Вторичная профилактика при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Л.А. Любская, д.м.н. И.Ю. Колесникова, И.В. Любский
ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» МЗ РФ

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: индивидуализация вторичной профилактики при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).

Материал и методы: обследованы 70 пациентов с неосложненным течением ЯБДК, 69 – с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе. В последней группе 59 больных получали стандартные, а 10 – высокие дозы омепразола (60 мг/сут). Оценивались антисекреторный эффект, сроки рубцевания язвы, результаты эрадикации H. pylori. Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional.

Результаты: достаточный антисекреторный эффект отмечен у больных с неосложненным течением ЯБДК (91,4%), а также у пациентов с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе, получающих омепразол 60 мг/сут (80%). У 1/3 больных с осложненным течением заболевания отмечены резистентность к стандартным дозам омепразола, замедленное рубцевание язвы – в среднем на 1,6 дня. Неэффективность предшествующей секретолитической терапии может быть объяснена не резистентностью пациентов к ингибиторам протонной помпы (ИПП), а исходно высокой гиперацидностью, требующей увеличения дозы антисекреторного препарата.

Через 2 мес. после завершения лечения была выполнена ПЦР кала на инфекцию H. pylori. При неосложненном течении ЯБДК эрадикация была более успешной (93,9%), при перфорации дуоденальной язвы в анамнезе эрадикационная терапия была эффективной в 77,5% случаев у пациентов, получавших стандартную дозу антисекреторного препарата, и у 87,5% — с повышенной дозой ИПП. Результаты, вероятнее всего, обусловлены недостаточным эффектом секретолитиков, но нельзя недооценивать возможный низкий уровень комплаентности пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы.
 

Заключение: у 23,7% пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, регистрируется недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы, снижением эффективности эрадикационных схем и требует превентивного назначения высоких доз омепразола.

Ключевые слова: антисекреторная терапия, перфорация дуоденальной язвы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, суточная рН-метрия.

Для цитирования: Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Любский И.В. Вторичная профилактика при перфоративном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2016. № 17. С. 1158–1160.

До настоящего времени не существует эффективных мер профилактики деструктивных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Показано, что наиболее важной мерой вторичной профилактики данных осложнений является элиминация инфекции Helicobacter pylori [1]. Существующие стандарты лечения ЯБДК не дифференцированы в отношении благоприятного и осложненного течения заболевания [2], хотя рядом исследователей отмечена меньшая эффективность стандартной терапии ЯБДК у больных, перенесших перфорацию язвы с последующим ушиванием [3–5].

Цели настоящего исследования: сопоставление эффективности стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии у больных с ЯБДК, перенесших перфорацию язвы, и без таковой, а также индивидуализация вторичной профилактики при осложненном течении ЯБДК.

Материал и методы

Обследовано 139 больных (мужчин – 107, женщин – 32; средний возраст – 34,50±1,65 года) ЯБДК в фазе рецидива, подтвержденной эндоскопически. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю включены 70 пациентов (мужчин – 48, женщин – 22; средний возраст – 38,0±1,8 года) с неосложненным течением ЯБДК; критерии включения – язвенный анамнез не менее 1 года, отсутствие любых осложнений ЯБДК; во 2-ю вошли 69 больных (мужчин – 59, женщин – 10; средний возраст – 34,0±1,2 года; р>0,05) с перфорацией язвы в анамнезе; критерии включения: время (не менее 1 года), прошедшее с момента перфорации, отсутствие любых оперативных вмешательств (кроме ушивания язвы). В 1-й группе НР-позитивными были 33 (47,1%) пациента, а во 2-й – 48 (69,6%; рχ2<0,05). Все пациенты получали стандартную противоязвенную терапию (омепразол 40 мг/сут; всем HР-позитивным пациентам назначалась стандартная 10–дневная схема эрадикационной терапии 1-й или 2-й линии [6–8]). Кроме того, 10 (14,5%) больным 2-й группы (случайно выбранные мужчины, средний возраст – 30,0±2,3 года, из них 9 – НР-позитивные) исходно назначалась доза 60 мг омепразола.

Всем больным выполнялось клинико-инструментальное обследование. Проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с гистологическим исследованием на НР, дыхательный уреазный тест. Изучались данные суточного интрагастрального мониторирования рН на 4–5-й день стандартной терапии с использованием аппаратно-программного комплекса «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино). Критерием достаточной кислотосупрессии считалось достижение рН > 3,0 ед. в течение не менее 75% времени суток [9]. В случае выявления недостаточной кислотосупрессии на фоне лечения по данным суточной рН-метрии доза омепразола увеличивалась до 60 мг.

На 14-й день лечения выполнялась ЭГДС с оценкой динамики язвенного дефекта. В случае сохранения язвы повторные эндоскопические исследования выполнялись каждые 7 дней до полного рубцевания язвенного дефекта.

Через 2 мес. после завершения как основной, так и поддерживающей терапии проводился контроль эрадикации НР-инфекции методом ПЦР в кале.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Для данных с нормальным распределением рассчитывались параметрические критерии: среднее (М, Р), стандартная ошибка (m, р), иначе – непараметрические (критерий χ²). Статистически значимыми считались различия между группами при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

На фоне проводимой антисекреторной терапии стандартными дозами омепразола (табл. 1) отмечено снижение кислотности в теле желудка. Показатели среднесуточного рН в теле желудка были достаточно высокими в обеих группах. Достаточный эффект антисекреторной терапии (рН > 3,0 ед. 75% суток и более) существенно реже отмечался у пациентов 2-й группы, чем при неосложненном течении заболевания. Это позволило прогнозировать более низкий эффект стандартной противоязвенной и эрадикационной терапии у пациентов с перфорацией в анамнезе. У пациентов с осложненным течением ЯБДК, получавших омепразол 60 мг/сут, средний интрагастральный рН составил 5,30±0,12 ед., длительность времени с рН > 3,0 ед. в теле желудка – 84,0±1,3%, а достаточный эффект антисекреторной терапии выявлен у 8 (80%) пациентов. Иначе говоря, результаты секретолитической терапии были сопоставимы с таковыми при неосложненном течении ЯБДК. По данным литературы [10], около 10–12% пациентов генетически нечувствительны к ИПП, по-видимому, это объясняет недостаточный антисекреторный эффект у близкой доли больных с осложненным и неосложненным течением ЯБДК, получающих, соответственно, повышенные и стандартные дозы омепразола.

При выявлении недостаточной кислотосупрессии всем пациентам доза омепразола увеличивалась до 60 мг/сут. У 10 (14,5%) больных с перфорацией язвы в анамнезе выполнялась контрольная суточная интрагастральная рН-метрия на 3-й день после коррекции дозы омепразола. Было показано, что у 9 (90%) пациентов антисекреторный эффект высоких доз омепразола был достаточным. Иначе говоря, причиной неэффективности предшествующей секретолитической терапии является, очевидно, не резистентность пациентов к ИПП, а исходно высокая гиперацидность, требующая увеличения дозы антисекреторного препарата.

Таблица 1. Выраженность антисекреторного эффекта омепразола у больных с различным течением ЯБДК

Примечание:

* — различие с неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05);

# — различие с неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рχ2<0,05).

При контрольной ЭГДС через 14 дней от начала антисекреторной терапии рубцевание язвы было достигнуто у 64 (91,4 %) больных ЯБДК с неосложненным и у 44 (74,6%; рχ2<0,05) больных при осложненном течении и стандартной дозе омепразола. Среди 10 пациентов 2–й группы, получавших высокую дозу омепразола, рубцевание на 14-й день зафиксировано у 9 (90%; рχ2<0,05 по отношению к осложненному течению и стандартным дозам). После контрольной ЭГДС при отсутствии рубцевания все больные получали омепразол 60 мг/сут. При последующей эндоскопии через 7 дней зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех больных с неосложненным течением ЯБДК, последнего больного с осложненным течением и высокой дозой омепразола, а также у 11 (18,6%) больных с перфорацией в анамнезе, получающих стандартную дозу омепразола. При этом у 4 (6,8%) пациентов 2–й группы сохранялись язвенные дефекты. Через 14 дней от первой контрольной эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание язвы. Таким образом, сроки рубцевания в 1-й группе составили в среднем 14,6±0,35 дня, а во 2-й группе при стандартной дозе омепразола – 16,2±0,24 дня (различие статистически значимо по отношению к неосложненному течению ЯБДК и осложненному течению и повышенной дозе омепразола; р<0,05), а при 60 мг омепразола – 14,7±0,29 дня.

Следовательно, у 1/3 пациентов с перфорацией язвы в анамнезе кислотосупрессия при назначении стандартных доз омепразола не является адекватной. Это сопровождается статистически значимым замедлением рубцевания язвенного дефекта во 2-й группе, тогда как стартовая терапия высокими дозами омепразола позволяет достичь необходимой кислотосупрессии, с одной стороны, а с другой – значимо уменьшить сроки рубцевания язвенного дефекта, по сути, до уровня не-осложненной язвенной болезни. Можно предположить, что при осложненном течении ЯБДК меньшая чувствительность к стандартным дозам омепразола сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы. Очевидно, пациенты с осложненным течением ЯБДК нуждаются в превентивном назначении более высоких доз омепразола.

При выполнении ПЦР кала на инфекцию H. pylori через 2 мес. после завершения лечения оказалось, что в 1-й группе эрадикация была более успешной. Так, при неосложненном течении ЯБДК из 33 исходно НР-позитивных пациентов элиминация инфекта зафиксирована у 31 (93,9%). Во 2-й группе из 48 НР-инфицированных больных эрадикационная терапия была эффективной у 31 (77,5%) пациента, получавшего стандартную дозу антисекреторного препарата, и у 7 (87,5 %) — с повышенной дозой ИПП. Очевидно, это было обусловлено недостаточным эффектом секретолитиков, хотя может иметь значение и более низкий уровень комплаентности пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы. Последний вопрос нуждается в дополнительном изучении.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что пациенты с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе нуждаются в иной организации вторичной профилактики, чем пациенты с неосложненным течением заболевания. Очевидно, что успешная антисекреторная терапия высокими дозами ИПП является ключевым моментом в уменьшении сроков рубцевания язвы и эффективной эрадикации НР-инфекции.

Выводы:

1. У 1/3 пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, регистрируется недостаточный антисекреторный эффект стандартных доз омепразола, что сопровождается увеличением сроков рубцевания язвы и снижением эффективности эрадикационных схем и требует индивидуального подбора антисекреторных препаратов с динамическим суточным интрагастральным мониторингом кислотности желудочного сока.

2. Превентивное назначение высоких доз омепразола обеспечивает эффективный контроль кислотопродукции и обычные сроки рубцевания язвенного дефекта.

Литература

1. Секреты гастроэнтерологии / под ред. П.Р. Мак-Нелли, пер. с англ. М.: Бином – СПб.: Невский диалект, 1998. 1023 с. [Sekrety gastrojenterologii / pod red. P.R. Mak-Nelli, per. s angl. M.: Binom – SPb.: Nevskij dialect, 1998. 1023 s. (in Russian)].

2. Гастроэнтерология: клинические рекомендации / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 208 с. [Gastrojenterologija: klinicheskie rekomendacii / pod red. V.T. Ivashkina. M.: GJEOTAR-Media, 2009. 208 s. (in Russian)].

3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Лечение прободной язвы. М., 2005. 166 с. [Afendulov S.A., Zhuravlev G.Ju., Krasnoluckij N.A., Lechenie probodnoj jazvy. M., 2005. 166 s. (in Russian)].

4. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 3. С. 46–52 [Evseev M.A., Ivahov G.B., Golovin R.A. Strategija antisekretornoj terapii u bol'nyh s krovotochashhimi i perforativnymi gastroduodenal'nymi jazvami. // Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2009. № 3.S 5. 46–52 (in Russian)].

5. Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Миронова В.В. Эффективность стандартной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы // Врач. 2013. № 3. С. 69–70 [Ljubskaja L.A., Kolesnikova I.Ju., Mironova V.V. Jeffektivnost' standartnoj terapii u bol'nyh jazvennoj bolezn'ju dvenadcatiperstnoj kishki, perenesshih perforaciju jazvy // Vrach. 2013. № 3. S. 69–70 (in Russian)].

6. Ивашкин В.Т. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Heliсobaсter pylori у взрослых // РЖГГК. 2012. № 1. С. 87–89 [Ivashkin V.T. i dr. Rekomendacii Rossijskoj Gastrojenterologicheskoj Associacii po diagnostike i lecheniju infekcii Helisobaster pylori u vzroslyh // RZhGGK. 2012. № 1. S. 87–89 (in Russian)].

7. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Heliсobaсter pylori заболеваний (5-е московское соглашение): Материалы XIII съезда НОГР, 12 марта 2013 г. [Standarty diagnostiki i lechenija kislotozavisimyh i associiro-vannyh s Helisobaster pylori zabolevanij (5-e moskovskoe soglashenie): XIII s#ezd NOGR, 12 marta 2013 g. (in Russian)].

8. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain С.A. et al. Management of Heliсobaсter pylori infeсtion — the Maastriсht IV. Florenсe Сonsensus Report // Gut. 2012. Vol. 61. P. 646–664.

9. Burget D.W., Сhiverton S. С., Hunt R. H. Is there an optimal degree of aсid supression for healing of duodenal ulсer? A model of the relationship between ulсer healing and aсid suppression // Gastroenterology. 1990. Vol. 99. P. 345–351.

10. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium Medicum. 2006. № 7. С 21–26 [Isakov V.A. Terapija kislotozavisimyh zabolevanij ingibitorami protonnogo nasosa v voprosah i otvetah // Consilium Medicum. 2006. № 7. S. 21–26 (in Russian)].

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru