Некоторые подходы к лечению больных хроническим (билиарным) рефлюкс-гастритом

О.Н. Минушкин, д.м.н., проф., зав. кафедрой гастроэнтерологии
И.В. Зверков, д.м.н., проф. кафедры терапии и гастроэнтерологии, ученый секретарь Ученого совета
Ю.С. Скибина, аспирант
Кафедра гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента России, г. Москва

Резюме

В работе представлены результаты лечения 30 больных, страдаюших билиарным ХРГ, новым препаратом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) — Гринтеролом® — в суточной дозе 72,5 мг на килограмм массы тела в течение 28 дней. Лечение оказалось эффективным у 100% больных, у 67% эффект купирования был полным, у 33% частичным. Побочных эффектов зарегистрировано не было.

Ключевые слова: УДХК, Гринтерол, хронический (билиарный) рефлюкс-гастрит.

Summary

The results of treatment of 30 patients suffering from biliary HRH, anew drug ursodeoxycholic acid (UDCA) — Grinterol® — at a daily dose of 12.5 mg on a kilogram of body weight for 28 days are presented. Treatment was effective in 100 % of patients, in 67 % fhe effect of cupping was complete, in 33% was partial. There were no side effects.

Key words: UDCA, Grinterol, chronic (biliary) reflux-gastritis.

Актуальность темы

Рефлюкс-гастрит является одной из форм антрального гастрита, который развивается в результате заброса дуоденального содержимого (желчные кислоты, панкреатические ферменты, лизолецитин) в желудок с повреждением антрального отдела компонентами рефлюктата [1, 2, 4, 9]. Частота этой формы гастрита составляет 7-15 % [5]. К факторам, провоцирующим заброс, относят:
 

• оперированный желудок;
• лекарства, провоцирующие билиарный рефлюкс;
• алкоголь;
• билиарно-панкреатическую патологию;
• патологию кишечника, приводящую к повышению внутрипросветного давления;
• дуоденостаз.

В диагностике рефлюкс-гастрита необходимо исключить другие формы антрального гастрита (в первую очередь антральный гастрит, HP-ассоциированный; особые формы гастрита; установить прием лекарственных препаратов, провоцирующих билиарный рефлюкс) [6, 7].

Так как основным повреждающим фактором является желчная кислота (а 95-97 % всего пула желчных кислот являются токсичными), то основной целью настоящего исследования явилась оценка эффективности нетоксичных желчных кислот в лечении больных с хроническим (билиарным) рефлюкс-гастритом. Отсутствие токсических эффектов свойственно урсодезоксихолевой кислоте. Терапия препаратами УДХК приводит к замене токсических желчных кислот на нетоксические, УДХК в пуле ЖК становится преобладающей (40-45 % всего пула желчных кислот) [8].

На отечественном фармакологическом рынке в настоящее время используются 11 препаратов УДХК, и недавно был зарегистрирован новый препарат Гринтерол® (произведен АО «Гриндекс»). Показанием к его использованию наряду с растворением холестериновых камней, лечением холестатических гепатитов, первичного билиарного цирроза печени является и билиарный ХРГ.

Материалы и методы

Отбор больных производился с учетом следующих критериев включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет, страдающие вторичным антральным ХРГ, неассоциированным с НР-инфекцией желудка.

Критериями исключения были: язвенная болезнь с любой локализацией язв; наличие осложнений язвенной болезни (кровотечения; риск перфорации или прободения, субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза); декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и опухоли; применение эрадикационной терапии в срок менее четырех недель до исследования; наркоманы).

Обследование больных: проводились ЭГДС с определением HP в двух биоптатах из пилорического отдела желудка (ПОЖ) (для проведения морфологического исследования с окраской по Гимза одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста другого биоптата) и биоптат из тела желудка (ТЖ) (с проведением морфологического исследования с окраской по Гимза), проведение эндоскопической рН-метрии в динамике; опрос с уточнением клинических проявлений, срока начала болезни и характера ее течения.
  
Характер лечения: 30 больных получали терапию препаратом УДХК (Гринтерол в дозе 12,5 мг/кг 1-2 раза в сутки после еды) в течение 28 дней (курс). Исследование проводилось как открытое контролируемое.

Химическая структура препарата Гринтерол®. Гепатопротекторное средство компании «Гриндекс Рус» (Латвия), международное непантентованное название: урсодезоксихолевая кислота. Отличительными характеристиками Гринтерола являются высокое европейское качество сырья и полный производственный цикл (от субстанции до готовой продукции) по стандартам GMP. Гепатопротектор Гринтерол оказывает желчегонное, холелитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и иммуномодулирующее действия.

Механизм действия: препарат встраивается в мембрану гепатоцита, стабилизирует ее структуру и защищает гепатоцит от повреждающего действия солей желчных кислот (ЖК). При холерезе активирует Са₂-зависимую альфа-протеазу и стимулирует экзоцитоз токсических ЖК. Кроме того, повышает растворимость холестерина в желчевыводящей системе, стимулирует образование и выделение желчи, уменьшает литогенность желчи. Также оказывает иммуномодулирующее действие: уменьшает экспрессию некоторых антигенов гистосовместимости на мембране гепатоцита и на холангиоцитах, влияет на количество Т-лимфоцитов и образование интерлейкина-2. Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 250 мг.
 
Оценка эффективности лечения производилась следующим образом: 
 

1. по эндоскопическим признакам (снижение, купирование воспаления в желудке и в ДК); 
2. динамика клинического симптомокомплекса (болей в животе, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, вздутия живота, расстройства стула — по дневнику индивидуального наблюдения);
    
3. динамическое изменение биохимии крови (исходно и после лечения: АЛТ, ACT, общего билирубина, ЩФ, ГГТ) для оценки переносимости лечения. 

Статистическую обработку изученных показателей производили с помощью пакета программ статистического анализа Statistica 7.0 for Windows Office 2007. Для определения значимости средних значений будет рассчитан Т-критерии Стьюдента. Для оценки достоверности различий будет использован альтернативный двухсторонний анализ Фишера и γ с поправкой Йетса для малых чисел. Различия считались значимыми при величине р < 0.05.

Результаты исследования 

В исследование были включены 30 пациентов, страдавших вторичным билиарным ХРГ. Мужчин было 13, женщин — 17. Возраст пациентов колебался в пределах от 20 до 74 лет, составив в среднем 50,3 ± 8,0 года. Длительность заболевания у больных составила в среднем 14,6 ±1,9 лет. Сопутствующие заболевания фиксировались: у 10 больных (33 %) — гипертоническая болезнь, у 6 больных (20 %) — атеросклеротический кардиосклероз и ИБС, у 7 больных (24 %) — ЖКБ, холецистэктомия и у 4 больных (13 %) — хронический панкреатит. 

Результаты лечения

1. Динамика эндоскопических данных представлена в табл. 1. 
 

Таблица 1. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии и донные ЭГДС на пищеводе, желудке и на ДК у больных (М ± м) при лечении

Примечание: * — по сравнению с исходным достоверны различия при Р < 0,05.

Как следует из представленных данных, после терапии Гринтеролом показатели кислотной продукции остались без изменений. По данным ЭГДС, количество больных с катаральным эзофагитом сократилось с 40% (12 больных) до 10% (3 больных). В ТЖ число пациентов с диффузным поверхностным гастритом сократилось с 67 % (20 больных) до 33 % (10 больных). Количество больных с наличием желчи в просвете желудка уменьшилось с 30 пациентов (100%) до 9 (30%) на фоне лечения. В ПОЖ поверхностный гастрит купирован у 20 больных (67%), а у 10 пациентов (33 %) принял очаговую форму; эрозии, которые фиксировались у 2 больных, эпителизировались. В ДК исходно поверхностный дуоденит фиксировался у 8 больных (27 %), был купирован у 6 больных (20 %) и сохранился у 2 пациентов (7 %), но имел менее выраженную форму. 

Таким образом, лечение Гринтеролом снизило заброс дуоденального содержимого (по примеси желчи) у 70 % больных, что сопровождалось заметной положительной динамикой воспаления в антральном отделе желудка (у 20 воспаление полностью купировано, у 10 перешло в очаговую форму). Это отразилось на состоянии слизистой оболочки в ТЖ (поверхностный гастрит купирован у 33 % больных, а у 67 % — в очаговой форме). В пищеводе и в луковице ДК положительная динамика зафиксирована у 75 % больных. 

2.  Влияние лечения Гринтеролом на клинические проявления. 

Результаты анализа лечения представлены в табл. 2. 

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных (М ± м) на фоне лечения Гринтеролом*

* — по сравнению с исходным достоверны различия при Р < 0,05

Как следует из таблицы, клинические проявления претерпели динамику у всех больных в течение 6-19 дней. Так, боли купированы полностью у 28 больных (92 %), сохранились у 2 больных (8 %), но при этом уменьшились в интенсивности. Симптомы желудочной и кишечной диспепсии (изжога, тошнота, отрыжка, вздутие живота) претерпели положительную динамику в сроки от 17 до 26 дней лечения, при этом у 3 больных (10%) было отмечено появление послабления стула, которое легко купировалось и не потребовало изменения характера лечения. 

3.  Переносимость лечения оценивалась по данным биохимических показателей крови, результаты которых представлены в табл. 3. 

Таблица 3. Динамика показателей цитолиза и холестаза у больных (М ± м) при лечении

Примечание: * — по сравнению с исходным достоверны различия при Р < 0,05.

Из таблицы видно, что неблагоприятная динамика отсутствует.

Показатели общего анализа крови при лечении Гринтеролом также не изменялись.

Заключение

Лечение больных билиарным ХРГ препаратом Гринтерол в суточной дозе 12.5 мг/кг в течение 28 дней оказалось эффективным у 100% больных. Причем у 67 % воспалительные изменения слизистой оболочки были купированы полностью, а у 33 % больных воспаление перешло в очаговую форму. Этот эффект можно связать с использованной терапией,. потому что факт рефлюкса желчи не фиксировался у 75 % больных, а у больных с сохраненным рефлюксом рефлюктат носил менее агрессивный характер.

Переносимость лечения была вполне удовлетворительной (токсических эффектов не зарегистрировано), зафиксировано послабление стула у 3 больных (10%), которое не изменило характер лечения. Немаловажным итогом лечения явилась положительная динамика со стороны пищевода и ДК, что тоже можно связать с менее агрессивным рефлюксом в пищевод и восстановленной моторикой желудка и ДК.

По протоколу лечение продолжалось 28 дней, а так как билиарный ХРГ всегда вторичный, то необходимо лечение основного заболевания, что уменьшит либо ликвидирует рефлюкс. В противном случае больные нуждаются в поддерживающем лечении, а эффективные дозы требуют отработки.

Выводы
 

1. Диагностика билиарного ХРГ требует исключения в первую очередь антрального гастрита, ассоциированного с HP и особых форм.
2. Терапия билиарного ХРГ требует использования препаратов урсодезоксихолевой кислоты (нетоксичных и изменяющих синтез желчных кислот в пользу преобладания УДХК).
3. Гринтерол эффективен в лечении билиарного ХРГ. Эффективной дозой является 12,5 мг/кг в сутки. Продолжительность лечения для купирования активного воспаления в слизистой оболочке составляет четыре недели.

Список литературы
 

1. Минушкин О.И., Зверков И.В. Хронический гастрит // Лечащий врач— 2003, № 5. С. 24-31.
2. Пиманов С.И., Макаренро Е.В. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия // Клиническая медицина.—2005, № 1.— С. 15-26.
3. Склянская О.А., Лапина Т.Л. Атрофический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, как предраковое заболевание // Архив патологии.— 2004, т. 66, №6.—С. 57-60.
4. Ющук Н.А., Маев И.В., Гуревич К.Г. Иммунитет при геликобактерной инфекции // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии.— 2002, № 3.— С. 376.
5. Ceyhan G.O., Kleef J, Buckhier M.W., Friess H. // New Development in Diagnosis and Management of Early and Advanced Gl Malignancy // Eds G.N.J. Tytgat, F. Pennincks.— 2003.— P. 161-175.
6. Franceshi F., Roccarina D., Gasbarrini A. // Extragastrics manifestations of Helicobacter pylori infection, Minerva Med. 2006:9711):39-45.
7. Ciacci C., Sabbatini F., Cavallaro R., Castiglione F, Di Bella S., Iovino P., Palumbo A., Tortora R., Amuroso D., Mazzaca G. // Helicobacter pylori impairs iron absorbtion in infected indivuduals. Dig liver disease. 2004;36(7):455-60.
8. Pasceri V., Patti G., Cammarota G., Pristipino С., Richichi G., Di Sciascio G. // Virulent Strains of Helicobacter pylori and vascular diseases: a meta-analysis.: Am Heart J. 2006/ 51 (6):I215-22.
9. Malfertheiner P. et al. // Gut — 2016 as 10.1136/gutjnt-2016-312288.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru