Эффективность пролонгированной терапии антисекреторными препаратами в снижении риска постхеликобактерного гастрита у детей

Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк, А.В. Кононов
Омская государственная медицинская академия

Изучена эффективность пролонгированной 3-месячной терапии рабепразолом после эрадикации возбудителя у детей с H. Pylori-ассоциированным гастритом из группы высокого риска по развитию постхеликобактерного гастрита. Показано, что у большинства детей с H. Pylori-ассоциированным гастритом, имеющих неблагоприятные прогностические факторы, после эрадикации отмечается персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка, что сопровождается повышенной секрецией соляной кислоты и развитием кислотозависимых заболеваний. Использование антисекреторных препаратов в течение 3 мес после удаления H. Pylori у таких детей позволяет предупредить развитие постхеликобактерного гастрита и его осложнений. Ключевые слова: H. Pylori-ассоциированный гастрит, постхеликобактерный гастрит, эрадикация H. Pylori, дети, рабепразол.

В последние годы широко обсуждают проблему обратимости морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H. pylori-ассоциированном гастрите после эрадикации возбудителя. Морфологические изменения после эрадикации H. pylori детально описаны в литературе [1-3]. Прежде всего отмечают восстановление ультраструктуры клеток, через 4-6 нед полностью исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия, а затем и собственной пластинки слизистой оболочки желудка; в более поздние сроки происходит редукция мононуклеарного инфильтрата, лимфоидных фолликулов, фовеолярной гиперплазии. Тем не менее не у всех пациентов наблюдают столь благополучное течение постэрадикационного периода. В ряде случаев после успешной эрадикации возбудителя отмечают длительную персистенцию воспалительного инфильтрата [5-8]. Следует отметить, что результаты, полученные при оценке влияния эрадикации H. pylori на клиническую симптоматику диспепсии, остаются крайне противоречивыми [9-11].

В последние годы для обозначения феномена персистенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка применяют новый термин: «пост-хеликобактерный (или эксхеликобактерный) гастрит» [12, 13], характеризующийся следующими признаками:

Известно, что у детей из группы высокого риска по развитию постхеликобактерного гастрита после эрадикации возбудителя клиническая симптоматика рецидивирует, что обусловливает необходимость оптимизации лечебных мероприятий.

Цель исследования - изучение эффективности пролонгированной 3-месячной терапии рабепразолом (Париетом) после эрадикации возбудителя у детей с H. pylori-ассоциированным гастритом из группы высокого риска по развитию постхеликобактерного гастрита.

Пациенты и методы

Обследовано 42 ребенка 12-18 лет с H. pylori-ассоциированным гастритом через 8-12 нед после успешной эрадикационной терапии, проводившейся в условиях гастроэнтерологического отделения МУЗ ГДКБ № 2 им. акад. В.П. Бисяриной г. Омска. Все дети получили тройную схему эрадикационной терапии, включавшую ингибитор Н+, К+-АТФазы (протонного насоса) и два антибиотика (амоксициллин и кларитромицин) в возрастных дозах в течение 7-10 дней.

Таблица 1. Прогностические факторы развития постхеликобактерного гастрита у детей

Примечание: при составлении диагностической таблицы применяли последовательный анализ Вальда. Сумма диагностических коэффициентов +13 и выше свидетельствует о высокой вероятности развития у данного больного постхеликобактерного гастрита; при сумме диагностических коэффициентов -13 и ниже развитие постхеликобактерного гастрита маловероятно.

Критерии включения:

 

• наличие сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на течение основной патологии;
   
• отказ от участия в исследовании или обнаружение H. pylori во второй контрольной точке (через 12 мес после эрадикации).
• Низкая комплаентность при проведении обследования и лечения.

Исследование было проспективным, рандомизированным, сравнительным. Обследование детей проводили в двух контрольных точках.
 

1. Первая контрольная точка - 8-12 нед после успешной эрадикации; в эти сроки с помощью разработанных нами критериев (табл. 1) у каждого пациента подсчитывали сумму диагностических коэффициентов, прогнозировавших исход гастрита. В дальнейшее исследование были включены пациенты, набравшие +13 баллов и более, то есть относившиеся к группе высокого риска по развитию постхеликобактерного гастрита (n = 42), которые были подвергнуты стратифицированной рандомизации. Для формирования страт использовали 2 значимых параметра — пол и уровень диагностических коэффициентов; рандомизацию проводили с применением концепции «несимметричной монеты», в результате были сформированы две группы. Пациентам I группы (n = 21) амбулаторно проводилась антисекреторная терапия рабепразолом (Париет, Janssen Cilag, Бельгия) в дозе 10 мг на ночь в течение 3 мес; II группы (n = 21) - антацидные препараты «по требованию» (при болях, изжоге).
2. Вторая контрольная точка - 12 мес после эрадикации H. pylori. В эти сроки проводили:

Во второй контрольной точке выбыли 3 пациента: 2 из 1 группы (в связи с низкой комплаентностью и прекращением приема препарата) и I из II группы (в связи с реинфекцией H. pylori). Побочные эффекты при пролонгированной терапия рабепразолом не зарегистрированы ни у одного из пациентов.

Клиническое обследование детей с H. pylori-ассоциированным гастритом через 12 мес. после эрадикации показало, что в группе детей, не получавших длительную терапию рабепразолом, кислотозависимые заболевания (эрозии гастродуоденальной зоны, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенноподобный вариант функциональной диспепсии) в постэрадикационном периоде развивались значимо чаще: 21,1 и 65% в I и II группах соответственно (р = 0,02). Клинические исходы хеликобактерного гастрита представлены на рисунке. При эндоскопическом исследовании было выявлено, что на фоне пролонгированного применения ингибиторов протонного насоса изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны были менее выраженными (табл. 2): у всех детей диагностированы поверхностные формы поражения, в то время как у 3 пациентов II группы (15%) обнаружены эрозивные поражения желудка и/или двенадцатиперстной кишки (р > 0,05), а у 1 ребенка — эрозивный эзофагит.

Ранее считали, что H. pylori-ассоциированный гастрит является полностью обратимым после удаления возбудителя (при отсутствии атрофических изменений слизистой оболочки желудка). В последние годы данное положение пересмотрено. В отечественной и зарубежной литературе появились работы, показывающие, что в ряде случаев возможна персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка. В нашем исследовании обнаружено в целом улучшение гистологической картины заболевания. В группе детей, получавших пролонгированный курс рабепразола, в подавляющем большинстве случаев (15 пациентов, 78,9%) отмечалось восстановление слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка: исчезали дистрофические изменения эпителиоцитов, восстанавливалась гистоархитектоника, регрессировал воспалительный инфильтрат; только у 4 детей (21,1%) воспалительно-дистрофические изменения сохранились, и был диагностирован постхеликобактерный гастрит. В группе детей, не получавших антисекреторные препараты, на фоне полного восстановления слизистой оболочки тела желудка постхеликобактерный антрум-гастрит развился у 15 из 20 человек (70%).

 

Рис. Клинические исходы H. pylori-ассоциированного гастрита у детей, получавших и не получавших ингибиторы протонного насоса (ИПН), через 12 мес после эрадикации H. pylori

Примечание: * - р < 0,05. ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ФДя, ФДд, ФДн - соответственно язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты функциональной диспепсии.

Таблица 2. Эндоскопические признаки поражения гастродуоденальной зоны у детей, получавших и не получавших ингибиторы протонного насоса, через 12 мес после эрадикации H. pylori 

Примечание: * - значимость различий показателей в группах вычислена с помощью критерия χ².

Таблица 3. Показатели суточной рН-метрии у детей, получавших и не получавших ингибитор протонного насоса, через 12 мес после эрадикации H. pylori

Примечание: * - значимость различий показателей в группах вычислена с помощью критерия χ².

Полученные результаты позволяют предположить, что в постэрадикационном периоде у пациентов с персистирующим инфильтратом сохраняется повышенная секреторная функция желудка. Для подтверждения данного предположения мы провели суточную рН-метрию и исследовали гастрин- и соматостатинпродуцирующие клетки, расположенные в донных отделах желудочных желез. Анализ результатов суточной рН-метрии показал, что в группе детей, получавших рабепразол, показатели pH в теле и антральном отделе желудка были выше, а гастроэзофагеальный рефлюкс возникал реже, чем у детей, не получавших антисекреторную терапию (табл. 3). При оценке уровня экспрессии гастрина и соматостатина в цитоплазме эпителиальных клеток донных отделов желез слизистой оболочки антрального отдела желудка были обнаружены значимые различия в сравниваемых группах. Так, у детей, длительно получавших рабепразол, соматостатинпродуцирующие клетки [9,6 (7,2; 10,8)] преобладали над гастринпродуцирующими [8,7 (3,8; 9,9)], что соответствовало клинической симптоматике и данным рН-метрии. У пациентов, не получавших ингибиторы протонного насоса, экспрессия белка в гастринпродуцирующих клетках оказалась значимо выше [22,4 (16,9; 27,3)], метку соматостатина выявляли лишь в отдельных железистых клетках [3,1 (2,7; 4,4)]. В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии Н. pylori на равновесие между группами нейроэндокринных клеток антрального отдела слизистой оболочки желудка (непосредственно, а также опосредованно через цитокины клеток воспалительного инфильтрата) [10, 13, 14, 16, 21]. Известно, что у лиц, страдающих хроническим Н. руlоn-ассоциированным гастритом, нарушается механизм отрицательной обратной связи между гастринпродуцирующими G клетками и соматостатин-продуцирующими D клетками [21]. Согласно данным большинства исследователей, у лиц с Н. pylori-ассоциированным гастритом отмечается снижение концентрации антрального соматостатина, тогда как после успешной эрадикации и регресса воспалительного инфильтрата равновесие в системе клеток восстанавливается, и количество соматостатинпродуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка увеличивается [22, 23]. По результатам нашего исследования восстановление соотношения между нейроэндокринными клетками происходит только у части детей, причем этому процессу способствует назначение антисекреторных препаратов.

Заключение

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru