Этапное медикаментозное лечение больных прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания

Владимир Иванович Оскретков, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии
ГОУ ВПО АГМУ, эл. почта: voskretkov@mail.ru, meduniv@ab.ru;
Татьяна Геннадьевна Прокушева, аспирант кафедры общей хирургии ГОУ ВПО АГМУ;
Елена Васильевна Можевикина, зав. гастроэнтерологическим отделением МУЗ ГБ № 12,
г. Барнаул;
Алексей Геннадьевич Климов, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии
ГОУ ВПО АГМУ;
Армен Ромикович Андреасян, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии;
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет (ректор - проф. Брюханов В. М.),
МУЗ ГБ № 12, г. Барнаул (гл. врач - Кочура В.И.)


Резюме. На основании анализа результатов обследования и лечения 147 больных прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания установлено, что проведение этиотропной медикаментозной терапии в ургентном хирургическом стационаре сразу после операции и последующее продолжение ее в специализированном гастроэнтерологическом отделении позволяет у 93,9% больных достигнуть заживления язвенного дефекта; поддерживающая этиотропная терапия на этапе диспансерного наблюдения снижает риск рецидива заболевания у 85,7% больных
Ключевые слова: прободная язва пилородуоденальной зоны, этапное медикаментозное лечение больных ПЯ ПДЗ, видеолапароскопическое зашивание язвы

Перфорация язв пилородуоденальной зоны составляет 10-17% всех осложнений язвенной болезни [1, 3, 4, 6, 11-13] и является одной из основных причин высокой летальности у больных с осложненными гастродуоденальными язвами [2, 9, 1 2, 14]. Главной задачей в экстренной ситуации при прободной язве является спасение жизни больного, поэтому основным методом лечения является зашивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим или традиционным доступами [1, 7,8,1 5]. Однако зашивание язвы не приводит к выздоровлению больных, поскольку эта операция не влияет на патогенез язвообразования и не устраняет причины, провоцирующие рецидив заболевания, который возникает в отдаленном периоде у 60-80% больных [5,7,9, 12, 16].

Цель работы: улучшить результаты лечения больных прободной язвой пилородуоденальной зоны (ПЯ ПДЗ) путем ее зашивания с последующим этиотропным медикаментозным лечением в раннем послеоперационном периоде, изначально - в ургентном хирургическом стационаре, а затем - в условиях специализированного гастроэнтерологического центра и на диспансерном этапе наблюдения.

Работа основана на результатах обследования и лечения 147 пациентов после зашивания ПЯ ПДЗ традиционным и видеолапароскопическим доступами. Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины (91,8±0,8%) в наиболее работоспособном возрасте - от 21 года до 59 лет (81,6+0,7%). Язвенный анамнез был отмечен у 40,8 + 4,1% больных (60 чел.), у остальных пациентов (87 чел.- 59,2+4,1 %)язва впервые проявилась признаками перфорации.

У большинства больных перфоративное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК (120 чел. - 81,6 + 0,7%), у 27 (18,4+0,4%) человек - в пилородуоденальной зоне, без четкой локализации в пи-лорическом отделе или ДПК. Несколько более чем у половины больных (55,1 ±4,1 %) диаметр перфоративного отверстия не превышал 0,5 см, размеры перфорации более 1 см наблюдались редко (4,1+0,2%).

Более чем у половины больных (84 чел. -57,1+5,9%) отмечен распространенный перитонит. По характеру выпота встречался преимущественно серозно-фибринозный перитонит (96 чел. -65,3+3,9%), серозный перитонит наблюдался у 1 /3 больных ПЯ ПДЗ (44чел. - 30±3,8%). Гораздо реже выявлялся фибринозно-гнойный перитонит (7 чел.-4,7+0,2%).У 68 (46,3+4,1%) пациентов зашивание перфоративного отверстия выполнено видеолапароскопическим способом (ВЛС), у 79 человек (53,7+4,1 %) - лапаротомным доступом.

У большинства больных, оперированных ВЛС, накладывали однорядные Z-образные швы с фиксацией пряди большого сальника атравматичной синтетической нитью с круглой иглой (Викрил 3.0 или Этибонд 2.0). Конверсия доступа при ВЛС зашивании язвы потребовалась у 2 (2,9+0,2%) пациентов из-за выраженного периульцерозного инфильтрата, что затрудняло наложение интракорпорального шва. Послеоперационный период у всех больных после зашивания язвы протекал гладко.

Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после ВЛС зашивания язвы в первые двое суток послеоперационного периода составила в среднем 3,2+0,1, на 5-е сутки - 1,1+0,1 балла, что не требовало назначения наркотических анальгетиков. После зашивания прободной язвы традиционным лапаротомным способом выраженность болевого синдрома в 1 -2-е и на 5-е сутки была выше на 3,8 балла и 2,8 балла соответственно (р<0,001), чем у больных после ВЛС зашивания. Гнойно-септических осложнений и летальных исходов после зашивания ПЯ ПДЗ у больных оперированных традиционным и ВЛС способами отмечено не было. У пациентов после ВЛС зашивания язвы наблюдался отличный косметический эффект.
В соответствии с нашими разработками, составившими основу приказа комитета по здравоохранению администрации г. Барнаула, сразу после зашивания язвы в ургентном хирургическом стационаре больным проводили 1 этап этиотропной медикаментозной терапии. В течение 1 -3-х суток после операции пациентам назначали внутривенное введение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (зантак, квамател) или ингибиторов протонной помпы (лосек). На 4-7-е сутки назначался пероральный прием ингибиторов протонной помпы (омепразол).
На 5-7-е сутки после операции при гладком послеоперационном течении пациенты переводились из отделений ургентной хирургии в специализированное гастроэнтерологическое отделение Барнаульского городского гастроэнтерологического центра, являющегося клинической базой нашей кафедры. В гастроэнтерологическом отделении больным проводили 2-й этап этиотропной медикаментозной терапии, который включал в себя препараты 3-х групп. Первая группа препаратов включала лекарственные средства, снижающие кислотно-пептический фактор желудочного сока. (Н2-блокаторы рецепторов гистамина или блокаторы протонной помпы). Вторую группу составили препараты, способствующие эрадикации Helicobacter pylori, третью -антацидные средства (альмагель, маалокс, вентер или гастал). Для ускорения репаративных процессов применялись физиотерапевтические методы лечения (УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, амплипульстерапия). Перед выпиской из гастроэнтерологического центра в среднем через 27,2±0,4 дней больным проводились исследования, включающие в себя ФЭГДС с гистологическим или уреазным тестом на HP; рентгеноскопия желудка и ДПК; гастродуоденоманометрия для оценки моторики желудка и ДПК, синхронности их сокращений; дуоденодебитометрия для определения пропульсивной способности ДПК; манометрия пищеводно-желудочного перехода для оценки замыкательной функции кардии; исследование кислотности желудочного сока (при показаниях к оперативному лечению). После этого проводился осмотр хирургом для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

При ФЭГДС у подавляющего числа больных после зашивания ПЯ ПДЗ и проведенной медикаментозной терапии (93,9+0,8%) был выявлен постъязвенный рубец. У 9 (6,1+0,2%) пациентов, несмотря на проведенное лечение в сроки до 36 дней после зашивания перфоративного отверстия, имелся язвенный дефект. Размеры язвенного дефекта в среднем составили 4,2+0,4 мм в диаметре. Почти у всех больных (94,9+0,8%) отмечались явления хронического гастрита, дуоденита и у 1 /3 - наличие ДГР. При исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) у всех больных были выявлены различные формы хронического гастрита, у большинства из них (86,1 + 1,1 % - 62 чел.) преобладал поверхностный активный гастрит (табл. 7).
Обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени отмечено у 62,3+4,3% (81 чел.) больных. Преимущественно встречалось обсеменение HP 1 степени (39,2+4,3% - 51 чел.). При синхронной гастродуоденоманометрии у 44 (84,6+1,3%) больных имелись различные нарушения моторики желудка и ДПК. По сравнению с контрольной группой, составившей 30 человек без признаков
заболевания желудка и ДПК, более чем у половины (51,9+7,3% - 27 чел.) больных с зажившей ПЯ ПДЗ после зашивания, была выявлена дискоординация сокращений антрального отдела желудка (АОЖ) и ДПК (табл. 2). Базальный тонус АОЖ и ДПК у пациентов с зажившей язвой, по сравнению с контрольной группой был выше на 2,7 мм рт. ст. и 1,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). Средняя амплитуда перистальтических сокращений АОЖ у всех больных 1 группы была ниже (в среднем на 2,1 мм рт. ст.), чем в контрольной группе (р<0,01). При сопоставлении показателей обеих групп отмечалось урежение сокращений АОЖ и ДПК у больных ПЯ ПДЗ примерно на 1 и 2 сокращения за 10 минут соответственно по сравнению с контрольной группой.
По данным дуоденодебитометрии у 17,3% больных ПЯ ПДЗ выявлена хроническая дуоденальная непроходимость в стадии компенсации и у 88,5% больных - дуоденогастральный рефлюкс, преимущественно 1 степени.

Из 147 больных после зашивания ПЯ ПДЗ с проведенным этапным этиотропным медикаментозным лечением отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 8 лет изучены у 89 (60,5+4,0%) пациентов. Рецидив язвы в отдаленные сроки выявлен более чем у 1/3 больных (33 чел. - 37,1+5,1%). У большинства больных (14 чел. - 42,4+8,6%) рецидив язвы возник в сроки от 1 года до 3 лет после зашивания ПЯ ПДЗ, немногим менее чем у 1/3 пациентов (8 чел. - 24,2 + 7,55%) -
 

 

Таблица 2. Показатели синхронной гастродуоденоманометрии

 

Примечание: *- р< 0,001,** -р<0,01, *** - р < 0,05, **** - р > 0,05
в сроки от 3 до 5 лет после операции. Реже рецидив язвы отмечен до 1 года (6 чел. — 18,2+0,7%) и более 5 лет (5 чел.-15,1 ±0,7%) с момента оперативного вмешательства. Из 89 обследованных больных более чем 1/3 из них (35 чел. - 39,3+5,2%) на этапе диспансерного наблюдения получали курсы поддерживающей этиотропной медикаментозной терапии.

Противорецидивную терапию (омепразол, эзомепразол по 20 мг 1-2 раза в день или ранитидин по 1 50 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней) 1-2 раза в год получали только 14(15,7+0,4%) пациентов. Из них рецидив язвы вознику 1 (7,1+0,7%) человека. Другие пациенты (21 чел., 23,6+4,5%) проводили медикаментозное лечение «по требованию». При появлении клинических симптомов обострения язвенной болезни больные сами подбирали длительность, кратность и дозы препарата. Как правило, это были ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол). Рецидив язвы после такой терапии возник у 4 (19,0+0,9%) человек.

Среди больных, не получавших поддерживающую медикаментозную терапию (60,7+5,2% — 54чел.), рецидив язвы возник у 28 (51,9+6,8%) больных в различные сроки после зашивания прободной язвы. Из них у 4человек (14,3+0,7%) язва осложнялась кровотечением. Кроме того, у 3 (10,7+0,6%) пациентов возникла повторная перфорация язвы. Отмечено, что у больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ с медикаментозным лечением после операции, без поддерживающей терапии рецидив язвы возникал в среднем на 37,6% чаще (р<0,001), чем у больных, получавших поддерживающую медикаментозную терапию. При исследовании биоптатов СОЖ в отдаленном периоде после зашивания язвы и проведенной этиотропной медикаментозной терапии у большинства больных с рецидивом и без рецидива язвы выявлен хронический поверхностный гастрит. Поверхностный активный гастрит преобладал у больных с рецидивом заболевания (21 чел. - 84,0+1,8%), а неактивный гастрит - у больных без рецидива язвы (13 чел. -62,2+8,0%).
Эрозивный гастрит и кишечная метаплазия были выявлены только у больных с рецидивом заболевания.

Обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени на 25,1% чаще выявлялось у пациентов с рецидивом язвы. У больных обеих групп преимущественно было обсеменение 1 степени. Обсеменение HP 2 степени на 8,7% (р<0,001) чаще отмечено у пациентов с рецидивом язвенной болезни.

В плановом порядке в отдаленные сроки после зашивания ПЯ ПДЗ оперировано 23 больных (15,6 + 0,3%). Показанием к операции явилось часто рецидивирующее или непрерывно рецидивирующее течение заболевания, а также формирование на этом фоне различной степени выраженности пилородуоденального стеноза. Основному числу больных (19 чел. -82,6+1,2%) были выполнены различные варианты видеолапароскопической ваготомии. Наилучшие результаты были получены после видеолапароскопической расширенной СПВ (88,9+2,0%). Интраоперационныхосложнений не было. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал гладко. В отдаленном периоде рецидив заболевания был выявлен у одного больного (6,3+0,6%) через 4 года после выполнения ему ваготомии по Тейлору.
 

1. Проведение противоязвенной терапии в ургентном хирургическом стационаре с первых дней после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны и последующее продолжение ее в специализированном гастроэнтерологическом отделении позволяет у 93,9% больных достигнуть заживления язвенного дефекта; поддерживающая этиотропная терапия на этапе диспансерного наблюдения снижает риск рецидива заболевания у 85,7% больных.

2. Преимуществами видеолапароскопического зашивания прободной язвы перед традиционным лапаротомным доступом является отсутствие выраженного болевого синдрома, не требующего назначения наркотических анальгетиков, ранняя активизация больных, отсутствие гнойно-септических осложнений и отличный косметический эффект.

3. У пациентов с зарубцевавшейся прободной язвой пилородуоденальной зоны после ее зашивания и медикаментозного лечения в раннем послеоперационном периоде в желудке сохраняются морфофункциональные изменения, способствующие рецидиву заболевания, что указывает на необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии в амбулаторных условиях.

4. Пациентов с часто или непрерывно рецидивирующей дуоденальной язвой, ранее осложненной перфорацией, следует оперировать, при этом операцией выбора является видеолапароскопическая расширенная селективная проксимальная ваготомия, которая позволяет получить отличные и хорошие результаты у 88,9% больных.

1. Абдуллаев, Э.Г. Использование эндовидеохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, А.И. Александров, В.В. Бабышин, СИ. Митюшин, Г.В. Ходос, Д.В. Федоров //Эндоскопическая хирургия. — 2001. — №3.-С.8-10. 
2. Бронштейн, П.Г. Варианты лапароскопических вмешательств при прободной язве / П.Г. Бронштейн, М.А. Шляхова // Эндоскопическая хирургия. - 2006. -№2.-С. 24. 
3. Журавлев, Г.Ю. Значение направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после лапароскопического ушивания прободной пилородуоденальной язвой // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 54. 
4. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. -№ 1.-С. 27-29. 
5. Сажин, В.П. Перспективы малоинвазивных операций при перфоративных гастродуо-денальных язвах / В.П. Сажин, А.Л. Авдо-венко, В.А. Юрищев, Д.Е. Климов, И.А. Наумов // Эндоскопическая хирургия, приложение. - 2003. - № 1. - С. 146-147. 
6. Шамигулов, Ф.Б. Малоинвазивные технологии при перфоративных гастро-дуоденальных язвах / Ф.Б. Шамигулов, ГС. Мухамедьянов // Сибирский журнал гастроэтерологии и гепатологии. - 2003. -№ 16.-С. 107-109. 
7. Ширинов, З.Т. Хирургическое лечение рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных после ушивания перфоративной язвы / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачеев // Анналы хирургии. - 2004. - № 5. - С. 35-38. 
8. Шулутко, A.M. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание или комбинированное хирургическое лечение? / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, К.В. Буров // Российский медицинский журнал. — 2005. -№2.-С. 17-20. 
9. Kathouda, N. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutiv patients / N. Kathouda, E. Mavor, RJ. Madon // Arch Surg. - 1 999. — 134. — Vol. 8. - P. 845-848. 
10. Lorad, I. Results of laparoscopic treatment of perforated ulcers / I. Lorad, N. Molinier, J.R Sales // Chirurgie. - 1999. - N 124. - P. 149-153. 

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru