Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Новые подходы
эрадикацинного лечения больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с
Helicobacter pylori (HP)
О.Н. Минушкин,
д.м.н., профессор, И.В. Зверков, д.м.н., профессор
Центральная государственная медицинская академия
Управления делами Президента РФ, Москва
В статье приводятся результаты эрадикационного
лечения 30 больных язвой двенадцатиперстной кишки,
ассоциированного с персистенцией Helicobacter pylori
(HP). Использовали новую комбинацию препаратов:
Контролок в дозе 80 мг/сут, Комбифлокс (комбинация
орнидазола и офлоксацина) в течение 10 суток.
Эрадикация достигнута у 80% больных. Побочные
эффекты отмечены у 3% больных, нетяжелые, не
потребовали изменения характера лечения.
Ключевые слова: Helicobacter pylori-инфекция,
эрадикационное лечение, язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, Комбифлокс, Контролок.
Актуальность
Патогенетическая роль HP в развитии и хронизации
язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время
является общепризнанной [1-3]. Все пять
международных рекомендаций (Маастрихт I, 1996 г.,
Маастрихт II, 2000 г., Маастрихт III, 2005 г.,
Маастрихт IV, 2010 г., Маастрихт V, 2016 г.)
посвящены совершенствованию эрадикации [4]. Успешная
эрадикация привела к тому, что у части больных
рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился
тип течения ЯБДК на более благоприятный. Согласно
Маастрихт-V продолжительность эрадикации увеличена
до 14 дней (14 дней, если 10-дневная терапия не
доказала свою эффективность).
В последнее время в России резистентность HP к
кларитромицину достигла 28-29% [1, 4]. Поэтому стали
использоваться антибиотики, замещающие кларитромицин
в эрадикационной терапии: из макролидов - вильпрофен
(джозамицин), левофлоксацин (Элефлокс) и из группы
нитрофуранов - энтерофурил [4, 5]. Появились новые
комбинации антибактериальных препаратов (например,
Комбифлокс - орнидазол, офлоксацин), которые могут
быть использованы в эрадикационном лечении. Это не
противоречит принципиальному подходу к лечению и
достигается экономической выгодой.
В этой связи целью настоящего исследования явилось
оценить эффективность трехкомпонентной
эрадикационной терапии (Контролок + Комбифлокс фирмы
«Микро Лабе Лимитед») у больных ЯБДК,
ассоциированной с HP, в стадии обострения.
Материалы и методы
В исследование было включено 30 больных ЯБДК,
ассоциированной с HP, в стадии обострения.
Обследование больных: ЭГДС с определением
HP-инфекции в 2 биоптатах из пилорического отдела
желудка - ПЖ (с окраской по Гимзе для проведения
морфологического исследования одного биоптата и
проведения быстрого уреазного теста (БУТ) другого
биоптата) и в 1 биоптате из тела желудка - ТЖ (с
окраской по Гимзе для проведения морфологического
исследования биоптата), проведение эндоскопической
рН-метрии; опрос (согласно протоколу исследования).
Критерии отбора: мужчины и женщины в возрасте от 18
до 80 лет; язва двенадцатиперстной кишки,
ассоциированная с HP, в стадии обострения.
Критерии исключения:
- язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь
сочетанной локализации;
- язвы диаметром меньше 5 мм или гигантские язвы
(от 30 до 50 мм и более),
- наличие осложнений: кровотечения, риск
перфорации и/или прободения, субкомпенсированный и
декомпенсированный стеноз;
- декомпенсированные заболевания сердца, легких,
печени, почек и злокачественные опухоли;
- беременность и лактация;
- проведение антибактериальной терапии в срок
менее 4 нед.до исследования;
- наркомания.
Больные получали трехкомпонентную терапию (Контролок
в дозе 40 мг 2 р/сут - 80 мг/сут, Комбифлокс в дозе
по 1 таблетке (500 мг - орнидазол + 200 мг -
офлоксацин в одной таблетке) 2 раза в день за 1 час
до еды) в течение 10 дней. После 10-дневного курса
трехкомпонентной терапии прием Контролока 80 мг/сут
продолжался до полного рубцевания язвы.
Состав препарата Комбифлокс: комбинированный
препарат, действие которого обусловлено
компонентами, входящими в его состав: орнидазол -
противомикробное и противопротозойное средство,
производное S-нитроимидазола. Механизм действия
заключается в биохимическом восстановлении
5-нитрогруппы орнидазола внутриклеточными
транспортными белками анаэробных бактерий.
Компоненты орнидазола взаимодействуют с ДНК клеток
микроорганизмов, ингибируя их синтез, что ведет к
гибели бактерий. Офлоксацин является
противомикробным препаратом широкого спектра
действия из группы фторхинолонов. Основным
механизмом действия хинолонов является специфическое
ингибирование бактериальной ДНК-гиразы. Ее
ингибирование приводит к раскручиванию и
дестабилизации бактериальной ДНК и вследствие этого
к гибели микробной клетки. Форма выпуска: таблетки,
покрытые пленочной оболочкой, 500 мг (орнидазол) +
200 мг (офлоксацин), 10 таблеток в блистере, по 2
блистера в упаковке.
В последнее время в
России резистентность HP к кларитромицину достигло
28-29%
Критерии эффективности лечения:
- сроки рубцевания язвы - исходно ЭГДС с
рН-метрией, контроль ЭГДС через 3 нед., 4-6 нед.
от начала лечения, при рубцевании язвы -
эндоскопическая рН-метрия;
- эффективность эрадикации HP - оценивали через
4-6 нед. от начала лечения в 2 биоптатах из ПЖ (в
1-м биоптате - БУТ и во 2-м - морфологическое
исследование с окраской по Гимзе) и в 1-м биоптате
из ТЖ (морфологическое исследование с окраской по
Гимзе);
- степень обсемененность HP в слизистой оболочке
желудка (СОЖ) исходно оценивалась по критериям,
предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995), при
этом выделяли: слабую степень обсемененности - до
20 микробов в поле зрения (п/з) (+), умеренную
степень - от 20 до 50 микробов в п/з (++) и
выраженную степень - 50 микробов и более в п/з
(+++);
- активность уреазы оценивали с помощью БУТ в
биоптате из ПЖ по изменению цвета раствора из
желтого в малиновый: до 1 ч реакция считалось
выраженной (+++), от 1 до 3 ч - умеренной (++) и
от 3 до 24 ч - слабой (+);
- по динамике симптомов (боли в животе, изжога,
отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота,
послабления стула, запор) - исходно и в процессе
лечения;
- безопасность и переносимость лечения
оценивалась по фиксации побочных эффектов (по мере
их развития).
Целью настоящего
исследования явилось оценить эффективность
трехкомпонентной эрадикационной терапии (Контролок +
Комбифлокс фирмы «Микро Лабе Лимитед») у больных
ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения
Методы статистики
Статистическую обработку полученных результатов
проводили с помощью пакета прикладных статистических
программ Stats Graphics 2000. Применялся метод
анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением
критерия согласия Хи2 (хи-квадрат). Для
сравнения цифровых данных двух выборок пользовались
t-критерием Стьюдента и точным методом Фишера,
считая достоверными различия на уровне значимости
95% при р < 0,05; для определения средней ошибки
процентов целых чисел применяли таблицы B.C. Генеса.
Границы нормы для изучаемых показателей определяли
по формуле М±2m, где М - среднее арифметическое
показателя в контрольной группе, m - среднее
квадратичное отклонение.
Результаты собственных исследований (исходная
позиция и динамика наблюдений)
А. Исходные данные: в исследование было включено 30
пациентов, страдавших ЯБДК, ассоциированной с HP, в
стадии обострения. По полу больные распределились
следующим образом: 19 мужчин и 11 женщин. Возраст
пациентов колебался в пределах от 18 до 80 лет,
составив в среднем 50,9 ± 8,0 года. Длительность
заболевания у больных составила в среднем 7,7 ± 0,9
года. Характер язвы: впервые обнаруженная язва - у
11 (37%) пациентов, редко рецидивирующий тип течения
- у 4 (13%) больных, умеренно и часто рецидивирующие
типы течения - у 15 (50%) пациентов.
Наследственность по язвенной болезни установлена у 4
(13%) больных. Злоупотребление курением
фиксировалось у 8 (40%) пациентов. Осложнения
течения ЯБДК в виде кишечного кровотечения отмечены
у 5 (17%) больных, прободение язвы - у 1 (3%)
больного в анамнезе. Сочетание ЯБДК и эрозивного
антрального гастрита установлено у 10 (33%) больных.
Б. Наблюдение больных в динамике
- Рубцевание язв. Исходно у 30 больных
диаметр язв колебался в пределах от 5,0 до 20,0
мм, составляя в среднем 8,2 ± 0,9 мм. Одиночные
язвы фиксировались у 26 больных (87%),
множественные язвы - у 4 пациентов (13%). Через 3
нед. полное рубцевание язвенного дефекта
установлено у 12 больных (40%), через 4 нед. - у
30 пациентов (100%). Средний срок рубцевания язвы
ДК составил 24,3 ± 4,0 дня.
- Влияние лечения на степень обсемененности
слизистой желудка Н. pylori и кислотную продукцию.
Результаты лечения представлены в таблице 1.
Исходно гиперацидность фиксировалась у 11 человек,
нормоацидность - у 19 человек. Согласно данным БУТ
и морфологической окраски по Гимзе.НР-инфекция
фиксировалась у 30 больных в ПЖ и у 24 пациентов в
ТЖ, при этом преобладали умеренная и выраженная
степени обсемененности HP в СОЖ. Морфологически в
ТЖ и реже - в ПЖ отмечено преобладание ХНГ. После
курса эрадикационного лечения гиперацидность
зафиксирована у 1 больного, нормоацидность - у 12
пациентов, гипоацидность - у 16 больных и
анацидность у 1 больного. Эрадикация была
достигнута у 24 пациентов (80%); HP продолжала
определяться у 6 пациентов (у 3 человек в ТЖ, у 6
человек в ПЖ). Морфологические формы ХГ в желудке
остались без изменений, при этом с успешной
эрадикации HP активность воспаления СОЖ стала
менее интенсивной.
- Влияние лечения на воспалительную
активность СОЖ: у 3 больных с сохранившейся
персистенцией HP в СОЖ степени активности
воспаления и обсемененности HP остались прежними
(в пределах умеренной степени выраженности), и у 3
пациентов отмечено снижение степени активности
воспаления и обсемененности HP с умеренной до
слабой степени выраженности. У остальных 24
больных степень активности воспаления в СОЖ стала
значительно меньше.
- Влияние лечения на клинические проявления
больных. Результаты лечения представлены в
таблице 2. Как видно из представленной таблицы, на
фоне эрадикационного лечения клинические
проявления купированы у всех больных. Сроки
купирования разные: боли и тяжесть как эквивалент
боли - в среднем на 4-й день; симптомы желудочной
диспепсии - на 3-й день; отрыжка, которая
фиксировалась у 6 больных, - на 6-й день.
- Безопасность и переносимость лечения. У
1-го больного (3%) зафиксированы тошнота и горечь
во рту, общая слабость. Вышеописанные побочные
эффекты появились на 3-5-й дни лечения и не
потребовали изменения характера лечения (прошли
самостоятельно).
Проведенное
исследование показало, что комбинация препаратов,
состоящая из Контролока и Комбифлокса, оказалась
эффективной в достижении эрадикации у 80% больных
при 10-дневном эрадикационном лечении
Таблица 1. Динамика
показателей эндоскопической рН-метрии и степеней
обсемененности HP СОЖ больных (М±м)
Методы и показатели |
Исходно (%)
|
После
терапии (%) |
рН-метрия:
- гиперацидность
- нормоацидность
- гипоацидноегь
- анацидность |
11 (37%)
19 (63%)
0 (0%)
0 (0%) |
1 (3%*)
12 (40%)
16 (53%*)
1 (3%) |
БУТ на HP в ГОК:
- отрицат.
- слабая реакция (+)
- умеренная реакция (++)
- выраженная реакция (+++) |
0 (0%)
4 (13%)
15 (50%)
11 (37%) |
24 (80%)
4 (13%)
2 (7%*)
0 (0) |
Морфология СО и степени обсемененности НР
|
ТЖ:
- отрицат.
- слабая (+)
- умеренная (++)
- выраженная (+++) |
5 (17%)
10 (33%)
12 (40%)
3 (10%) |
27 (90%*)
1 (3%*)
2 (7%*)
0 (0) |
ПЖ, степени HP:
- отрицат.
- слабая (+)
- умеренная (++)
- выраженная (+++} |
0 (0%)
4 (13%)
15 (50%)
11 (37%) |
24 (80%*)
3 (10%)
3 (10%*)
0 (0*) |
Морфология ТЖ:
- норма
- неатрофический гастрит
- атрофический гастрит |
3 (10%)
20 (67%)
7 (23%) |
3 (10%)
20 (67%)
7 (23%) |
ПЖ:
- норма
- неатрофический гастрит
- атрофический гастрит |
0 (0%)
20 (67%)
10 (33%) |
0 (0%)
20 (67%)
10 (33%) |
*Достоверные различия по сравнению с исходным <р<0,05).
Таблица 2. Динамика клинических
симптомов у больных (М ± м) в процессе лечения
Симтомы |
Исходно (%) |
После терапии |
Купированы
(%) |
Сроки, дни |
Боли в животе |
24 (80%) |
24 (100%) |
3,6±0,4 |
Тяжесть в животе |
4(13%) |
4 (100%) |
4,1±0,5 |
Изжога |
12 (40%) |
12 (100%) |
4,3±0,6 |
Отрыжка |
6 (20%) |
6 (100%) |
6,8±0,8 |
Тошнота |
8 (27%) |
8 (100%) |
3,4±0,9 |
Рвота |
2 (7%) |
2 (100%) |
на
3-й день |
Обсуждение результатов
Проведенное исследование показало, что комбинация
препаратов, состоящая из Контролока и Комбифлокса,
оказалась эффективной в достижении эрадикации у 80%
больных при 10-дневном эрадикационном лечении.
Рубцевание язвы ДК наступило у 40% больных за 3 нед.
И у 100% пациентов за 4 нед. Эрадикация HP не была
достигнута у 20% больных, при этом у 3 больных
зафиксировано уменьшение интенсивности обсеменения
HP, что позволило снизить активность воспаления СОЖ.
Это свидетельствует о том, что эрадикационное
лечение эффективно, но требует, по всей вероятности,
большей продолжительности лечения; у 3 пациентов
изменение активности воспаления и интенсивности
обсеменения HP в СОЖ не наступило.
Безопасность и переносимость комбинации препаратов в
целом хорошая. Тошнота, горечь во рту и общая
слабость появились у одного пациента, были
невыраженными и не потребовали изменения характера
лечения.
Таким образом, проведенное эрадикационное лечение
новой комбинацией препаратов (трехкомпонентная
схема) оказалось эффективным у 80% больных. При этом
отчетливо показано, что если бы продолжительность
эрадикации была большей (14 суток), то и
эффективность эрадикации составила бы 90% пациентов
(у 3 больных уменьшилась степень обсемененности HP
СОЖ).
Проведенное лечение показало также высокую
безопасность лечения (осложнения зафиксированы у 3%,
и связано это было, по всей вероятности, с
эффективной блокадой желудочной секреции).
Изложенное выше позволяет рекомендовать предложенное
лечение для клинической практики.
Выводы
- Предложенная комбинация препаратов для
эрадикационного лечения эффективна.
- Эффективность лечения составила 80%.
- Побочные эффекты зафиксированы у 3% (один
больной) и не потребовали отмены или изменения
характера лечения.
- Дальнейшее совершенствование эрадикационного
лечения является задачей начатого внедрения в
практику положений Маастрихту.
Литература
- Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и
макроорганизма, влияющие на эффективность
антихеликобактерной терапии. Consitium medicinum,
2013,8: 5-9.
- Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические
аспекты и медикаментозное лечение. Consilium
medicinum, 2002,2:4-10.
- Исаков В.А. Новые рекомендации по диагностике
и лечению инфекции Н. pylori - Маастрихт 4. Best
clinical practice (русское издание), 2012, вып.
2:4-23.
- Минушкин O.H., Зверков И.В., Баркалова Ю.С.
Опыт проведения эрадикационного лечения
(последовательная схема) язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки. Медицинский алфавит,
2016,34: 50-52.
- Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В.,
Иванова О.И. Оценка эффективности новой комбинации
препаратов эрадикационной терапии язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки Медицинский совет,
2015,13:46-49.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|