Применение нормазе в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

Цель исследования. Изучали эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации в комбинации с пребиотиком нормазе в качестве профилактики дисбиоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ассоциированной с H. pylori (сравнительное исследование).

Материал и методы. В исследовании участвовали 40 пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения (22 мужчины и 18 женщин в возрасте от 18 до 65 лет). Длительность ЯБДПК составила в среднем 7,1±0,6 года. Больных рандомизировали на 2 группы по 20 человек в каждой. 1-я группа получала трехкомпонентную терапию (омез по 40 мг/сут, фромилид по 1000 мг/сут и хиконцил по 2000 мг/сут) в комбинации с нормазе по 20 мл/сут в течение 12 дней; 2-я группа – трехкомпонентную терапию (омез по 40 мг/сут, фромилид по 1000 мг/сут и хиконцил по 2000 мг/сут) в течение 12 дней. После 12-дневного курса трехкомпонентной терапии больные продолжали прием омеза по 40 мг/сут до полного рубцевания язвы.

Результаты исследования. Стандартная трехкомпонентная схема эрадикации с омезом в комбинации с нормазе или без нее оказалась эффективной в лечении ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori. Рубцевание язвы достигнуто у 98% пациентов за 3 нед и у 100% – за 4 нед (средние сроки по группам – 17 дней). Эрадикация H. pylori оказалась успешной у 88% больных и была одинаковой в обеих группах. Включение нормазе в комплекс эрадикационного лечения приводит к профилактике дисбиоза кишечника, а при его наличии не способствует прогрессированию. Отмечена тенденция к восстановлению микробиоценоза кишечника. Переносимость стандартной эрадикационной терапии в комбинации с нормазе и без нее хорошая. Побочные эффекты: вздутие живота и разжижение фекалий были выражены слабо в 1-й группе и умеренно – во 2-й и не потребовали изменения лечения.

Ключевые слова: эрадикация, пребиотики, нормазе, язвенная болезнь, Helicobactor pylori.

Известно, что язвенная болезнь(ЯБ) в России является одной из наиболее распространенной патологией органов пищеварения. Этот факт вынуждает исследователей постоянно уточнять этиологические и патогенетические аспекты ЯБ, разрабатывать и совершенствовать методы ее лечения [1, 4].

Показано, что нарушение равновесия между «агрессивными» факторами – соляная кислота, активные пепсины и «защитными» – продукция слизисто-бикарбонатной секреции, регенерация поверхностного эпителия, состояние кровообращения в микрососудах и нервной трофики слизистой оболочки (СО) приводит к появлению сначала острой язвы, а затем к ее хронизации [3].

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) преобладает действие факторов «агрессии» при неизмененном влиянии факторов «защиты» и, как правило, причиной дисбаланса у 80–90% больных является персистенция Helicobacter pylori-инфекции.

Согласно стандартам диагностики и лечения патологии органов пищеварения (1997) выделяют ЯБ, ассоциированную с H. pylori, и ЯБ, неассоциированную с геликобактериозом [2, 3]. Начиная с Американской (1994), затем Европейской (Маастрихт-1, 1996) и Российской ассоциаций гастроэнтерологов (1997) принято решение о проведении антигеликобактерной терапии ЯБДПК [4]. С этого времени проводится активное антигеликобактерное лечение, принесшее первые успехи и некоторые издержки.

Указанные данные позволили пересмотреть некоторые положения первых рекомендаций, и в сентябре 2000 г. в Маастрихте были принятые (откорректированные) рекомендации: предложены две схемы терапии – первой и второй линии. В схемах эрадикации были увеличены дозы кларитромицина до 1000 мг/сут. Продолжительность эрадикационного лечения составляла 7 дней. В связи с новыми рекомендациями Маастрихт-2, опубликованными в декабре 2005 г., продолжительность эрадикационной терапии предложено увеличить в среднем до 12 дней [4, 5]. Однако увеличение длительности эрадикационного лечения, естественно, приводит к повышению частоты побочных эффектов.

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение эффективности трехкомпонентной схемы эрадикации в комбинации с пребиотиком нормазев качестве профилактики дисбиоза кишечника у больных ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori(сравнительное исследование).

Материал и методы исследования

Исследовали 40 пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения (22 мужчины и 18 женщин). Возраст пациентов колебался в пределах 18–65 лет, средний составил 42,4±4,1 года.
Длительность болезни в среднем была 7,1±0,6 года.
Типы течения ЯБДПК были следующими:
– впервые обнаруженная язва – 16 (40±8%) пациентов;
– редко рецидивирующий тип течения – 11 (28±7%) больных;
– часто рецидивирующий тип течения – 13 (32±8%) пациентов.
Осложнения течения ЯБДПК в анамнезе отмечены у 7 (18±7%) больных: кишечное кровотечение – у 5 (12±5%), компенсированный стеноз – у 2 (5±4%).

Больных рандомизировали на 2 группы по 20 человек в каждой: 1-я получала трехкомпонентную терапию (омез в дозе 40 мг/сут, фромилид в дозе 1000 мг/сут и хиконцил в дозе 2000 мг/сут) в комбинации с нормазе в дозе 20 мл/сут в течение 12 дней; 2-я – трехкомпонентную терапию (омез в дозе 40 мг/сут, фромилид в дозе 1000 мг/сут и хиконцил в дозе 2000 мг/сут) в течение 12 дней.

После 12-дневного курса трех-компонентной терапии больные продолжали прием омеза по 40 мг/сут до полного рубцевания язвы.
Эффективность лечения оценивалась следующим образом.
1. По срокам рубцевания язвы – исходно эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Контроль ЭГДС через 3 и 4–5 нед от начала терапии, при этом определялась желудочная секреция с помощью эндоскопической рН-метрии.
2. По эффективности эрадикации H. pylori: изучалась исходно и через 4–5 нед после лечения в биоптатах из антрума и тела желудка с использованием морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки и быстрого уреазного теста (БУТ). Степень обсемененности H. pylori в СО желудка оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995). При этом выделяли: слабую степень обсемененности – до 20 микробных клеток в поле зрения, умеренную– от 20 до 50, и выраженную – 50 и более. 
3. Клинически – по срокам купирования язвенного симптомо-комплекса (дневных и ночных болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки, слюнотечения, вздутия живота, послабления стула и запора).
4. По результатам изучения в кале уровней короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) толстокишечной микрофлоры до и после 12-дневного лечения. С помощью газожидкостной хроматографии определяли в кале больных абсолютную концентрацию КЖК (С2–С6) и профили С2–С4 (уксусной, пропионовой и масляной кислот). Вычисляли анаэробный индекс и суммарное отношение содержания изокислот р(ИзоСН). Эти данные позволяют выявить дисбиоз кишечника и степень его выраженности. 
 

Таблица 1. Динамика обсемененности H. pylori слизистой оболочки и показателей эндоскопической рН-метрии у больных

* Достоверные различия по сравнению с исходными данными.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты эрадикационного лечения обеих групп больных представлены в табл. 1–4.
Одним из критериев эффективности лечения служило рубцевание язвы по данным ЭГДС. Исходно у больных диаметр язв колебался в пределах от 5 до 30 мм (средний – 7,3±0,6 мм). Так, через 3 нед полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 39 (98±2%) больных, через 4 нед – у 40 (100%). Средний срок рубцевания дуоденальной язвы составил 17,9±1,1 дня.
Другой критерий эффективности лечения – изменения степени обсемененности H. pylori СО и эндоскопической рН-метрии (табл. 1).

Как следует из данных табл. 1, согласно результатам БУТ и морфологическим данным исходно у больных определяется H. pylori в 82±6% случаев в теле желудка и в 100% – в антруме. Эндоскопическая рН-метрия исследована у 33 больных: гиперацидность – у 16, нормоацидность – у 17.

После лечения на основании данных БУТ и окраски по Гимзе эрадикация H. pyloriбыла достигнута у 35 (88±6%) пациентов, не достигнута у 5 (12±5%). У 4 из 5 больных с сохранившимся H. pylori степень обсемененности снизились с «++» до «+» в антруме, с «++» до «+» (n = 2) и с «+» до «0» (n = 2) в теле желудка. У 1 оставшегося больного степень обсеменености H. pyloriне изменилась и составила «++» в ант-руме (исходно «++») и «+» в теле желудка (исходно «+»).

Эндоскопическая рН-метрия изучена у 36 пациентов. У них наблюдались нормоацидность (n=19), гипоацидность и анацидность (n = 17). Гиперацидность отсутствовала.
По группам больных после лечения у пациентов 1-й группы достигнута эрадикация у 17 (85±8%) больных, сохранился H. pylori у 3 (15±8%) со снижением степени обсемененности. У 17 больных при эндоскопической рН-метрии определялись нормоацидность у 7 (41±12%) больных, гипоацидность с анацидностью – у 10 (59±11%).

У больных 2-й группы эрадикация достигнута у 18 (90±7%), сохранился H. pyloriу 2 (10±7%). У 19 пациентов исследовалась эндоскопическая рН-метрия: нормоацидность выявлена у 7 (37±10%), гипо-ацидность – у 12 (63±11%).

Следующим критерием эффективности терапии являлось исследование клинических симптомов в динамикенаблюдения (табл. 2).

В динамике лечения боли в животе купированы в срок от 3 до 5 дней, тошнота – от 4 до 5 дней, рвота – в 1-й день, изжога и отрыжка – от 6 до 8 дней, слюнотечение и вздутие живота – от 6 до 8 дней. Послабление стула уменьшилась по интенсивности к 12-му дню лечения. Запор исчез в сроки от 3 до 5 дней.

У больных 1-й группы ряд симптомов при лечении исчез быстрее, чем во 2-й: отрыжка – от 5 до 6 дней (во 2-й группе – от 7 до 9), вздутие живота – от 4 до 5 дней (во 2-й – 10 до 11), запор – от 2 до 3 дней (во 2-й – от 5 до 6). Послабление стула (n = 4) по интенсивности стало меньше. Появились вздутие живота на 4,0±0,3 сут (во 2-й группе – на 2,5±0,2) и послабление стула на 4,2±0,4 сут (во 2-й – на 2,6±0,3).

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных ЯБДПК

У больных 1-й группы появившиеся невыраженные вздутие живота и послабление стула исчезли через 3–4 дня без изменения дозы препаратов. В то же время у пациентов 2-й группы умеренные вздутие живота и послабление стула сохранились до конца курса терапии и исчезли после их отмены.

Критерием эффективности лечения в комбинации с нормазе в качестве профилактики дисбиоза по сравнению с эрадикационной терапией без нормазе явились результаты изучения абсолютной концентрации КЖК(С2–С6) и профилей С2–С4 (табл. 3), а также значения анаэробных индексов и суммарного относительного содержания изокислот р (ИзоСН) в кале у больных (табл. 4).

Как следует из данных табл. 3, у больных до лечения абсолютное содержание КЖК в кале было ниже в 2,3 раза, чем у здоровых. Это свидетельствует об измененной активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной микрофлоры толстой кишки. После лечения у пациентов 1-й группы отмечена тенденция к повышению абсолютного содержания КЖК. В то же время у больных 2-й группы значимых изменений абсолютной концентрации КЖК не выявлено.

Таким образом, повышение абсолютной концентрации КЖК в кале у больных 1-й группы свидетельствует о тенденции к восстановлению активности и численности микрофлоры толстой кишки.

Изменение профилей С2–С4 кислот в кале у больных до лечения характеризовалось достоверным снижением относительного содержания уксусной кислоты при повышении долей пропионовой и масляной кислот. После лечения у пациентов 1-й группы отмечалась тенденция к повышению уровней уксусной кислоты и снижение содержания пропионовой и масляной кислот. В то же время у больных 2-й группы значимых изменений содержания КЖК не выявлено, хотя наметилась тенденция к повышению содержания пропионовой кислоты, что свидетельствует о чрезмерной активизации пропионибактерий.

Таким образом, у больных ЯБДПК снижение уровня уксусной кислоты связано с уменьшением активности и численности представителей облигатной, в том числе молочнокислой, микрофлоры: бифидо- и лактобактерий. Повышение уровня пропионовой и масляной кислот свидетельствует об увеличении активности и численности анаэробного звена микрофлоры, представленного бактероидами, клостридиями, эубактериями, фузобактериями, копрококками (табл. 4).
 

Таблица 3. Результаты изучения абсолютной концентрации КЖК (С2–С6) и профилей С2–С4 в кале у больных ЯБДПК

* При сравнении показателей у здоровых (p <0,05), **между показателями у больных 1-й и 2-й групп до и после лечения (р < 0,05).
 

Таблица 4. Результаты изучения значений анаэробных индексов (АИ) и суммарного относительного содержания изокислот р(ИзоСН) у больных ЯБДПК

Примечание: то же, что и в табл. 3.

Из данных табл. 4 следует, что у больных до лечения по сравнению со здоровыми наблюдается смещение значений АИ в область резко отрицательных значений. После лечения у пациентов 1-й группы отмечается тенденция к смещению АИ в область нормальных значений, а у пациентов 2-й группы значение АИ сохраняется.

Таким образом, у больных 1-й группы эрадикационное лечение совместно с нормазе обеспечивает условия для повышения жизнедеятельности облигатной микрофлоры.
До лечения у больных отмечалось повышение суммарного относительного содержания изокислот. После лечения данные параметры достоверно снижались. Более выраженная динамика наблюдалась у больных 1-й группы (p < 0,05).

Итак, снижение содержания изокислот характеризуется снижением активности популяций микроорганизмов (анаэробов, E. coli, фекальных стрептококков и стафилококков) под влиянием антибиотиков и нормазе, эффект которого обусловлен «переключением» метаболизма с протеолитического на сахаролитический путь брожения.

Таким образом, по данным изучения КЖК, изменения их количества и профилей С2–С4, значений АИ и суммарного относительного содержания изокислот рИзоСН обнаружено еще до лечения. Включение нормазе в комплекс эрадикационной терапии предупреждает развитие дисбиоза кишечника, а при его наличии – прогрессирование. Отмечается тенденция к восстановлению микробиоценоза кишечника.

Побочные реакции– вздутие живота и послабление стула – представлены в слабой и умеренной степени выраженности у больных 1-й и 2-й групп соответственно и не требовали отмены препаратов.

Выводы

1. Стандартная трехкомпонентная схема эрадикации с омезом в комбинации с нормазе или без нее эффективна в лечении ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori. Рубцевание язвы достигнуто у 98% пациентов за 3 нед и у 100% – за 4 нед (средние сроки по группам – 17 дней). Эрадикация H. pylori оказалось успешной у 88% больных и была одинаковой в обеих группах пациентов.
2. У больных, получавших трехкомпонентную терапию в комбинации с нормазе, быстрее купировались отрыжка, вздутие живота и запор. Появившиеся при лечении слабое вздутие живота и послабление стула исчезали через 3–4 дня без изменения дозы лекарств. В то же время у пациентов, получавших трехкомпонентную схему без нормазе, появившиеся умеренные вздутие живота и послабление стула сохранялись до конца курса лечения и исчезали после их отмены.
3. Благодаря включению нормазе в комплекс эрадикационного лечения достигается профилактика дисбиоза кишечника, а при его наличии – не способствует прогрессированию, отмечается тенденция к восстановлению микробиоценоза.
4. Переносимость стандартной эрадикационной терапии в комбинации с нормазе и без нее хорошая. Побочные эффекты: вздутие живота и послабление стула были выражены слабо в 1-й группе и умеренно – во 2-й и не потребовали изменения лечения.

Список литературы

1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение // Consilium medicum. – 2002.– № 2. – С.4–10.
2. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и H. pylori-ассоциированных заболеваний // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 1. – С. 21–27.
3. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Кремлевская мед. – 2000. – № 2. – С. 6–16.
4. Минушкин О.Н., Володин Д.В., Зверков И.В. и др. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. арх. – 2007.– Т. 79, № 2. – С. 22–26.
5. Хомерики Н.М. Маастрихт-2 и Маастрихт-3: что нужно знать практическому врачу? // Фарматека. – 2007. – № 6. – С. 35–37.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru