различной степени выраженности (ГЭРБ), а в3-й контрольной группе –36 человек, не имеющих патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). Средний возраст пациентов составил 44±3,5 года. Трехэлектродный зонд вводился таким образом, чтобы верхний электрод находился на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, средний – на уровне кардии, нижний – в теле желудка. Расшифровку полученных данных проводилась [12] на персональном компьютере с помощью программы «Исток-Система». Анализ результатов суточной рН-граммы пищевода показал, что средние арифметические значения рН в пищеводе для обследованных 1-й группы, 2-й группы и 3-группы составляли соответственно: 6,42±0,76; 6,74±0,38 и 6,38±0,21, а обобщенный показатель DeMeester был равен 24,23; 36,81 и 11,5 соответственно.

В статье [13] было установлено, что в пищеводе больного ГЭРБ обобщенный показатель DeMeester равен 40,52 при норме <14,72, время с рН<4 составляет 15% при норме 4,5%, а среднеарифметический рН и индекс агрессивности равны соответственно 5,5 и 5,7, то есть близки к норме. Поэтому авторы этой работы сделали вывод, что суточная рН-метрия ошибочно рассматривается во многих публикациях как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ потому, что этот метод не всегда чувствителен. Несмотря на достаточно высокую информативность суточной рН-метрии, у части больных с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита и наличием симптомов ГЭРБ регистрируются нормальные результаты исследования [13]. Кроме того, исследование имеет существенные ограничения в диагностике дуоденогастрального рефлюкса.

Мы считаем, что дело тут не в недостаточной чувствительности или точности метода суточной рН-метрии, а в применении для оценки среднесуточной кислотности ошибочных (недостоверных) показателей кислотности, а именно: среднего арифметического значения всех значений рН суточной рН-граммы, среднеквадратичного рН (индекса агрессивности) и медианы правильно измеренных ацидогастрометром «Гастроскан-24» значений рН суточной рН-граммы. Указанные неправильные показатели (среднее арифметическое значение, среднее квадратичное значение и медиана рН) могут значительно отличаться от правильного достоверного рН, вычисленного через среднюю концентрацию положительных ионов водорода рН в пищеводе или в желудке, а, следовательно, существенно занижать фактическую кислотность, то есть концентрацию положительных ионов водорода .

Таким образом, такие ошибочные (недостоверные) показатели как медиана рН, среднеквадратичный (индекс агрессивности) рН, среднеарифметический рН из-за значительных искажений результатов не следует применять для оценки кислотности кратковременной и суточной кислотности желудка, 12-перстной кишки и пищевода [16].

Для получения истинных средних значений кислотности необходимо использовать показатели рН, вычисленные по средней концентрации ионов Н+ в желудочном содержимом и в пищеводе за сутки [16]. Это позволит значительно снизить вероятность ошибок, связанных с влиянием на среднесуточные рН приема пиши, дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) и других факторов.

Список литературы.

1. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: критический анализ современного состояния проблемы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - 149(1). С. 80–89.

2. Василенко В. Х. Чего мы не знаем о язвенной болезни (пути изучения проблемы) / В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. – М., 1970; вып.3: 3–17.

3. Циммерман Я. С. Проблема этиологии и патогенеза язвенной болезни: перечитывая В.Х Василенко / Клин. мед., 2011; 1: 14–19.

4. Schwartz K. Beitrage uber penetrierende Magen- and Jejunal-geschwure / Klin. Chirurg, 1910; 57: 96–128.

5. Warren J. R., Marshall B. J. Unidentifi ed curved bacilli in the stomach of patient with gastritis and peptic ulceration / Lancet, 1983; 1:1311–1315.

6. Graham D. Y. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease / Gastroenterology,1989; 96 (Suppl.): 615–625.

7. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК, 2017; 27(4):75-95.

8. Savarino V., Mela G.S., Zentilin P., Mele M.R., Lapertosa L., Patetta R., Dallorto E., Vassalo A., Mansi C., Vigneri S., Celle G., Circadian gastric acidity in Helicobacter pylori positive ulcer patients with and without gastric metaplasia in the duodenum, Gut, 1996; 39: 508-512.

9. Wagner S., Gladziwa U., Gebel M., Schьler A., Freise J.; Schmidt F. W. Circadian pattern of intragastric acidity in duodenal ulcer patients: a study of variations in relation to ulcer activity,Gut,1991,32,1104-1109.
10. Merki H.S., Fimmel C.J., Walt R.P., Harre K., Rцhmel J., Witzel L. Pattern of 24 hour intragastric acidity in active duodenal ulcer disease and in healthy controls, Gut, 1988, 29, 1583-1587.

11. Силуянов С.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мишулин Л.Е., Малькова Н.Я. Диагностические критерии внутрижелудочной многоканальной рН-метрии // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005. – № 10. – с. 32–35.

12. Левченко З.А., Дударенко С.В. Сравнительный анализ результатов суточной рН-метрии при эндоскопически негативной и позитивной формах ГЭРБ // Диагностика, лечение, профилактика неинфекционных болезней человека. 2011. № 2 (39). С. 59–61.

13. Васильев Ю.В., Янова О.Б. Интерпретация результатов ацидификации пищевода и желудка (по данным 24-часовой pH-метрии), Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2011, N 5, с. 75-79.

14. Колесникова И.Ю., Лукашева Е.К. Кислотопродукция и ощелачивание при различной локализации язвы у больных язвенной болезнью желудка. Гастроэнтерология. 2010;2(3): с.43-44..

15. Апенченко Ю.С., Иванова И.И., Розов Д.Н., Устинова O.K. Показатели 24-часовой рН-метрии в теле желудка у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России.

16. Яковлев Г.А., Кайбышева В.О., Никонов Е.Л., Мишулин Л.Е., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Суточная pH-метрия пищевода и желудка: ошибки интерпретации данных и их клиническое значение. Доказательная гастроэнтерология.2018;7(3):11-17