Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гастродуоденальные
повреждения, индуцированные приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов, в условиях
республики Саха (Якутия)
Л.Г. Чибыева, А.П.
Федотова, Н.Н. Васильев, К.М. Николаева, В.М.
Николаева
Изучены клинико-эндоскопические проявления
повреждения слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),
в различных этнических группах, проживающих в
Республике Саха (Якутия). Проведен их сравнительный
анализ между исследуемыми популяционными группами.
Выявлены преобладание диспепсических расстройств,
низкая интенсивность болевого синдрома, большая
частота атрофических изменений слизистой оболочки
желудка у больных коренной национальности.
Ключевые слова: нестероидные
противовоспалительные препараты, гастродуоденальные
повреждения, слизистая оболочка желудка, язва
желудка, Helicobacter pylori.
Эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной
зоны и их грозные осложнения (кровотечения,
перфорации), обусловленные приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП), являются
серьезной медико-социальной проблемой. По
определению Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), они составляют важную часть «нестероидных
лекарственных реакций» [1]. В последние десятилетия
ее значение неуклонно растет – в связи с общим
«старением» популяции увеличивается число пациентов
пожилого возраста, представляющих основной круг лиц,
регулярно принимающих НПВП. НПВП являются
эффективным средством для симптоматического лечения
боли и воспаления при острых и хронических
заболеваниях опорно-двигательной системы. Их
ежедневно применяют более чем 30 миллионов пациентов
в мире. В России 7,5 миллионов больных постоянно
(ежедневно, в течение месяцев и лет) прибегают к
помощи НПВП, не считая тех, кто использует эти
лекарства для курсового лечения [2, 3, 4].
Однако использование НПВП может сопровождаться
рядом нежелательных эффектов, прежде всего со
стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При приеме НПВП могут поражаться любые отделы
пищеварительного тракта (от пищевода до прямой
кишки), но наиболее частыми и опасными, безусловно,
являются эрозивно-язвенные повреждения
гастродуоденальной зоны и их осложнения
(кровотечения, перфорации) [5].
Распространённость гастродуоденальных повреждений
при систематическом приёме НПВП (NSAID
gastroduodenal injury) очень велика. Эндоскопически
обнаруживают гастродуоденальные эрозии и язвы у
40-50% больных, длительно принимающих НПВП.
Опасность развития эрозивно-язвенных повреждений
слизистой оболочки желудка (СОЖ) и
двенадцатиперстной кишки (ДПК) при приёме НПВП
повышается в 3,9 раза, а риск кровотечений – в 8 раз
[6, 7, 8]. При этом 71% случаев тяжелых
гастродуоденальных кровотечений и перфораций
приходится на пациентов старше 60 лет, из которых
82% заканчиваются летальным исходом [9]. За
последние 20 лет частота желудочно-кишечных
кровотечений, связанных с приемом НПВП, возросла в
мире в 3 раза (в России – в 2,2 раза) [10]. Несмотря
на это 80,0% больных в России продолжают лечиться
неселективными НПВП, обладающими наиболее
деструктивным потенциалом.
В повседневной клинической практике, как правило
(более чем в 80,0% случаев), приходится сталкиваться
с эрозивно-язвенным процессом, локализованным именно
в гастродуоденальной зоне [11].
К сожалению, в настоящее время не существует
единого подхода к лечению и профилактике
НПВП-гастропатий. Продолжается многолетняя дискуссия
о целесообразности эрадикационной терапии
(уничтожения Helicobacter pylori- инфекции) при ее
обнаружении в слизистой оболочке желудка и
двенадцатиперстной кишке у больных, принимающих курс
лечения НПВП [8]. Имеющиеся в литературе сведения по
этому вопросу противоречивы [5].
В условиях Крайнего Севера проблема
гастродуоденальных повреждений, индуцированных НПВП,
недостаточно изучена. Вместе с тем отмечается рост
числа
больных хроническими заболеваниями костно-мышечной системы,
принимающих НПВП как эффективные анальгетики.
Целью настоящей работы явилось изучение
клинико-эндоскопических проявлений повреждения
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки, индуцированного приемом НПВП, в различных
этнических группах.
Материалы и методы
В исследование были включены 59 больных,
регулярно получающих НПВП, которые находились на
лечении в МУ «Поликлиника №1» и
гастроэнтерологическом отделении Якутской городской
клинической больницы № 1. Критериями включения в
группы исследования являлись: наличие у пациента
заболеваний костно-мышечной системы, требующих
систематической терапии НПВП; длительный прием НПВП;
наличие болей, симптомов желудочной диспепсии.
В соответствии с целью исследования пациенты были
разделены на 2 группы: 1-я группа – 36 больных
коренной национальности (якуты, эвены, эвенки); 2-я
группа – 23 больных некоренной национальности (лица
другой национальности, прибывшие в разное время из
регионов РФ). Возраст больных 1-й группы колебался
от 26 до 75 лет, средний возраст составлял 48,97
лет; возраст 2-й группы – от 20 лет до 74 лет,
средний возраст – 59,83 лет. Соотношение мужчин и
женщин в 1-й группе 1:2,6, во 2-й – 1:2,8.
Динамика клинических симптомов оценивалась на
основании описания пациентом по аналоговой шкале от
0 до 3 баллов симптомов диспепсии исходно и через 1,
2, 4 недели терапии: 0 баллов – симптома нет; 1 балл
– симптом слабый; 2 балла – симптом средней силы; 3
балла – симптом выражен. Рассчитывался средний
суммарный балл как по симптомам, так и в целом по
всем симптомам диспепсии.
Всем больным, помимо общеклинического
обследования, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)
по общепринятой методике с использованием
современных моделей эндоскопов Olympus gif-10,
gif-20. Поскольку в настоящее время отсутствует
шкала оценки данных ЭГДС, специфичная для
гастродуоденальных повреждений, индуцированных
приемом НПВП, была проведена стандартная оценка
состояния слизистой оболочки верхних отделов
желудочно-кишечного тракта. К эрозиям относили
поверхностные плоские дефекты слизистой оболочки
различной величины и формы, покрытые фибринозным
налетом или без него, с невысокими краями. К язвам
желудка и двенадцатиперстной кишки относили более
глубокие дефекты слизистой оболочки различных
размеров. Характер язвенных дефектов слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
оценивали по следующим параметрам: локализация,
размер, форма, характер дна, четкость краев, высота
и ровность воспалительного вала, состояние
окружающей слизистой и степень ее воспаления, вид
конвергирующих складок. Если визуально изменения не
обнаруживались, состояние слизистой расценивалась
как норма.
Исследование сочеталось с прицельной биопсией из
слизистой оболочки антрального отдела и средней
трети тела желудка. При выявлении язвенного дефекта
слизистой оболочки желудка проводили
дифференциальную диагностику для исключения
первично-язвенной формы рака желудка.
Динамику эндоскопических проявлений изучали при
контрольных ЭГДС через 2 и 4 недели от начала
лечения. При этом оценивали уменьшение диаметра
эрозии, язвенного кратера по сравнению с их
первоначальным диаметром, констатировали факт
эпителизации эрозий и язв.
Для определения Helicobacter pylori (Нр) в
слизистой оболочке желудка и степени обсемененности
использовали гистологический, иммунологический и
биохимический (быстрый уреазный тест) методы
исследования.
Антитела к антигенам Нр определяли с
использованием диагностической тест-системы «ХеликоБест-антитела»
(ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Основным
свойством тест-системы является способность выявлять
в сыворотке или плазме крови человека специфические
иммуноглобулины класса М, А и G к антигенам Hр за
счет их одновременного взаимодействия с
рекомбинатными антигенами, иммобилизованными на
поверхности лунок разборного планшета (стрипов) и
входящими в его состав конъюгата. Тест-система
рекомендована для эпидемиологического скрининга
крови, диагностики заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки как составная часть
комплексного обследования пациентов с данной
патологией.
Гистологически наличие Нр определяли в биоптатах
слизистой оболочки желудка согласно рекомендациям
Л.И. Аруина и В.А. Исакова [12]. При этом выделялись
три степени обсемененности СОЖ: слабая – до 20,
средняя – от 20 до 50 и высокая – более 50 микробных
тел в поле зрения.
Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали
методом интрагастральной рН-метрии. Метод основан на
измерении концентрации водородных ионов с помощью
специальных электродов по величине электродвижущей
силы в растворах. Исследование проводилось с помощью
автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24»
(Исток–Система, Россия), который осуществляет запись
рН автоматически в течение 24 ч.
Курс противоязвенной терапии проводился
омепразолом в дозе 40 мг/ сут сроком до 4-х недель.
Эффективность терапии оценивали по данным ЭГДС через
2-4 недели после начала лечения. Терапию считали
эффективной при эпителизации эрозий и рубцевании
язвы, также учитывали динамику жалоб пациентов.
Клиническим эффектом считали уменьшение или
исчезновение болей, симптомов желудочной диспепсии.
Эрадикация Нр проводилась по схеме «первой
линии». Маастрихтским консенсусом-II установлен 80%
нижний порог для признания эрадикационной терапии
успешной. Для подтверждения эрадикации Нр наряду с
гистологическим методом использовался быстрый
уреазный тест с наборами URE-Hp-тест Pliva-Lachema
(Брно, Чехия). Положительным результат считался при
появлении красного или розового окрашивания
тест-среды вокруг биоптата СО через 20 минут. При
отрицательном результате повторная оценка
проводилась через 1, 3 и 24 часа. При отсутствии
окрашивания через 24 часа тест считался
отрицательным. Контроль эрадикации проводился через
4 и более недель после окончания курса лечения.
При статистической обработке полученных данных
нами использовались: для оценки количественных
показателей – метод Стьюдента, качественных –
значения χ2. Различия между изучаемыми
результатами считались достоверными при р<0,05. Для
статистической обработки использовалась программа
IBM РС «Primer of Biostatistics» version 3.03 by
Stanton A. Glantz.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе находились больные остеоартрозом
(56,0%), ревматоидным артритом (16,7%),
анкилозирующим спондилитом (8,3%), псориатическим и
реактивным артритом, системной склеродермией (по
5,4%), системной красной волчанкой (2,8%); во 2-й
группе – больные остеоартрозом (82,7%), ревматоидным
артритом (13,0%), системной склеродермией (4,3%). В
обеих исследуемых группах преобладали женщины,
больные остеоартрозом, среднего и пожилого возраста,
принимавшие диклофенак (в 1-й группе – 56,0%, во 2-й
группе – 65,0%). В 1-й группе преобладал возраст
51-60 лет (44,0%), во второй группе – 61-70 лет
(39,0%).
У больных, принимавших НПВП, в среднем выявлено 2
фактора риска развития побочных реакций
желудочно-кишечного тракта (наличие сопутствующих
заболеваний, анамнестические указания на поражения
желудочно-кишечного тракта, одновременный прием НПВП
с антиагрегантами, глюкокортикостероидами).
Часть больных получала комбинированное лечение из
сочетания препаратов. Так, примерно 25,0% больных
обеих групп принимали НПВП в сочетании с
глюкокортикостероидами (преимущественно низкие дозы,
не превышающие 10 мг в эквиваленте преднизолона). В
1-й группе цитотоксические препараты принимали 39,0%
больных (средний возраст 40,2 лет), во 2-й – 17,0%
(средний возраст 20,0 лет). При этом преимущественно
лечение проводилось метотрексатом в дозе от 5 до 15
мг в неделю. 25,0% больных 1-й группы (средний
возраст 45,4 лет) и 13,0% больных 2-й группы (58,3
лет) получали комбинированное лечение, состоящее из
НПВП, глюкокортикостероидов (ГКС) и цитотоксических
препаратов.
Язвенный анамнез (язвы, выявляемые ранее по
данным ЭГДС) имели 17,0% больных 1-й и 35,0% – 2-й
группы. Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе
были у 3,4% обследованных пациентов. Установлено,
что среди исследуемых больных курящих было 5,5% и
4,3% соответственно. Длительность лечения НПВП
продолжалось в среднем 9,8 лет (1-й группы – 9,3 и
2-й – 11 лет). Наличие сопутствующей патологии
отмечено у 89,8% пациентов. 17,6% больных 1-й группы
не имели сопутствующих заболеваний. Более чем одна
сопутствующая нозологическая форма выявлена у 50,0%
больных 1-й группы и 60,0% – 2-й группы, в
подавляющем большинстве случаев – заболевания
сердечно-сосудистой системы (35,3% и 48%
соответственно). Среди заболеваний пищеварительного
тракта наряду с хроническим гастритом определялась
патология желчевыводящих путей и поджелудочной
железы. Заболевания мочевыводящих путей встречались
у 29,4% больных 1-й группы и 36,0% – 2-й группы.
Сахарным диабетом страдали 5,9% и 8,0% пациентов
соответственно.
У всех больных, принимавших НПВП, выявлены
реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: боль
в эпигастрии (75,0%), изжога (39,0%), чувство
тяжести и распирания в эпигастрии (36,0%), отрыжка
(34,0%), нарушение стула (32,0%), метеоризм (31,0%),
тошнота (17,0%). У пациентов обеих групп на 1-м
месте по частоте занимает абдоминальный болевой
синдром. У всех больных боль локализовалась в
подложечной области, возникала натощак, по характеру
в основном была тупой и ноющей, у части больных –
жгучей. У пациентов коренной национальности
интенсивность болевого синдрома была существенно
ниже, чем у некоренной. Также отмечалось ощущение
тяжести и переполнения в эпигастральной области
после приема пищи (28,0% и 48,0% соответственно). У
больных 1-й группы из диспепсических симптомов
преобладали отрыжка и нарушение стула (31,0%). У
больных 2-й группы – изжога (61,0%), отрыжка (39,0%)
и метеоризм (35,0%). У больных 1-й группы нарушение
стула в 64,0% протекало в виде неустойчивого, а 2-й
группы – в 63,0% в виде запоров.
Более 30,0% больных 1-й группы и 50,0% – 2-й
группы самостоятельно корригировали диету и более
28,0% больных обеих групп эпизодически принимали
антациды для купирования симптомов. Треть
обследуемых не связывала появление симптомов с
приемом НПВП.
По результатам ЭГДС у 57 (97,0%) пациентов,
принимавших неселективные НПВП, выявлены различные
поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выявленные изменения были неспецифичны и
варьировали от гиперемии (эритемы) до эрозий и язв,
подслизистых кровоизлияний. Эрозивно-язвенные
изменения отсутствовали у 47,0% больных 1-й группы и
13,0% – 2-й группы. В 1-й группе в 6,0% случаев
отсутствовали изменения слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны.
Эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки
желудка и ДПК выявлены у 47,0% больных 1-й группы и
у 87,0% – 2-й группы (p<0,05). Характер и
локализация изменений, выявленных при ЭГДС, были
сходными в обеих группах. Эрозии гастродуоденальной
области выявлены чаще, чем язвы. В 100% эрозии
локализовались в антральном отделе желудка, часто
изъязвления имели множественный характер. Язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены в
соотношении 2:1. Язвы желудка чаще имели антральную
локализацию. У 6,0% больных 1-й группы и 13,0% – 2-й
группы выявлены сочетанные поражения слизистой
оболочки желудка и ДПК. Размеры язвенного дефекта в
желудке превосходили размеры язв дуоденальной
локализации. Около 20,0% больных обеих групп имели
размер язв более 10 мм. У больных, одновременно
принимавших НПВП с глюкокортикостероидами, размер
язвенного дефекта был больше, чем у больных,
получавших только НПВП. Комбинация ГКС, метотрексата
и НПВП у больных обеих групп привела к развитию
гастродуоденальных язв в 100,0%. При сопутствующем
приеме ГКС у всех больных 1-й группы эндоскопически
выявлен гастрит, а у больных 2-й группы –
множественные эрозии антрального отдела желудка. При
сочетании НПВП с метотрексатом у больных 1-й группы
в 80,0% случаев, 2-й группы в 100,0% определялся
антральный гастрит.
У 3,0% больных 1-й группы и 13,0% – 2-й группы
гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения
осложнились кровотечением. 75,0% от всех пациентов
составили женщины в возрасте 51-70 лет. Все больные
не имели язвенного анамнеза, принимали НПВП в
течение 1 – 5 лет по поводу остеоартроза (75,0%),
дорсопатии и вертеброгенных болей (25,0%).
Инфицированность Нр выявлена у 75,0% больных с
осложненным течением. Источником кровотечения в
100,0% случаев явились множественные сливающиеся
эрозии желудка, не имевшие тенденцию к определенной
локализации. Согласно классификации интенсивности
язвенного кровотечения (J. Forrest, 1985-1995),
эндоскопическая картина соответствовала Forrest IIc.
Типичная местная симптоматика кровотечения из
верхних отделов пищеварительного тракта (рвота
«кофейной гущей», мелена) имела место только у
одного пациента. По шкале оценки тяжести кровопотери
[13] все случаи соответствовали I – II степени. Во
всех случаях был достигнут стабильный гемостаз
консервативным методом.
Морфологическое исследование слизистой оболочки
антрального отдела желудка было оценено у 26
больных. НПВП вызывают своеобразные изменения
слизистой оболочки, соответствующие гистологической
картине «химического» гастрита: фовеолярная
гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных
клеток в собственной пластинке на фоне умеренного
воспаления. В большинстве случаев патология
маскируется проявлениями гастрита, ассоциированного
с Нр.
При микроскопическом исследовании биоптатов
слизистой оболочки желудка у всех больных
наблюдались воспалительные изменения. Активность
гастрита определяли по степени инфильтрации
собственной пластинки нейтрофилами, выраженность
хронического воспаления – по степени инфильтрации
мононуклеарными лейкоцитами. Слабая степень
активности гастрита была выявлена у 84,6 и 77,0%,
высокая – у 15,4 и 7,7% больных 1-й и 2-й групп
соответственно. У 84,6% больных 1-й группы и 100,0%
больных 2-й группы выявлена слабая степень
инфильтрации мононуклеарными лейкоцитами.
Наблюдающаяся у больных лимфоцитарная и
нейтрофильная инфильтрация связана с наличием Нр.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой
оболочки у больных 1-й группы чаще, чем у больных
2-й обнаружена атрофическая форма хронического
гастрита (61,5% против 53,8%). Слабая степень
атрофии была выявлена у 50,0 и 71,4%, умеренная – у
37,5 и 28,6% больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Выраженная атрофия выявлена у 12,5% больных 1-й
группы. Кишечная метаплазия и дисплазия эпителия
желез встречались чаще у больных коренной
национальности (46,2% и 31,0% соответственно), чем у
некоренной (по 15,4%).
При изучении биоптатов СОЖ установлено, что
распространенность Нр-инфекции в слизистой оболочке
антрального отдела желудка составила 71,6%. Уровень
инфицированности Нр у больных коренной
национальности 77,0%, у некоренной – 66,2%. Низкая
степень обсемененности Нр слизистой оболочки
антрального отдела желудка была выявлена у 30,0 и
50,0%, умеренная – у 10,0 и 16,7% и высокая – у 60,0
и 33,3% больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Методом иммуноферментного анализа положительный
результат выявлен у 77,8 и 65,6% больных 1-й и 2-й
групп соответственно, при этом сильноположительный
результат чаще обнаруживался у больных коренной
национальности.
Уровень интрагастральной кислотности был изучен у
20 больных – по 10 больных от каждой группы.
Суточный мониторинг рН проводился для определения
уровня и суточного биоритма внутрижелудочного
кислотообразования. Среднесуточный уровень рН у
больных 1-й группы составил 3,1±2,0, у больных 2-й
группы – 1,2±1,0. Получены следующие данные по
периодам суток соответственно: дневной – 4,0±2,5 и
1,9±1,1; ночной – 2,0±1,2 и 1,9±0,5; с 20.00 до
00.00 – 2,5±2,0 и 1,6±1,0; с 00.00 до 04.00 –
1,3±0,9 и 0,9±0,3; с 04.00 до 08.00 – 1,6±1,2 и
1,0±0,5. У больных 2-й группы интрагастральная
кислотность была значительно выше, чем у больных 1-й
группы. Максимальное повышение кислотности у больных
1-й группы отмечалось в ночное время 00.00-04.00, у
больных 2-й группы – 20.00-04.00.
Курс противоязвенной терапии омепразолом в дозе
40 мг/сут сроком до 4-х недель получили 55,9%
больных обеих групп. Эффективность терапии оценивали
по данным ЭГДС, которая проводилась через 2-4 недели
после начала лечения, и клиническим признакам.
Эндоскопически терапия считалась эффективной при
рубцевании язвы или эпителизации эрозий, клинически
– по субъективным ощущениям больного в виде
значительного уменьшения или исчезновения основных
жалоб. В нашем исследовании эффективность
противоязвенной терапии в обеих группах была
практически одинаковой. Через 2 недели наблюдалось
полное заживление дуоденальных язв в обеих группах.
При эндоскопическом контроле через 4 недели выявлено
рубцевание язв и эпителизация эрозий у 92,0% и 95,7%
больных 1-й и 2-й групп соответственно. Заживление
язв произошло без формирования грубых рубцов и
деформаций, что характерно для острых язв.
Отрицательное влияние на скорость рубцевания оказали
локализация язвы в желудке, большие размеры язвы,
курение, сопутствующий прием глюкокортикостероидов и
цитотоксических препаратов, наличие выраженной
сопутствующей патологии. Замедление процессов
заживления язв свидетельствует о выраженных
нарушениях трофики и угнетении процессов клеточной
пролиферации и физиологической регенерации слизистой
оболочки желудка. Клинически противоязвенная терапия
оказалась эффективной – привела к купированию
болевого синдрома к 7 дню лечения у больных 1-й
группы и к 5 дню у больных 2-й группы.
Диспепсические расстройства: ощущение тяжести,
дискомфорта в подложечной области, тошнота – были
купированы у больных 1-й группы к 8 дню терапии, 2-й
группы – к 6 дню. При проведении лечения
нежелательные реакции, требующие его прекращения, не
возникали.
Антихеликобактерную терапию по схеме «первой
линии» получили 44,1% больных. Эрадикация Нр по
данным гистологического исследования достигнута у
85,7% больных 1-й группы и 87,5% – 2-й группы.
Динамика морфологических изменений после завершения
антихеликобактерной терапии характеризовалась у всех
больных снижением активности и выраженности
воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.
Частота нежелательных реакций в группах существенно
не различалась: 35,7% против 31,2%. Возникновение
нежелательной реакции потребовало прекращения
антибактериальной терапии у 1-й больной 2-й группы
на 3-й день лечения.
Выводы
У пациентов, получающих НПВП, проживающих в
Республике Саха (Якутия) выявлен ряд особенностей:
- В клинических проявлениях у больных коренной
национальности преобладают диспепсические
расстройства, а интенсивность болевого синдрома
существенно ниже.
- Эрозивно-язвенные повреждения СОЖ у больных
обеих групп локализуются в антральном отделе,
имеют множественный характер.
- При одновременном приеме НПВП с ГКС и
цитотоксическими препаратами частота развития
эрозивно-язвенных поражений верхних отделов
желудочно-кишечного тракта выше у больных
некоренной национальности.
- Высокая плотность контаминации СОЖ
пилорическим хеликобактером выявлена у пациентов
коренной национальности.
- Хронический антральный гастрит с атрофией,
метаплазией и дисплазией эпителия желез
слизистой оболочки желудка чаще наблюдается у
больных коренной национальности.
- Суточная интрагастральная кислотность у
больных коренной национальности за исключением
интервала 00.00 – 04.00 существенно ниже, чем у
больных некоренной национальности.
Литература
- Муравьев Ю.В., Дыдыкина И.С., Новоселова
Т.М. Нежелательные лекарственные реакции у
стационарных больных с ревматическими
заболеваниями // Клин. фармакол. и тер. – 2004.
– №13 (2). – С. 68-70.
- Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Лекарственные
поражения гастродуоденальной зоны // Экспер. и
клин. гастроэнтерол. – 2002. – №3. – С. 9-15.
- Шептулин А.А. Ненаркотические анальгетики и
нестероидные противовоспалительные средства и
эрозивные поражения слизистой оболочки желудка
// Клин. мед. – 1999. – №2. – С. 12-16.
- Профилактика и лечение поражений слизистой
оболочки желудка, обусловленных приемом
нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-гастропатии):
Клинические рекомендации // Клин. фармакол. и
тер. – 2000. – № 9 (1). – С. 42–44.
- Маев И.В., Самсонов А.А. Современные
стандарты лечения кислотозависимых заболеваний,
ассоциированных с Helicobacter pylori (Матер.
Консенсуса «Маастрихт-3») // Consilium medicum.
– 2006. Прил. «Гастроэнтерология». – №1. – С.
3-8.
- Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения
желудка, связанные с приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов. Часть 1 //
Клин. мед. – 2000. – №3. – С. 4-10.
- Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные НПВП:
клиническое значение, лечение, профилактика //
Consilium medicum. – 2001. – № 9. – С. 438-442.
- Циммерман Я.С. Клиническая
гастроэнтерология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. –
416 с.
- Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные НПВП:
патогенез, профилактика и лечение // Consilium
medicum. – 2005. –№ 1 (Прил.). – С. 3-6.
- Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Влияние
анальгетиков на слизистую оболочку желудка и
состояние печени // Клин. фармакол. и тер. –
2003. – № 12 (1). – С. 57-61.
- Евсеев М.А. Нестероидные
противовоспалительные препараты и
пищеварительный тракт. – М.: ООО «Компания
Боргес», 2008. – 194 с.
- Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.
Морфологическая диагностика болезней желудка и
кишечника. – М.: Триа-да.– Х, 1998. – 496 с.
- Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые
гастродуоденальные язвенные кровотечения: от
стратегических концепций к лечебной тактике. –
М., 2005. – 385 с.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru