Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности поллиноза у детей в современных условиях
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва
Поллиноз (от англ. pollen — пыльца) — группа аллергических заболеваний,
вызываемая пыльцой растений и характеризующаяся острыми воспалительными
изменениями со стороны покровных тканей (слизистых оболочек и кожи). Заболевание
имеет четко повторяющуюся сезонность, совпадающую с периодом цветения
определенных растений. Характер и выраженность клинических проявлений поллиноза
зависит от степени повышенной чувствительности организма к пыльцевым аллергенам,
массивности экспозиции к ним, сопутствующих аллергических реакций и заболеваний.
Поллиноз вызывается только пыльцой, обладающей аллергенными свойствами.
Огромное количество мелкой и летучей пыльцы продуцируют широко распространенные
ветроопыляемые растения. В зависимости от периода цветения этих растений
выделяют три пика заболеваемости поллинозом: весенний, летний и осенний. У
некоторых больных клинические проявления поллиноза могут наблюдаться весь
период, начиная с весны до глубокой осени.
Поллиноз относится к числу распространенных аллергических заболеваний. Ими
страдают от 0,5% до 15% всего населения.
Официальной классификации поллиноза нет. В настоящее время поллиноз принято
делить в зависимости от локализации патологического процесса и степени тяжести
болезни. Выделяют: а) аллергические поражения глаз; б) аллергические заболевания
верхних и нижних дыхательных путей; в) аллергические заболевания кожи; г)
сочетанные аллергические проявления; д) редкие клинические проявления пыльцевой
этиологии. Наиболее частыми клиническими проявлениями поллиноза в детской
практике являются аллергический ринит/риносинуит, аллергический конъюнктивит,
бронхиальная астма, отеки Квинке, крапивница, аллергический (контактный)
дерматит. Эти клинические проявления пыльцевой аллергии могут возникать
изолированно или в сочетании с друг другом. Среди сочетанных форм наиболее часто
наблюдается риноконъюнктивальный синдром, аллергический ринит и бронхиальная
астма, аллергический ринит и кожные проявления аллергии.
Реже у детей наблюдаются изменения сердечно-сосудистой, пищеварительной,
нервной и мочеполовой систем, обусловленных экспозицией пыльцевых аллергенов.
По тяжести течения клинических проявлений, связанных с пыльцевой аллергией,
выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы поллиноза.
Поллиноз вызывает пыльца, обладающая аллергенными свойствами, при наличии
конкретных условий. К ним относятся: 1) высокая аллергенность/антигенность
пыльцы; 2) принадлежность пыльцы к роду растений, широко распространенных в
стране; 3) легкость и летучесть (способность распространяться на большие
расстояния); 4) диаметр пыльцевых зерен не более 35 мкм, обеспечивающих
проникновение пыльцы в дыхательные пути; 5) способность продуцироваться в
значительных количествах, создавая высокую концентрацию в воздухе.
Пыльца растений имеет сложный антигенный состав и может содержать от 5 до 10
антигенных компонентов. Причем антигены присутствуют не только в пыльцевых
зернах, но и в других частях растений — стеблях и листьях. Наиболее выраженными
аллергенными свойствами обладает внешняя оболочка пыльцевого зерна (экзина),
содержащая ряд ферментов, играющих значительную роль в процессе взаимодействия
пыльцы с внешней средой. Белковые соединения, ответственные за аллергенность
пыльцы, по своей химической структуре являются полипептидами/гликополипептидами
с молекулярной массой от 5000 до 40 000 дальтон. При этом малой аллергенной
активностью обладают антигены, содержащие большое количество углеводов. Наличием
в составе всех пыльцевых аллергенов белков в значительной мере объясняется
феномен общности антигенных свойств у пыльцы родственных по строению растений.
Установлено, что водорастворимая фракция пыльцевого аллергена вызывает поражение
слизистых оболочек, а жирорастворимая — особенно при попадании на кожу —
контактный дерматит.
Причиной пыльцевой аллергии являются, как правило, ветроопыляемые растения,
поскольку ее концентрация в воздухе гораздо выше, чем концентрация пыльцы,
опыляемая насекомыми. Выброс ветроопыляемой пыльцы происходит ранним утром,
однако ее концентрация в воздухе обычно становится максимальной днем или ранним
вечером. Это обусловлено высокой циркуляцией воздуха именно в эти часы суток. В
сухую погоду даже под действием слабого ветра концентрация пыльцы в городах
может быть очень высокой. Аллергенные свойства пыльцы могут сохраняться в
течение многих часов. При дожде пыльца почти полностью исчезает из воздуха.
Для каждого региона характерен свой календарь цветения растений. В России,
как и во многих странах Европы, Америки, Канады и Азии, имеется календарь
цветения растений. Для средней полосы Европейской части России характерны три
периода цветения растений. Так, в весенний период (апрель-май) отмечается
цветение деревьев (ольха, орешник, береза, дуб, тополь, ива, клен, сосна, ясень,
вяз, осина и другие). В ранний летний период (июнь-июль) наблюдается цветение
злаковых трав (тимофеевка, ежа, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер,
кукуруза, рожь посевная). Поздний летний период (июль-август — ранняя осень)
характеризуется цветением сорных трав (полынь, лебеда, одуванчик, мать-мачеха),
в южных регионах России цветут амброзия, подсолнечник (см. табл. «Календарь
цветения растений в Центральной России» на стр. 26).
Существует антигенная общность между пыльцой родственных растений и рядом
пищевых продуктов (рис.).
Поллиноз является классическим аллергическим заболеванием, патогенетическую
основу которого составляет IgE-опосредованные аллергические реакции.
Проникновение пыльцевых аллергенов в организм человека, генетически
детерминированного к развитию атопии, индуцирует первую фазу аллергической
реакции — иммунологическую, а именно повышенный синтез антител класса IgE,
которые фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов с помощью
соответствующих рецепторов. Соединение пыльцевых антигенов с IgE-антителами,
фиксированными на поверхности этих клеток, вызывает развитие следующей
патохимической фазы с выделением биологически активных веществ или медиаторов
аллергии (гистамина, серотонина, лейкотриенов и др.), которые индуцируют
патофизиологическую фазу: отек слизистых оболочек, повышение продукции слизи,
спазм гладкой мускулатуры. Эти патофизиологические реакции реализуются через
10–20 минут после воздействия аллергена и определяют клиническую картину
заболевания.
Клинические проявления поллиноза могут возникнуть в любом возрасте, но
наиболее часто поллиноз возникает у детей в возрасте от 3 до 10 лет. Более
раннее начало поллиноза наблюдается у детей с высоким риском развития атопии
(при наличии аллергических заболеваний у родителей). Мальчики болеют чаще
девочек.
Наиболее частым проявлением поллиноза у детей является алллергический ринит,
аллергический конъюнктивит и их сочетание (риноконъюнктивальный синдром).
Аллергический ринит, связанный с пыльцой растений, характеризуется частым
чиханием, обильными (обычно серозно-слизистыми) выделениями из носа, зудом и
заложенностью носа. Данные симптомы могут быть различной степени выраженности
[1, 2].
Аллергический конъюнктивит пыльцевой этиологии начинается с появления зуда в
области глаз и может сопровождаться жжением. Зуд начинается с внутреннего угла
глазной щели и затем распространяется на веки. Одновременно появляется
покраснение век с последующим отхождением прозрачного слизистого секрета,
возникает слезотечение, светобоязнь, болезненные ощущения в области надбровных
дуг. В тяжелых случаях развивается блефороспазм, кератит, эрозии и изъязвления
вдоль лимба. Сравнительно редко при поллинозах наблюдается увеит.
Риноконъюнктивальный синдром может сопровождаться повышенной утомляемостью,
снижением аппетита, потливостью, плаксивостью, нарушением сна.
Бронхиальная астма, как изолированное проявление пыльцевой аллергии, у детей
встречается редко. Бронхиальная астма у детей, как правило, сочетается с
риноконъюнктивальным синдромом, иногда с кожными проявлениями аллергии. В этом
случае основные клинические симптомы пыльцевой бронхиальной астмы проявляются
приступами удушья, затрудненным свистящим дыханием, чувством стеснения в груди и
кашлем.
Кожные проявления пыльцевой аллергии встречаются в виде крапивницы и отека
Квинке и характеризуются появлением разной величины волдырных элементов
бледно-розового или белого цвета. Количество этих элементов могут быть
различным, иногда они носят сливной характер. Элементы крапивницы окружены
венчиком гиперемированной кожи и сопровождаются зудом или жжением кожи. Одной из
форм крапивницы является отек подкожной клетчатки и слизистых оболочек с
локализацией процесса в области век, губ, щек, лба и на других участках
туловища.
Контактный аллергический дерматит — редкое проявление поллиноза. Он может
возникнуть на открытых участках кожных покровов при контакте с листьями или
стеблем растений и проявляется гиперемией кожи с последующими везикулезными
высыпаниями на пораженных участках. Отмечается зуд кожи в месте контакта с
пыльцевым аллергеном.
Сердечно-сосудистые изменения, обусловленные пыльцевой аллергией,
характеризуются тахикардией, приглушенными тонами сердца, систолическим шумом на
верхушке, повышением артериального давления. Эти изменения носят функциональный
характер и не отмечаются вне периода цветения.
Поллиноз в некоторых случаях сопровождается такими симптомами со стороны
пищеварительной системы, как тошнота, боли в эпигастральной области,
неустойчивый стул. Они возникают вместе с другими проявлениями поллиноза и могут
быть связаны с попаданием пыльцевых и/или пищевых аллергенов в
желудочно-кишечный тракт.
Изменения нервной системы носят функциональный характер и характеризуются
появлением в период цветения у детей головных болей, слабости, нарушения сна,
повышения температуры. Указанные симптомы наблюдаются при тяжелом течении
поллиноза при массивной концентрации пыльцы в воздухе.
Диагностика поллиноза включает три этапа. Прежде всего (1-й этап) необходимо
предположить поллиноз. На 2-м этапе подтвердить его и определить
причинно-значимый пыльцевой аллерген, вызывающий обострение болезни. На 3-м
этапе — оценивают степень тяжести заболевания и определяют тактику краткосрочной
и долгосрочной терапии.
Первый этап — установление диагноза в большинстве случае не представляет
трудностей. Основывается диагноз на результатах аллергологического анамнеза и
возникновении признаков аллергических заболеваний в период цветения растений.
Вероятность постановки диагноза «поллиноз» высока при наличии следующих
критериев: 1) положительный аллергологический анамнез (наличие аллергических
заболеваний в роду); 2) возникновение симптомов болезни в период цветения
растений: 3) отсутствие клинических проявлений заболевания вне сезона цветения;
4) ежегодное появление клинических признаков аллергических заболеваний в одно и
то же время, соотнесенное с периодом пыления растений.
Второй этап — специфическая диагностика, целью которой является определение
причинно-значимых пыльцевых аллергенов, вызывающих обострение заболевания. Для
этого используют: кожные тесты, выявление специфических IgE-антител к пыльцевым
аллергенам в сыворотке крови, провокационные тесты.
Для специфической диагностики поллиноза используют следующие пыльцевые
аллергены.
- Пыльца деревьев: ольха, береза, лещина, дуб, тополь, сосна, клен, ива,
ясень, осина, каштан, платан, липа, бук, кипарис, кедр, лавр, сирень,
боярышник, бузина.
- Пыльца злаковых трав: тимофеевка, ежа, овсяница, костер, мятлик, рожь
посевная, райграс, кукуруза, лисохвост, ковыль, метлица, пшеница, ячмень,
овес.
- Пыльца сорных трав: одуванчик, подорожник, полынь, амброзия, крапива.
- Пыльца цветов: хризантема, гладиолус, лилия, роза, маргаритка, гвоздика,
ноготки, георгин, нарцисс, герань, тюльпан.
- Пыльца фруктовых деревьев: яблоня, груша, вишня, слива, абрикос, персик,
маслины, смоковница.
- Пыльца культивируемых растений: подсолнечник, хлопчатник, хмель, свекла,
щавель, клевер.
Важным этапом специфической диагностики при поллинозе является постановка
кожных проб с пыльцевыми аллергенами. Кожные пробы проводят вне сезона цветения
растений и в период ремиссии других сопутствующих поллинозу аллергических
заболеваний, а также при отсутствии интеркуррентных острых заболеваний и
обострения хронических воспалительных заболеваний. При кожном тестировании
нельзя применять антигистаминные и кортикостероидные препараты.
Наиболее часто у детей используют скарификационные кожные и перкутанные
(prick-тест) пробы.
Провокационные тесты с пыльцевыми аллергенами проводятся у детей крайне
редко.
Следует проводить дифференциальную диагностику с острыми респираторными
вирусными инфекциями, острым бактериальным конъюктивитом, фотодерматозами.
Редкие проявления поллиноза могут быть дифференцированы на основе сопоставления
данных анамнеза, результатов клинического и аллергологического обследования.
Общие принципы терапии
Современный подход к лечению поллиноза предполагает выделение трех
направлений: терапию острого периода, проведение противорецидивного лечения с
помощью фармакологических средств, аллергенспецифическую иммунотерапию.
Терапия острого периода поллиноза у детей включают мероприятия, направленные
на устранение или уменьшение контакта с причинно-значимыми пыльцевыми
аллергенами. Это достигается путем ограничения прогулок в утреннее и дневное
время суток (когда наблюдается максимальная концентрация пыльцы в воздухе),
уменьшения концентрации пыльцы в жилых помещениях (закрытие окон,
кондиционирование воздуха), уменьшения выездов за город, в лес, парки, на дачи и
т. д.
Для терапии острого периода таких проявлений поллиноза, как аллергический
ринит/конъюнктивит, крапивница, ангионевротический отек, используются
антигистаминные препараты местного и системного действия. Выбор препарата
осуществляется в зависимости от локализации «шокового» органа, тяжести
клинических проявлений, возраста ребенка, времени и продолжительности его
действия.
После купирования острых проявлений аллергического ринита в качестве
противорецидивного лечения на период цветения причинно-значимых растений
назначают пероральные блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов в связи с
их противовоспалительной и противоаллергической активностью, связанной с
комплексным механизмом действия и влиянием на разнообразные медиаторы и этапы
аллергического каскада. Длительность курсового лечения колеблется от 1 до 3
месяцев.
Антигистаминные препараты блокируют Н1-гистаминовые рецепторы и
препятствуют дальнейшему развитию аллергической реакции. Наиболее часто
используются антигистаминные препараты нового поколения [3, 4]. Особое место
среди этих средств занимает Кестин (эбастин), эффективность которого доказана во
многих клинических исследованиях.
Эбастин — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов длительного
действия. Препарат начинает действовать через 1 час и сохраняет свою активность
на протяжении 48 часов. Одной из особенностью данного препарата является
отсутствие выраженного антихолинергического и седативного эффекта. Повышение
дозы эбастина не влияет на интервал QT при электрокардиографическом
исследовании. После приема внутрь препарат быстро абсорбируется из
желудочно-кишечного тракта и полностью биотрансформируется в печени с
образованием активного метаболита карэбастина. После однократного приема
эбастина в дозе 10 мг максимальная концентрация карэбастина в крови достигается
через 2,6–4,0 часа и составляет 80–100 нг/мл. Период выведения карэбастина
составляет от 15 до 19 часов, причем 66% активного вещества выводится с мочой в
виде конъюгатов. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Не следует назначать препарат одновременно с кетоконазолом и эритромицином.
Возможно сочетание эбастина с такими препаратами, как теофиллин, непрямые
антикоагулянты, этанол, диазепам.
Препарат Кестин выпускается в таблетках, имеющих две дозировки — 10 мг и 20
мг. Детям в возрасте от 6 до 12 лет назначают 5 мг в сутки однократно, детям
12–15 лет — 10 мг в сутки однократно. В дозе 10–20 мг в сутки препарат
рекомендован детям старше 15 лет и взрослым.
Изучение терапевтической эффективности эбастина в дозе 20 мг в сутки у 11
детей с сезонным аллергическим ринитом показало положительное влияние на
симптомы заболевания. У 81,8% больных (возраст от 15 до 17 лет) клинический
эффект наблюдался в виде уменьшения ринореи, зуда в полости носа, чихания и
заложенности носа. Длительность приема препарата составляла 4 недели и пришлась
на период цветения деревьев. Аллергических или других побочных реакций на прием
препарата не отмечено. Применение эбастина у детей старше 15 лет в дозе 20 мг в
сутки способствует уменьшению и купированию симптомов аллергического ринита и
аллергического конъюктивита. При достижении ремиссии заболевания следует
продолжить прием на протяжении периода цветения причинно-значимыми аллергенами.
Продолжительность курсового лечения составляет от 2–3 недель до 2–3 месяцев.
Таким образом, на современном этапе эбастин находит широкое применение в
клинической аллергологии, педиатрии. Он с успехом применяется в качестве
симптоматического и противорецидивного средства для лечения сезонного
(пыльцевого) аллергического ринита и аллергического конъюктивита. Все дозировки
препарата (10 и 20 мг) высокоэффективны и безопасны. Безусловно, успех лечения
зависит от правильного выбора лекарственного препарата, выполнения комплекса
терапевтических мероприятий и проведения аллергенспецифической иммунотерапии.
Аллергенспецифическая иммунотерапия наиболее эффективна при поллинозах у
детей. Ее проводят пыльцевыми аллергенами, значимость которых подтверждена
аллергологическим обследованием. Она благоприятно влияет на течение поллиноза и
является перспективным и современным методом терапии аллергических заболеваний,
связанных с пыльцевой аллергией.
Литература
- Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита // Журнал рос.
ринол. 1999, № 1, с. 23–24.
- Ревякина В. А. Современный взгляд на проблему аллергических
ринитов у детей // Лечащий Врач. 2001, № 3, с. 22–27.
- Гущин И. С, Фридлянд Д. Г., Порошина Ю. А. Индивидуализация
выбора H1-антагониста для лечения аллергического ринита //
Аллергия, астма и клин. иммунол. 2001, № 8, с. 44–50.
- Гущин И. С. Перспективы лечения аллергических заболеваний: от
антигистаминных препаратов до полифункциональных противоаллергических средств.
IХ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002, с.
224–232.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач