Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эффективность
стандартной терапии у больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы
Л. Любская, И.
Колесникова, доктор медицинских наук, В. Миронова
Тверская государственная медицинская академия
Сопоставляются клинико-эндоскопические данные,
результаты антисекреторной и эрадикационной терапии
у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой.
Ключевые слова: язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, перфорация,
антисекреторная терапия, суточная рН-метрия.
Внедрение в широкую клиническую практику мощных
антисекреторных препаратов, ингибиторов протонной
помпы (ИПП) и антибактериальной терапии с целью
эрадикации Helicobacter pylori (Hр) позволили
существенно улучшить как самочувствие пациентов, так
и прогноз при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки (ЯБДК) [4]. Вместе с тем существующие
стандарты лечения ЯБДК не дифференцированы в
отношении благоприятного и осложненного течения
заболевания [2], хотя рядом исследователей отмечена
меньшая эффективность стандартной терапии ЯБДК у
больных, перенесших перфорацию язвы с последующим
ушиванием [1, 3].
В связи с этим целью исследования явилось
сопоставление клинико-эндоскопических данных, а
также результатов стандартной антисекреторной и
эрадикационной терапии у больных ЯБДК с перфорацией
язвы в анамнезе и без таковой.
Обследованы 113 больных ЯБДК в фазе рецидива,
подтвержденной эндоскопически (мужчин – 104, женщин
– 9; возраст в среднем – 36,5±2,61 года). Пациенты
были подразделены на 2 группы: в 1-ю включен 61
пациент с неосложненным течением ЯБДК (мужчин – 56,
женщин – 5; возраст в среднем – 34,2±1,93 года);
критерии включения в исследование – язвенный анамнез
не менее 1 года, отсутствие любых осложнений ЯБДК.
2-ю группу составили 52 больных с перфорацией язвы в
анамнезе (мужчин – 48, женщин – 4; возраст в среднем
– 37±2,5 года; р>0,05); критерии включения в
исследование – время, прошедшее с момента перфорации
(не менее 1 года), отсутствие любых оперативных
вмешательств (кроме ушивания язвы). Все больные
получали стандартную противоязвенную терапию (генерики
омепразола – 40 мг/сут; Нр-позитивные препараты на
протяжении 10 дней; эрадикационную схему – омепразол,
флемоксин – 2000 мг/сут, кларитромицин – 1000 мг/сут).
Все больные прошли клинико-инструментальное
обследование. Проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)
с гистологическим исследованием на Нр, дыхательный
уреазный тест. Изучались данные суточного
интрагастрального мониторирования рН с
использованием аппаратно-программного комплекса
Гастроскан-24 (НПП «Исток-Система», Московская обл.,
Фрязино) на 4–5-й день стандартной терапии.
Оценивали средний рН, продолжительность времени с рН>3,0
и рН>5,0. Критерием достаточной кислотосупрессии
считалось рН>3,0 на протяжении не менее 75% времени
суток [5, 6]. В случае выявления недостаточной
кислотосупрессии на фоне лечения по данным суточной
рН-метрии дозу омепразола увеличивали до 60 мг. На
14-й день лечения выполнялась ЭГДС с оценкой
динамики язвенного дефекта. При сохранении язвы
повторные эндоскопические исследования производили
каждые 7 дней до полного рубцевания язвенного
дефекта. Через 2 мес после завершения лечения
выполняли уреазный дыхательный тест для контроля
эрадикации Нр-инфекции.
Полученные данные подвергались статистической
обработке с применением компьютерных программ
Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP
Professional. Для данных с нормальным распределением
рассчитывались параметрические критерии – среднее
(М, Р), стандартная ошибка (m, р), при асимметричном
распределении – непараметрические (критерий χ2).
Статистически значимыми считались различия между
группами при уровне безошибочного прогноза >95% (р<0,05).
У больных неосложненной ЯБДК средняя частота
рецидивов составила 0,9±0,12 случая за 1 год, при
ЯБДК, осложненной перфорацией язвы, – 1,1±0,11 (р>0,05).
Во 2-й группе продолжительность рецидива была
больше: 13,0±0,50 дня против таковой у больных с
неосложненным течением заболевания 9,8±0,87 дня (р<0,05).
При эндоскопическом исследовании верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (табл. 1) поражение
слизистой оболочки (СО) пищевода у больных 2-й
группы встречалось существенно чаще, чем в 1-й
группе. При этом катаральный эзофагит в группе с
осложненным течением регистрировался вдвое, а
эрозивный эзофагит – почти втрое чаще, чем у
пациентов с доброкачественным течением заболевания.
Эрозивный гастрит и дуоденит (плоские эрозии)
достоверно чаще выявлялись в группе пациентов с
перфорацией в анамнезе, чем при неосложненном
течении ЯБДК. Кроме того, при осложненном течении
ЯБДК чаще отмечались множественные язвенные дефекты
СО, тогда как при неосложненном – одиночные язвенные
поражения.
Таблица 1. Эндоскопическая
картина у больных с перфорацией язвы
двенадцатиперстной кишки и без таковой, абс. (%)
Показатель |
Течение ЯБДК |
неосложненное
(n=61) |
осложненное
перфорацией
(n=52) |
Изменение СО пищевода:
катаральный эзофагит
эрозивный эзофагит |
14 (22,9)
4 (6,6) |
26 (50,0)*
11 (21,2)* |
Изменение СО желудка:
поверхностный гастрит
эрозивный гастрит |
45 (74)
16 (26,2) |
25 (48)*
27 (51,9)* |
Изменение СО двенадцатиперстной кишки:
поверхностный дуоденит
эрозивный дуоденит |
56 (90)
6 (9,8) |
39 (75)*
13 (25,0)* |
Число язвенных дефектов:
1 язва
2 язвы и более |
56 (91,8)
5 (8,2) |
37 (71,2)*
15 (28,8)* |
Средний размер язвенного дефекта, мм |
5,2±0,31 |
6,9±0,11** |
Примечание: Здесь и в табл. 2: различие
между вариантами течения ЯБДК по данному показателю
статистически значимо: *рχ2<0,05; **р<0,05.
На фоне антисекреторной терапии (табл. 2)
отмечено снижение кислотности в теле желудка.
Показатели рН в теле желудка как в среднем за сутки,
так и в дневные и ночные часы были достаточно
высокими в обеих группах. Несмотря на то, что
продолжительность времени с рН>5,0 была во 2-й
группе значимо ниже, чем в 1-й, формально это не
должно было иметь значения. В среднем в обеих
группах время с рН>3,0 превышало 75%, а время с рН>5,0
– 42%, что является соответственно предикторами
своевременного рубцевания язвы [6] и успешной
эрадикации Нр [7].
Таблица 2. Выраженность
антисекреторного эффекта омепразола у больных с
разным течением ЯБДК (M±m; Р±р)
Показатель
|
Течение ЯБДК
|
неосложненное (n=61)
|
осложненное
перфорацией
(n=52) |
Средний рН тела желудка |
5,4±0,16 |
4,9±0,21 |
Длительность времени с рН>3,0 в теле
желудка, % |
86,0±1,4 |
79,0±2,3 |
Длительность времени с рН>4,0 в теле
желудка, % |
77,0±2,1 |
68,0±2,2**
|
Длительность времени с рН>5,0 в теле
желудка, % |
57,0±2,1 |
47,0±2,4**
|
Эффективность антисекреторного эффекта у
пациентов
(рН>3,0 >75% времени суток), абс. (%) |
52 (85,2) |
34 (65,4)*
|
Возможность 1-й линии эрадикационной
терапии у пациентов
(рН>4,0 >42% времени суток), абс. (%) |
56 (91,8) |
40 (76,9)*
|
Однако при индивидуальной оценке достаточный
эффект антисекреторной терапии (рН>3,0 на протяжении
75% и более времени суток) существенно реже
отмечался у пациентов 2-й группы. Это позволило
прогнозировать более низкий эффект стандартной
противоязвенной терапии у пациентов с перфорацией в
анамнезе даже при условии коррекции дозы омепразола.
При контрольной ЭГДС через 14 дней рубцевание
язвы было достигнуто у 56 (91,8%) больных ЯБДК с
неосложненным течением и у 39 (75,0%; рχ2<0,05) – с
осложненным. После контрольной ЭГДС при отсутствии
рубцевания все больные получали 60 мг/сут омепразола.
При последующей эндоскопии через 7 дней
зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех
больных с неосложненным течением ЯБДК и у 9 (17,3%)
– с перфорацией в анамнезе. При этом у 4 (7,7%)
пациентов 2-й группы сохранялись язвенные дефекты.
Через 14 дней после первой контрольной эндоскопии у
всех больных достигнуто рубцевание язвы. Таким
образом, сроки рубцевания в 1-й группе составили в
среднем 14,6±0,23 дня, во 2-й – 15,8±0,24 дня (р<0,05).
Следовательно, несмотря на достаточную в среднем
эффективность антисекреторной терапии у 1/3
пациентов с перфорацией язвы в анамнезе
кислотосупрессия при назначении стандартных доз
омепразола была неадекватной. При неосложненном
течении ЯБДК неэффективность стандартной дозы
выявлялась существенно реже – только у 14,8%
больных. Это сопровождалось статистически значимым
замедлением рубцевания язвенного дефекта во 2-й
группе как по анамнестическим данным, так и в ходе
настоящего исследования.
Можно предположить, что при осложненном течении
ЯБДК более крупный язвенный дефект в сочетании с
меньшей чувствительностью к стандартным дозам
омепразола сопровождается увеличением сроков
рубцевания язвы. Очевидно, пациенты с осложненным
течением ЯБДК нуждаются в превентивном назначении
более высоких доз омепразола.
При выполнении уреазного дыхательного теста через
2 мес после завершения лечения оказалось, что в 1-й
группе эрадикация была более успешной. Так, при
неосложненном течении из 53 исходно Нр-позитивных
пациентов элиминация инфекта зафиксирована у 49
(92,5%), во 2-й группе из 41 Нр-инфицированного
больного эрадикационная терапия была эффективной у
28 (68,3%; рχ2<0,05). Очевидно, это было обусловлено
недостаточным эффектом секретолитиков, хотя может
иметь значение и более низкий комплаенс пациентов,
перенесших перфорацию дуоденальной язвы (последнее
нуждается в дополнительном изучении).
Все изложенное позволяет заключить, что пациенты
с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки в
анамнезе имеют выраженные клинико-патогенетические
особенности в сравнении с пациентами с неосложненным
течением заболевания, что следует учитывать при
диагностике и лечении данной категории больных:
- при осложненном течении ЯБДК значимо чаще
выявляются эрозивные повреждения пищевода и
гастродуоденальной зоны, множественные язвенные
дефекты, более крупные размеры язвы, чем при
неосложненном течении;
- у 1/3 пациентов, перенесших перфорацию
дуоденальной язвы, регистрируется недостаточный
антисекреторный эффект стандартных доз
омепразола, что сопровождается увеличением
сроков рубцевания язвы и снижением эффективности
эрадикационных схем.
Литература
- Ивашкин В.Т. Язвенная болезнь – история
медицины (школа клинициста) // Мед. вестн. –
2006; 19 (362): 9–10.
- Гастроэнтерология: клинические рекомендации.
Под ред. В.Т. Ивашкина / М.: ГЭОТАР-Медиа. –
2009; 208 с.
- Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий
Н.А. Лечение прободной язвы. – М., 2005; 166 с.
- Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А.
Стратегия антисекреторной терапии у больных с
кровоточащими и перфоративными
гастродуоденальными язвами // Хирургия. Журн.
им. Н.И. Пирогова. – 2009; 3: 46–52.
- pH-метрия пищевода и желудка при
заболеваниях верхних отделов пищеварительного
тракта. Под ред. Ф.И. Комарова / М.: ИД
Медпрактика. – 2005; 208 с.
- Burget D., Chiverton S., Hunt R. Is there an
optimal degree of acid supression for healing of
duodenal ulcer? A model of the relationship
between ulcer healing and acid suppression //
Gastroenterology. – 1990; 99: 345–51.
- Tytgat G. Emerging issues in peptic ulcer
disease // Medi-Media Asia. – 1998; 14 (2):
15–20.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru