Консервативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Е.В. Кривигина ¹, Г.Ф. Жигаев ^{1, 2
1}Бурятский государственный университет (Улан-Удэ),  ²Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

На сегодняшний день, большие гастродуоденальные язвы плохо заживают при лечении, так как в слизистой оболочке желудка находится хеликобактерная инфекция. Для лечения этой инфекции у пациентов с гастродуоденальными язвами используются антибактериальные, антисекреторные средства и цитопротекторы.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, лечение, хеликобактер, антибактериальные средства

Язвенная болезнь (ЯБ) известна науке более 150 лет. Несмотря на колоссальное количество научной информации, полученной за столь значимый промежуток времени, большинство ученых считают, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны, а следовательно, не существует надежных методов его лечения и профилактики [1, 2, 3, 4].

В настоящее время большинство длительно нерубцующихся и рецидивирующих гастродуоденальных язв относят к одной из следующих четырех групп: Helicobacter pylori – позитивные язвы с хроническим активным гастритом типа В и дуоденитом, при которых инфекционный агент обнаруживается в антруме и в местах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и иногда в теле желудка; язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами); язвы, возникающие в результате желудочной гиперсекреции, например, при синдроме Золлингера – Эллисона; первично-язвенная форма рака желудка.

К этиологическим факторам ЯБ обычно относят: длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (неспецифический стресс); генетическую предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока; алиментарный фактор; курение; употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств; Helicobacter pylori.

Однако многие из вышеупомянутых факторов способны вызвать не хронические рецидивирующие, а острые поверхностные язвы, которые часто сопровождаются кровотечением и редко рецидивируют после заживления.

Особо рассматриваются острые язвы, развившиеся у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, длительно нерубцующиеся и рецидивирующие язвы после хирургического лечения (пептические язвы анастомоза, рецидивирующие дуоденальные язвы), язвы у детей и стариков [3].

В обобщенном виде развитие ЯБ можно представить как результат несоответствия защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки факторам кислотно-пептической агрессии желудочного сока.

К агрессивным факторам – соляной кислоте и пепсину – относят также желчные кислоты, изолецитины, нарушение моторики и экзогенные воздействия; к факторам защиты – секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регенерацию, синтез простагландинов и других медиаторов. Такое понимание патогенеза ЯБ не полно, так как оно не определяет значения и роли каждого из факторов в этой взаимодействующей этиопатогенетической системе, а некоторые из них в нее не вошли.

Естественно, сформулированное еще в начале века положение о том, что «без кислоты нет язвы», остается по сути правильным и в настоящее время, несмотря на то, что продукция кислоты у больных ЯБ колеблется в широких пределах.

С течением времени подход к оценке патогенетических факторов менялся. Сначала основным направлением являлось изучение факторов агрессии, связанных с повышенной продукцией соляной кислоты и наличием в желудочном содержимом других раздражающих веществ. Это привело к широкому использованию в лечении ЯБ антацидов и адсорбентов.

Затем акцент в исследованиях был перенесен на механизмы, лежащие в основе секреторного процесса на уровне клетки, что привело к созданию ряда эффективных препаратов, заметно снижающих уровень кислотности желудочного сока – М-холиноблокаторов, в том числе селективного антагониста мускариновых рецепторов гастроцепина, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, суфатидин), ингибиторов карбонгидразы (улкосил-ванил), омепразола и др.

В настоящее время на первое место выступает проблема предупреждения рецидивов ЯБ, частота которых в течение 1,5–2 лет после отмены лекарственных средств достигает почти 100 %. Это побудило исследователей к изучению защитных свойств слизистой оболочки и процессов, лежащих в их основе, а также к попыткам создания препаратов, повышающих эти свойства. Но проблема оказалась далеко не простой. Так, надежды ученых на то, что количество слизи – ведущий фактор в формировании защитных свойств слизистой оболочки, не оправдались, поскольку после прекращения лечения препаратами типа карбеноксолона натрия, повышающими отделение слизи, также наблюдалась высокая частота рецидивов ЯБ.

Авторами [2] было установлено, что в слизистой оболочке желудка людей, страдающих ЯБ, понижен локальный синтез простагландинов. Накоплен положительный опыт терапевтического применения синтетического препарата простагландина Е2 энпростила в лечении ЯБ. Однако и ему присущ отмеченный выше недостаток – без постоянного и поддерживающего лечения также быстро наступает рецидив заболевания.

Изучение состояния репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотока, местных и гуморальных факторов иммунитета и ряда других звеньев патогенеза ЯБ привело исследователей к разработке новых подходов к лечению этого заболевания.

Наиболее эффективным препаратом, предупреждающим рецидивы ЯБ, оказался коллоидный субцитрат висмута – де-нол [2]. Монотерапия де-нолом при ЯБ любой локализации в относительно короткие сроки почти в 100 % случаев приводит к заживлению язвы и исчезновению проявлений активного гастродуоденита.

По данным авторов [1, 3, 4], частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка составила у 99 больных ЯБ с локализацией язвы в проксимальном отделе желудка 12,9 %, у 168 больных ЯБ с локализацией язвы в дистальном отделе желудка – 99,7 %, у 85 больных ЯБ с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки – 73,8 %, у 104 больных хроническим активны гастритом типа B в ранней стадии – 89,2 %, у 41 больного хроническим активным гастритом типа B в поздней стадии – 90,6 %.

Больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, прицельную биопсию из разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую рН-метрию. О наличии в слизистой оболочке персистирующей инфекции судили по данным уреазного теста, результатам цитологического и гистологического исследования препаратов. Эти исследования проводили до лечения, через 2 и 3 недели от начала лечения и далее по показаниям в более поздние, в том числе и в отдаленные, сроки наблюдения за больными.

Бактерии чаще обнаруживались и долго персистировали в антральном отделе желудка, где, как известно, выделяется слизь щелочной реакции. Это обстоятельство в сочетании с хорошими собственными защитными механизмами бактерии обусловливало ее жизнедеятельность и развитие воспаления.

Helicobacter pylori редко обнаруживали у больных ЯБ с локализацией язв в проксимальном отделе желудка и закономерно часто – при антропилородуоденальных язвах и хроническом актив ном гастрите типа В независимо от распространенности воспалительного процесса.

Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии хронического активного гастрита типа В и дуоденита в известной мере подтверждается также и эффективностью лечения с использованием антибактериальных средств. Антисекреторные препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин) и антациды (альмагель, фосфалюгель, гастал, гелюсиллак) не оказывают существенного влияния на Helicobacter pylori, которая и после окончания курсового противоязвенного лечения продолжает обнаруживаться в биоптатах слизистой оболочки желудка у подавляющего большинства больных. Добавление к антисекреторным препаратам различных пероральных антибактериальных средств и их комбинаций с тизолем (10-дневный курс) приводило к исчезновению бактерии из слизистой оболочки желудка у большинства больных.

Оказалось, что из цитопротекторных противоязвенных средств (сукральфат, энпростил) антибактериальным свойством обладает только коллоидный субцитрат висмута (де-нол) и тизоль. Их влияние изучено у 68 больных (у 19 язва локализовалась в желудке, у 49 – в луковице двенадцатиперстной кишки). Де-нол назначали по 1–2 таблетки или по 5–10 мл жидкой формы 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном. Добавление к де-нолу антибактериальных средств и тизоля способствовало увеличению частоты прекращения персистенции в слизистой оболочке желудка.

Использование пероральных антибактериальных препаратов в комплексе с тизолем также оказывало существенное влияние на сроки рубцевания язв и подавление активности гастродуоденита.

Анализ наших результатов, совпадающих с данными литературы, свидетельствует о том, что с помощью метронидазола (трихопола) и тинидазола, тизоля, пероральных синтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс), фуразолидона в большинстве случаев удается санировать измененную вследствие гастродуоденита слизистую оболочку у больных ЯБ. Но эффект терапии у 2/3 больных оказывался нестойким. Спустя несколько месяцев после окончания лечения у этих пациентов в слизистой оболочке антрального отдела желудка вновь обнаружили Helicobacter pylori, активный гастродуоденит, а в дальнейшем у них закономерно развивался рецидив язвы. Более стойкая ремиссия отмечена у больных, которым назначали де-нол, особенно в сочетании с метронидазолом или тинидазолом.

Специфическое воздействие на Helicobacter pylori существенно уменьшает время рубцевания язв, увеличивает продолжительность ремиссии ЯБ и хронического гастродуоденита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковалева Н.Б., Гулина Е.В., Герасимова В.Б. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке // Педиатрия. – 2002. – № 2 (Прил.). – С. 55–59.

2. Хаджибаев А.М., Байбеков И.М., Эшбеков М.Э., Мирзахмедов Б.М. О новом механизме хронизации эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест. хир. гастроэнтерологии. – 2006. – № 1. – С. 53.

3. Lauwers G.Y., Ban S., Mino M. Endoscopic mucosal resection for gastric epithelial neoplasms: a study of 39 cases with emphasis on the evaluation of specimens and recommendations for pathologic analysis // Modern. pathol. – 2004. – Vol. 17. – P. 2–8.

4. Pruitt R.E., Truss C.D. Endoscopy gastric ulcer and gastric cancer. Follow-up endoscopy for all gastric ulcers? // Dig. Dis. Sci. – 1993. – Vol. 38. – P. 284–288.

Кривигина Елена Владимировна – кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко.

Жигаев Геннадий Федорович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета, консультант Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (670047, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, тел.: 8 (3012) 23-36-24).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru