Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Функциональные нарушения билиарного тракта: диагностические и
лечебные подходы
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, Омск
В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам
пищеварительного тракта был принят Римский консенсус III, в соответствии с
которым функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО)
объединены в рубрику Е с соответствующими разделами [1]:
- Е1. Функциональные расстройства ЖП
- Е2. Функциональные расстройства СО билиарного типа
- Е3. Функциональные расстройства СО панкреатического типа
В последней Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
под рубрикой К82.8 выделены «Дискинезия ЖП и пузырного протока» и под рубрикой
К83.4 — «Дисфункция СО».
Функциональные нарушения билиарного тракта с позиций клинициста представляют
интерес не только ввиду высокой их распространенности, но и в связи с тем, что
несвоевременная диагностика или неадекватная их коррекция приводят к
формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера.
В связи с этим практикующему врачу становится необходимым приобретение навыков
персонифицированной курации пациентов, умение, опираясь на существующие
стандарты и рекомендации и особенности течения заболевания у конкретного
больного, своевременно диагностировать заболевание и выбрать наиболее
эффективную стратегию терапии.
К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СО
относятся эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления
диагноза и проявляющиеся не менее 3 мес, локализованных в эпигастрии и/или в
правом верхнем квадранте живота, а также продолжительность эпизодов болей 30 мин
и более; рецидивы болей; интенсивность болей умеренная или сильная — вплоть до
госпитализации; боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после
приема антацидов. Подтверждающие критерии — боли могут сочетаться с одним или
более из следующих симптомов: тошнота или рвота; иррадиация в спину и/или правую
подлопаточную область; пробуждение пациента в середине ночи. Таким образом,
дисфункции билиарного тракта имеют особенности клинической симптоматики,
выделяющие их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика
является критерием исключения.
Диагностические критерии функционального расстройства ЖП включают:
1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) наличие ЖП;
3) нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и
амилазы/липазы в сыворотке крови.
Первичные функциональные расстройства ЖП редко встречаются и могут быть
обусловлены нарушением сократимости вследствие врожденной патологии
гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к стимулирующим
нейрогуморальным стимулам. Вторичные функциональные расстройства ЖП встречаются
чаще и могут быть связаны со следующими факторами:
- гормональными: беременность, применение гормональных контрацептивов,
лечение препаратами соматостатина, простагландинами;
- системными заболеваниями (целиакия, сахарный диабет, склеродермия,
амилоидоз, миастения и пр.);
- желчнокаменной болезнью, воспалением в ЖП;
- увеличением сопротивления в протоках — дискоординацией работы ЖП и СО
(спазм СО).
Тип функционального расстройства СО определяется сложной анатомической
структурой сфинктерного аппарата, состоящего из сфинктера общего желчного
протока, сфинктера панкреатического протока и сфинктера их общей ампулы, которая
открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. При спазме
преимущественно сфинктера холедоха развивается функциональное расстройство СО по
билиарному типу, при спазме панкреатического сфинктера — панкреатический тип
расстройства СО.
Диагностические критерии функционального расстройства СО по билиарному типу
должны включать два следующих пункта:
1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) нормальный уровень амилазы/липазы сыворотки крови.
Подтверждающие критерии: подъем аланинаминотрансферазы (АлАТ) и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы или конъюгированного
билирубина, по времени связанный по крайней мере с двумя эпизодами болей.
Стойкий спазм вызывает нарушение оттока желчи из ЖП, приводит к его
переполнению и перерастяжению, повышению давления в полости и протоках и,
соответственно, к развитию болевого синдрома. Выделяют 3 типа билиарного
расстройства СО (табл. 1).
Диагностические критерии функционального расстройства СО по панкреатическому
типу должны включать два следующих пункта:
1) критерии функциональных расстройств ЖП и СО;
2) нормальный уровень АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и конъюгированного
билирубина.
Подтверждающие критерии: подъем амилазы/липазы сыворотки крови, по времени
связанный по крайней мере с двумя эпизодами болей.
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на 2
группы: скрининговые и уточняющие.
Скрининговые методы:
- Физикальное обследование (опрос — наличие признаков, соответствующих
критериям; осмотр — пальпаторная болезненность в правом подреберье).
- Лабораторные тесты:
- общий анализ крови (без патологических изменений);
- общий анализ мочи (без патологических изменений);
- глюкоза крови (в пределах нормальных значений);
- функциональные пробы печени (повышение уровня АсАТ и/или щелочной
фосфатазы в 2 раза и более при двукратном определении — при дисфункции СО
1-го и 2-го типа);
- уровень панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови (повышение
при панкреатическом типе дисфункции СО);
- общий билирубин и его фракции (повышение уровня общего билирубина за
счет прямой фракции — при дисфункции СО 1-го и 2-го типа).
- Инструментальные методы:
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка (с целью
уточнения наличия отека, стеноза, дивертикула).
Уточняющие методы:
- УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (с желчегонным завтраком —
20 г сорбита в 100 мл воды; характерно сокращение ЖП меньше чем на 40%,
увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи);
- дуоденальное зондирование (ослабление пузырного рефлекса: количество
пузырной желчи повышено до 100–150 мл при норме 30–70 мл, желчь выделяется
медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 мин);
- эндоскопическая ультрасонография;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с
интрахоледохеальной манометрией (характерны расширение общего желчного протока
более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе);
- динамическая холесцинтиграфия (позволяет косвенно судить о функциональном
состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность ЖП, а
также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием
в билиарной системе, так и спазмом СО);
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (предпочтительно с введением
секретина; безопасный способ осмотра билиарных и панкреатических протоков,
который позволяет исключить другие заболевания поджелудочной железы и желчных
путей, вызывающие сходный болевой синдром. Использование этой методики
целесообразно у больных с дисфункцией СО 2-го и 3-го типов);
- трансэндоскопическая манометрия СО — наиболее достоверный метод изучения
функции СО, не показана пациентам с дисфункцией СО 1-го типа. При 3-м типе
дисфункции СО патологические изменения функции СО выявляются редко, а риск
развития осложнений в результате исследования достаточно высок. У пациентов со
2-м типом дисфункции СО проведение манометрического исследования наиболее
обосновано. У пациентов с панкреатическим типом заболевания велика вероятность
развития панкреатита, связанного с проведением исследования.
Показания к консультации других специалистов. Так как ведущими в
возникновении функциональных заболеваний желчных путей являются эмоциональный
фактор и эндокринные расстройства, показаны консультации психоневролога и
эндокринолога. В ряде случаев необходима консультация хирурга для решения
вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.
Лечение функциональных расстройств билиарного тракта
Основной целью лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является
восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по
протокам, что приводит к купированию болевого синдрома и повышению качества
жизни больных, а также профилактирует прогрессирование заболевания.
Диетотерапия занимает существенное место в лечении. Общим принципом диеты
является режим питания с частыми приемами пищи в небольшом количестве
(5–6-разовое питание), что способствует нормализации давления в
двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного протока и протоковой
системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода,
копченые, жирные и жареные блюда и приправы. Показано потребление пищевых
волокон для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, так как
нормализация внутрибрюшного давления приводит к нормальному продвижению желчи в
двенадцатиперстную кишку.
Медикаментозное лечение
Переходя к назначению медикаментозных средств, важно помнить о реципрокных
функциональных взаимоотношениях ЖП и СО: спазм СО сопровождается релаксацией ЖП,
и, наоборот, сокращение ЖП служит стимулом к расслаблению СО [3]. Поэтому вне
зависимости от характера функциональных нарушений билиарного тракта, для
купирования болевого синдрома, нормализации тока желчи и панкреатического сока
показано назначение релаксантов гладкой мускулатуры, которое включают несколько
подгрупп:
- Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного
импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические
средства.
- Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные
спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов;
донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные
изохинолина).
Этапы сокращения мышечного волокна и точки приложения мышечных релаксантов
представлены в табл. 2.
При использовании неселективных спазмолитиков необходимо учитывать
существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе
лечения, отсутствие «направленности» эффектов (действуют практически на всю
гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и
др.).
Мебеверин (Дюспаталин®) снижает проницаемость мембраны гладкомышечной клетки
для внеклеточного Na+ и, как следствие, подавляет вхождение ионов кальция в
клетку через «медленные» кальциевые каналы. Достоинством препаратов данной
группы, в частности мебеверина (Дюспаталин®), является релаксирующая
селективность в отношении СО, в 20–40 раз превышающая эффект папаверина [5]. При
этом Дюспаталин® оказывает нормализующее воздействие на мускулатуру кишечника,
устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазм, не вызывая при
этом нежелательную гипотонию [6]. Другой селективный миотропный спазмолитик —
пинаверия бромид, в основном действует на уровне толстой кишки. Лишь 5–10%
препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредованные эффекты,
связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи
[10]. Таким образом, из миотропных спазмолитиков препаратами выбора являются
селективные, а из последних — мебеверин, обладающий направленным действием в
отношении СО [7].
Другим направлением в курации больных с функциональными нарушениями
билиарного тракта является нормализация реологических свойств желчи [8],
особенно в группе пациентов с желчнокаменной болезнью, синдромом билиарного
сладжа. Реализация данного направления может быть решена назначением
урсодезоксихолевой кислоты, влияющей на все этапы энтерогепатической циркуляции:
синтез желчных кислот, холерез, выведение токсичных желчных кислот. Помимо
этого, учитывая физиологическое значение желчи, ее участие в липолизе,
недостаточное поступление желчи приводит к нарушению процессов пищеварения.
Кроме того, желчь обладает мощными бактерицидными свойствами, поэтому
внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в сочетании с дисфункцией
СО может способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста в
тонкой кишке, что также усугубляет процессы пищеварения. В этой связи оправдано
включение в комплекс терапии ферментных препаратов для коррекции относительной
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нормализации процессов
пищеварения (Креон® 10 000 ЕД во время еды) [9].
Таким образом, имеющиеся сегодня в практике здравоохранения диагностические и
терапевтические ресурсы позволяют клиницисту осуществлять эффективную курацию
пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта, профилактировать
прогрессирование заболевания и обеспечить высокое качество жизни больных.
Литература
- Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the
Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377–1390.
- Tooulif. Sphincter ofOddi: Function, dysfunction, and its
management // Gastroenterol Hepatol. 2009; 24 (Suppl. 3): S57–62.
- Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. Sphincter of Oddi. In:
Sivak M. V. ed. Gastroenterological endoscopy. Philadelphia, Saunders, 1987.
- Яковенко Э. П., Яковенко А. В., Агафонова Н. А., Прянишникова А. С.,
Иванов А. Н., Попова Е. В., Григорьева Ю. В. Абдоминальные боли:
механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии // Болезни
органов пищеварения, 2009. № 2. С. 48–53.
- Амелин А. В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина®) и
его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клин. фармакол. и
тер. 2001; 1: 1–4.
- Boisson J., Coudert P., Depuis J. et al. Long term tolerance of
mebeverine in French // Med Chir Digest. 1987; 16: 289–292.
- Маев И. В., Самсонов А. А., Ульянкина Е. В. и др. Оценка
эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного
холецистита и дисфункции желчевыводящих путей // Врач. 2007; 5: 5–8.
- Hall T. C., Dennison A. R., Garcea G. The diagnosis and
management of Sphincter of Oddi dysfunction: a systematic review //
Langenbecks Arch Surg. 2012, Aug; 397 (6): 889–98. Epub 2012, Jun 13.
- Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., Ардатская М. Д. Лечение
функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с
абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. фармакол. и тер. 2002; 11 (1):
18–21.
- Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Диагностика и лечение
функциональных расстройств биллиарного тракта // Гастроэнтерология
Санкт-Петербурга, 2010. № 2–3. С. 27–32.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач