Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Функциональная и органическая диспепсия: «перекрест»
стратегий диагностики и лечения в общей практике
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва
Диспепсия принадлежит к числу наиболее часто встречающихся
гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии (uninvestigated
dyspepsia) у взрослого населения в странах мира варьирует от 7% до 41% (рис. 1)
и составляет в среднем около 25% [1–3]. Столь широкая распространенность
диспепсии не удивительна, поскольку к появлению симптомов могут приводить как
нарушения деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
органического или функционального генеза, так и нарушения полостного пищеварения
в кишечнике (синдромом мальдигестии) (рис. 2).
Этот изначальный «перекрест» симптомов существенно усложняет всю дальнейшую
стратегию выявления, лечения и формирования прогноза у больных с диспепсией
различной этиологии. Тем не менее, в новейших эпидемиологических исследованиях
установлено, что почти у 2/3 пациентов с диспепсией (около 20% населения) жалобы
возникают вследствие первичной дисфункции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)
в отсутствии заболеваний ЖКТ, а также системной патологии и могут быть
диагностированы как функциональная диспепсия (ФД) [4–7].
Современные научные представления рассматривают ФД как гетерогенное
расстройство [8].
Среди этиологических факторов ФД свою роль играют:
- наследственность;
- наличие нарушений моторной функции желудка и кишечника;
- инфекция Helicobacter pylori;
- факторы психосоциального характера и образа жизни (алкоголь, курение,
питание);
- ятрогенные лекарственные влияния (прием нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки и др.).
Предполагают, что у ряда больных имеет место наследственно детерминированная
(генотип GN бета-3 cc) высокая висцеральная чувствительность желудка и/или ДПК к
физиологической нейрогуморальной стимуляции. Периодическая активация
нейрогуморальной стимуляции под влиянием изменения рациона питания, стресса,
курения, нарушений сна и других факторов у больных с ФД приводит к
гиперацидности в желудке и ДПК и развитию ассоциированных с ацидификацией ДПК
нарушений гастродуоденальной моторики (функциональный гастро- и дуоденостаз),
которые и становятся причиной диспепсии. Характерно, что уровень базальной и
стимулированной секреции соляной кислоты у большинства больных с ФД остается в
пределах нормы, хотя и может приближатьcя к гиперацидности, характерной для
пептической язвенной болезни. Высокая висцеральная чувствительность у пациентов
с ФД часто сочетается с психоэмоциональными особенностями, которые близки к
признакам неадекватной реакции личности на хронический стресс: тревожностью и
невротизмом, депрессивностью, склонностью к ипохондрии, нарушением
психологической и социальной адаптации. Эти особенности нередко провоцируют
появление симптомов ФД и нивелирутся после соответствующей медикаментозной
коррекции или изменения обстановки, в которой находится больной.
Различные нарушения гастродуоденальной моторики выявляют у 75% больных ФД:
- замедление эвакуаторной функции желудка;
- снижение частоты и амплитуды перистальтики желудка;
- нарушение антродуоденальной координации;
- ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела;
- нарушение рецептивной и адаптивной релаксации желудка, что приводит к
нарушению распределения пищи внутри желудка и вызывает чувство быстрого
насыщения;
- нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде:
тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция [8, 9].
ФД нередко сочетается с другими функциональными заболеваниями ЖКТ.
«Перекрест» с синдромом раздраженной кишки (СРК) выявляют, по разным данным, у
30–50% пациентов с ФД [11–15]. «Перекрест» с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью (ГЭРБ) встречается в 7–20% случаев ФД [16–18]. У значительной части
больных ФД сочетается с дискинезией желчевыводящих путей [15]. Выявление других
форм функциональной патологии ЖКТ не исключает диагноза ФД и должно приводить к
включению этих самостоятельных заболеваний в диагноз и соответствующей коррекции
терапевтической тактики. Учитывая конституциональный характер патогенеза,
прогноз при ФД можно считать не связанным с инвалидизацией, но неблагоприятным:
симптомы диспепсии упорны и существенно снижают качество жизни пациентов и
служат причиной значительных материальных затрат. Пациенты с ФД существенно чаще
и дольше пребывают на больничном листе и чаще обращаются за медицинской помощью
[1].
Органическую диспепсию диагностируют у пациентов с заболеваниями, имеющими
ясные этиологические и патофизиологические причины развития устойчивой
гиперацидности и нарушений моторики верхнего отдела ЖКТ: пептическая язвенная
болезнь, хронический панкреатит (ХП), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), сахарный
диабет (СД), нарушения функции щитовидной железы, хроническая ишемия желудка и
органов панкреатодуоденальной зоны и другие [1, 5–7]. Таким образом, несмотря на
низкую специфичность симптомов, заболевания, приводящие к органической
диспепсии, уже на ранних этапах диагностики сопровождаются специфичными
клинико-инструментальными проявлениями. Течение и прогноз органической диспепсии
прямо зависит от выявления ее этиологии и адекватности фармакологического и
нелекарственного лечения. В целом ряде случаев, в том числе с применением
широких возможностей современной малоинвазивной хирургии, прогноз органической
диспепсии может оказаться более оптимистичным, чем при ФД.
Диагностика ФД нередко встречает трудности, обусловленные низкой
специфичностью симптомов, различиями в понимании и современной интерпретации
понятий ФД, органической диспепсии и мальдигестии. На практике в понятие ФД чаще
всего включают метеоризм, тошноту, нарушения стула, характерные как для
различных нарушений полостного пищеварения, так и для СРК и ГЭРБ. Указанные
разночтения стали одним из обоснований необходимости очередного обновления
рекомендаций по диагностике функциональных заболеваний ЖКТ, которое было
проведено в рамках согласительного совещания Международной рабочей группы по
совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ
(Римские критерии III, 2006). Согласно им (рис. 3), ФД включает в себя боли и
чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после
еды и чувство раннего насыщения [1, 5, 10].
Римский консенсус III выделяет два основных варианта ФД и впервые жестко
определяет критерии специфичности жалоб при синдроме абдоминальной боли и
постпрандиальном дистресс-синдроме, которые, впрочем, могут существовать
одновременно, а также и сочетаться с функциональной тошнотой/рвотой или отрыжкой
(табл. 1, 2).
В рекомендациях также впервые подчеркнут преимущественно постпрандиальный
характер симптомов ФД. Очевидно, что эта важнейшая характеристика принципиально
отличает симптомы ФД от «голодных» жалоб при обострении H. pylori-ассоциированного
гастрита и пептической язвенной болезни. Согласно рекомендациям для
интерпретации симптомов в рамках ФД необходимо, чтобы указанные жалобы
персистировали в течение 3 последних месяцев, а их общая продолжительность
составляла не менее 6 месяцев и, что имеет принципиальное значение, — при
условии отсутствия органических заболеваний органов пищеварения, которые могли
стать причиной диспепсии.
Лечение пациентов с ФД должно быть комплексным и включать диету, рекомендации
по режиму и образу жизни, медикаментозные и немедикаментозные воздействия.
Приоритетом лекарственной терапии является назначение антисекреторных средств —
сегодня это, без сомнения, ингибиторы протонной помпы (ИПП) — всем больным с
абдоминальным болевым синдромом и значительной части пациентов с
недифференцируемым течением ФД и постпрандиальным дистресс-синдромом [19–21].
Показано, что в большинстве случаев ФД оказывается эффективной длительная
терапия низкими дозами ИПП (20 мг омепразола в сутки) [23]. Однако у
значительной части больных монотерапия ИПП не приводит к редукции симптомов
[20]. Такие пациенты нуждаются в назначении прокинетиков. По данным метаанализа,
эффективность монотерапии прокинетиками при ФД также едва превышает 60% [21].
Тем не менее, способность прокинетиков разных классов корректировать специфичные
для ФД нарушения антродуоденальной моторики научно и клинически доказана.
Длительное применение прокинетиков при ФД, к сожалению, ограничивается их
системными побочными эффектами. В течение многих лет одним из наиболее
безопасных препаратов для длительного применения при ФД остается блокатор
периферических дофаминовых рецепторов домперидон. В целом ряде недавно
проведенных исследований было показано, что эффективность и безопасность
лекарственного лечения ФД увеличивается при сочетанном назначении ИПП и
прокинетиков в низких дозах [22, 23]. Одним из таких препаратов этого класса
является Омез Д, который представляет собой фиксированную комбинацию 10 мг
омепразола и 10 мг домперидона в 1 капсуле. По данным исследователей, применение
2 капсул Омеза Д в сутки в течение 4 недель вне зависимости от варианта течения
ФД привело к значимой редукции симптомов ФД у 70–90% больных с постпрандиальным
дистресс-синдромом или сочетанным вариантом течения ФД [7, 23, 24]. Во всех
исследованиях терапия была безопасной и сопровождалась высоким уровнем
приверженности больных к лечению, вероятно, обусловленным удобством применения
препарата. Проведение комбинированной антихеликобактерной терапии способствует
исчезновению симптомов ФД только у 25% пациентов. Тем не менее, неинвазивное
определение уровня контаминации H. pylori и его последующая эрадикация
(как минимум — однократно) являются необходимой частью алгоритма лечения ФД [1,
8].
По сути, Римские критерии III стали «ответом» на сложившиеся алгоритмы
лечения диспепсии как в медицинской практике, так и в обществе в целом. Сегодня
необходимо признать, что пациент с симптомами диспепсии нередко получает
квалифицированную медицинскую помощь после длительного периода самолечения. По
некоторым данным, в России почти 40% лиц с упорной диспепсией никогда не
обращаются за медицинской помощью [37]. С другой стороны, в общей практике путь
к верифицированному диагнозу и адекватному лечению диспепсии нередко становится
очень долгим вследствие широкого распространения тактики эмпирического лечения
диспепсии: на начальном этапе как H. pylori-ассоциированного гастрита;
в дальнейшем посредством монотерапии ИПП, гарантированно улучшающей профиль
симптомов. Очевидно, что эмпирическая терапия ИПП объективно уменьшает расходы
на обследование и лечение в общей практике, поскольку успешно отсеивает
большинство случаев транзиторной диспепсии и нетяжелых обострений других
кислотозависимых заболеваний. Благодаря эффективности и доступности ИПП
(преимущественно — омепразола, который в большинстве стран стал препаратом
безрецептурного отпуска) «портрет» пациента с диспепсией в общей практике
изменился в сторону концентрации больных с персистированием симптомов, требующих
дальнейшего обследования для определения причин диспепсии. Однако, именно
вследствие высокой эффективности ИПП, сегодня эмпирическая терапия диспепсии
нередко «работает» против больного: для значительной части пациентов с упорной
диспепсией, особенно в странах с высоким уровнем контаминации H. pylori,
альтернатива диагнозу хронического H. pylori-ассоциированного гастрита
и лечению повторными курсами комбинированной антихеликобактерной терапии
фактически перестала существовать. Римский консенсус III (2006) в целом
ужесточил критерии диагностики ФД и сфокусировал внимание на постпрандиальном
характере симптомов и отсутствии прямой зависимости диспепсии от наличия у
больных Н. рylori-ассоциированного гастрита, а именно эта обширная
когорта больных и оказалась в сфере внимания специалистов. Несмотря на некоторые
аспекты, спорные для гастроэнтерологов, глубоко ориентирующихся в проблеме ФД,
достоинством Римских критериев III является то, что они нацеливают на поиск
этиологии симптомов диспепсии, что, несомненно, приведет к оптимизации лечения
больных не столько с ФД, сколько с органической диспепсией в амбулаторной и
общей практике.
Перечень заболеваний органов пищеварения, которые требуют исключения при
верификации диагноза ФД, вошедший в Римские критерии III, практически не
отличается от изложенного в Римских критериях II, утвержденных в 1999 году [10,
15]. Особенно часто ФД приходится дифференцировать с распространенными
заболеваниями, которые могут привести к устойчивой ацидификации ДПК и нарушениям
моторики выходного отдела желудка и ДПК (табл. 3).
Пептическая язвенная болезнь с высокой кислотной продукцией и
персистированием Н. рylori-ассоциированнного гастрита — наиболее частая
причина некомпенсированной гиперацидности ДПК. В исследованиях убедительно
показано, что кислотная перфузия луковицы ДПК при высокой кислотной продукции в
желудке не только способна вызвать повреждение стенки кишки, но ответственна и
за повышение интрадуоденального и интрапилорического давления с одновременным
снижением тонуса привратника и пищеводно-желудочного градиента давления, что
способствует дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам [25–27].
Ощелачивание выходного отдела желудка до уровня, требуемого для инициации
расслабления привратника и снижения антродуоденального давления, приводит к
одновременному купированию боли и синхронизации моторики желудка и ДПК. Поэтому
залогом эффективного лечения диспепсии при пептической язвенной болезни служит
ее адекватная диагностика и эффективное комбинированное антихеликобактерное
лечение. Значительно хуже диагностике и лечению поддаются непептические
эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения, при которых ацидификация ДПК
развивается вследствие нарушения ощелачивания, а не по причине высокой кислотной
продукции. Наиболее часто к таким нарушениям приводит хроническая
гастродуоденальная ишемия и ХП.
Острая ишемия развивается в рамках патогенеза стрессовых гастродуоденальных
поражений и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) как правило у тяжелобольных с
черепно-мозговой травмой, дыхательной и почечной недостаточностью, отравлениями,
на фоне острого инфаркта миокарда и др. Стратегия лечения и профилактики таких
поражений сегодня хорошо известна и широко применяется в клинике. Хроническая
ишемическая болезнь органов пищеварения, напротив, диагностируется редко (почти
исключительно — при развитии крайне тяжелых форм мезентериальной ишемии или
панкреонекроза) и еще реже рассматривается как причина органической диспепсии
(рис. 4). Между тем клинически значимое интравазальное атеросклеротическое
поражение ветвей чревного ствола, питающих желудок, ДПК, поджелудочную железу,
печень и селезенку, встречается у 73,5% больных с артериальной гипертензией,
атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга [28].
Морфологически хроническая ишемия в бассейне чревного ствола приводит к
прогрессирующей атрофии и фиброзу желудка, ДПК и поджелудочной железы с
соответствующим снижением способности к функциональной нагрузке и резистентности
к соляной кислоте. Как и при ФД, хроническая ишемия в бассейне чревного ствола
вызывает появление постпрандиальных жалоб на чувство тяжести и распирания в
эпигастрии у 90% больных, упорную отрыжку — у 50% и изжогу — у 35% больных [29].
В тяжелых случаях хронической ишемии развивается симптомокомплекс «брюшной
жабы» с резким снижением толерантности к приему пищи. Однако в начале
заболевания указанные симптомы нередко рассматривают в рамках ФД. Как ни
парадоксально, по данным статистики здравоохранения в разных странах, у пожилых
больных, у которых «a priory» имеется магистральный атеросклероз и высокая
вероятность органической диспепсии, ФД диагностируется в 3 раза чаще, чем в
молодом возрасте (табл. 4).
При обследовании пожилых больных с упорной диспепсией нередко возникает
другая крайность — и жалобы, и структурные изменения органов пищеварения
интерпретируются как ассоциированные с Н. рylori-гастритом или ХП с
внешнесекреторной недостаточностью, что соответственно влечет за собой
назначение курсов антихеликобактерной терапии или препаратов панкреатических
ферментов. И в том, и в другом случае пациенты не получают необходимого
антиацидотического лечения и продолжают жить с симптомами диспепсии, в условиях
высокого риска ЖКК и прогрессирования трофологической недостаточности. К
сожалению, панкреатические ферменты в общей практике почти всегда становятся
препаратами первого выбора и заканчивают диагностический поиск при органической
диспепсии, ассоциированной с ХП.
Согласно современным представлениям, ХП — группа хронических заболеваний
поджелудочной железы различной этиологии, при которых развиваются
дегенеративно-деструктивные изменения паренхимы поджелудочной железы: атрофия
панкреоцитов, фиброз паренхимы; изменения в протоковой системе поджелудочной
железы, образование кист и конкрементов и различной степени нарушения
экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы [30, 31]. Установлено,
что фиброз и атрофия поджелудочной железы прогрессируют при каждом обострении ХП,
а также развиваются субклинически и приводят к уменьшению функционирующей
паренхимы с нарушением внешней секреции в постпрандиальном периоде. Раньше всего
в панкреатическом соке уменьшается содержание бикарбонатов, вследствие чего
нарушается ощелачивание ДПК. Ацидификация ДПК при рН < 4 рефлекторно стимулирует
выработку секретина, который в свою очередь стимулирует продукцию бикарбонатов
эпителием желчных, панкреатических протоков и дуоденальных желез и уменьшает
секрецию соляной кислоты в желудке. Секретин увеличивает секрецию
холецистокинина, который тоже увеличивает секрецию щелочного кишечного сока и
обеспечивает поступление в ДПК щелочной желчи.
Оба механизма в норме направлены на ощелачивание ДПК, поскольку протеолиз
химуса в ДПК возможен только при рН > 4 — панкреатические липаза и протеазы
полностью разрушаются при рН < 2,5. Однако при ХП эти механизмы не только не
срабатывают, а запускают порочный круг дальнейшего прогрессирования воспаления и
дефицита экзокринной секреции железы. Дело в том, что стимуляция секреции
панкреоцитов и протокового эпителия на фоне уже существующего сгущения секрета,
блокирования мелких протоков белковыми пробками и внутрипанкреатической
гипертензии еще более увеличивает давление в ацинарных протоках. Высокое
внутрипротоковое давление вновь вызывает обратное всасывание бикарбонатов, и
происходит дальнейшее образование белковых «пробок» в ацинусах с
прогрессированием недостаточности внешней секреции поджелудочной железы (рис.
6). Прогрессируют и симптомы диспепсии: их тяжесть усугубляет присоединение
вызванного гиперпродукцией секретина гастроэзофагеального рефлюкса и
мальдигестия вследствие кислотного протеолиза панкреатических ферментов при рН <
2,5 [32]. Установлено, что нарушения моторики выходного отдела желудка и ДПК
начинают формироваться уже на ранних стадиях экзокринной недостаточности, когда
дефицит секреции бикарбонатов и ферментов компенсируется удлинением времени
пребывания химуса в ДПК и развивается субкомпенсированный дуоденостаз. По мере
нарастания экзокринной недостаточности длительность периодов дуоденостаза
растет, развиваются антродуоденальная дискоординация и
дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс [33]. Нарушения моторики особенно быстро
формируются при ХП у больных с СД. Причем при СД 1-го типа экзокринная
панкреатическая недостаточность встречается чаще — более чем в 70% случаев и
нередко сочетается с симптомами гастропареза как проявления автономной
нейропатии. При СД 2-го типа экзокринная недостаточность развивается почти в
половине случаев и часто сопровождается мальдигестией вследствие билиарной
недостаточности на фоне метаболического синдрома со стеатозом поджелудочной
железы и печени [33–35]. Таким образом, ХП, наряду с первичным поражением
паренхимы и прогрессирующей потерей секреторной функции поджелудочной железы
даже у больных с нормальным уровнем кислотообразования в желудке «a priori»
протекает со стойкой ацидификацией ДПК и ассоциированными с ней стойкими
нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ: гастродуоденальным и
дуоденогастральным рефлюксами. С учетом накопленных к настоящему времени
доказательств «кислотозависимости», алгоритмы фармакологического лечения ХП
пересматриваются в сторону более раннего назначения блокаторов желудочной
секреции, и не только с целью обеспечения секреторного покоя в периоде
обострения. Антисекреторные средства при ХП являются препаратами первого ряда и
должны назначаться для коррекции механизмов прогрессирования и симптомов
диспепсии, обусловленных ацидификацией ДПК [32, 36]. Пациентам с ХП и СД,
ожирением, формирующейся хронической ишемической болезнью органов пищеварения, а
также больным, принимающим препараты наперстянки, бета-2-агонисты и препараты
теофиллина, у которых симптомы диспепсии сочетаются с ГЭРБ, ИПП целесообразно
назначать вместе с прокинетиками. С точки зрения неблагоприятного лекарственного
взаимодействия, наиболее безопасным прокинетиком для этих полиморбидных
пациентов является домперидон. Комбинированное назначение ИПП и домперидона
потенцирует их эффекты в отношении нормализации антродуоденальной моторики,
компенсации гиперацидности в ДПК и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
У пожилых больных с полифармакотерапией, для обеспечения безопасности и высокого
уровня приверженности лечению, в рамках эмпирической терапии диспепсии
целесообразно применение Омеза Д — фиксированной низкодозовой комбинации
омепразола и домперидона.
Однако в общей практике у больных, которые впервые обратились за медицинской
помощью, диспептические жалобы могут рассматриваться как функциональное
расстройство желудка, диспепсия или, наконец, хронический гастрит. Важно, чтобы,
согласно Римским критериям III, к пациентам с диспепсией применялась единая
стратегия диагностики и лечения, которая должна включать несколько обязательных
этапов [8]:
- направленный анализ жалоб и получение доказательств связи симптомов с
верхними отделами ЖКТ;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) однократно всем больным с симптомами
тревоги и пациентам старше 40 лет;
- исключение «симптомов тревоги», которые требуют добросовестного
дообследования пациентов, с целью выявления более тяжелой скрытой патологии;
- определение H. pylori и, при положительном ответе, — его
эрадикация (возможна стратегия «test and treat», если нет показаний для ЭГДС);
- рекомендации по минимизации приема ацетилсалициловой кислоты или других
НПВП, коррекции образа жизни;
- эмпирическая терапия ИПП и прокинетиками;
- в случае упорной диспепсии — проведение глубокого обследования для
дифференциального диагноза с органической диспепсией и мальдигестией.
Литература
- Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Лапина Т. Л., Картавенко И. М. и
др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и
лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2012; 22 (3): 80–92.
- Mahadeva S., Goh K. L. Epidemiology of functional dyspepsia: A
global perspective // World J Gastroenterol. 2006; 12 (17): 2661–2666.
- Shaib Y., El-Serag H. B. The prevalence and risk factors of
functional dyspepsia in a multiethnic populationin the United States // Am J
Gastroenterol. 2004; 99: 2210–2216.
- Piessevaux H., De Winter B., Louis E. et al. Dyspeptic symptoms
in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings
// Neurogastroenterol Motil. 2009; 21: 378–388.
- Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional
gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1466–1479.
- Talley N. J., Ruff K., Jiang X. et al. The Rome III
classification of dyspepsia: will it help research? // Dig Dis. 2008; 26:
203–309.
- Иванов А. Н., Прянишникова А. С., Краснолобова Л. П. Современные
представления о диагностике и лечении функциональной диспепсии // Фарматека. №
12, с. 44–48.
- Маев И. В., Самсонов А. А., Буеверов А. О., Кочетов С. А. Место
прокинетиков в последних алгоритмах диагностики и лечения функциональной
диспепсии // РМЖ. 2010, № 9, с. 549–554.
- Картавенко И. М., Лапина Т. Л., Коньков М. Ю. и др.
Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной
диспепсией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008; 18 (5):
23–32.
- Drossman D. A. Rome III: the new criteria // Chin J Dig Dis.
2006; 7 (4): 181–185.
- Holtmann G., Goebell H., Talley N. J. Functional dyspepsia and
irritable bowel syndrome: is there a common pathophysiological basis? // Am J
Gastroenterol. 1997; 92: 954–959.
- Stanghellini V., Tosetti C., Barbara G., De Giorgio R., Cogliandro L.,
Cogliandro R., Corinaldesi R. Dyspeptic symptoms and gastric emptying in
the irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2738–2743.
- Wang A., Liao X., Xiong L. et al. The clinical overlap between
functional dyspepsia and irritable bowel syndrome based on Rome III criteria
// BMC Gastroenterol. 2008; 8: 43.
- Kazutoshi H., Takayuki M., Hiroto M. Analysis of the
Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel
Syndrome Gut and Liver // Chin J Dig Dis. 2009; 3 (3): 192–196.
- Ливзан М. А., Осипенко М. Ф. Синдром перекреста функциональных
заболеваний пищеварительного тракта // РМЖ. 2012, № 15, с. 768–771.
- Holtmann G., Talley N. Clinician’s manual on managing dyspepsia.
Life Science Communications. London, 2000; 88 p.
- Ruigomez A., Wallander M. A., Johansson S. et al. Natural history
of gastroesophageal reflux disease diagnosed in UK general practice // Aliment
Pharmacol Ther. 2004; 20: 751–760.
- Keohane J., Quigley E. M. Functional dyspepsia and nonerosive
reflux disease: clinical interactions and their implications // Med. Gen. Med.
2007; 9 (3): 31.
- Talley N. J., Meineche-Schmidt V., Pare P. et al. Efficacy of
omeprazole in functional dyspepsia: Double-blind, randomized,
placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies) // Aliment Pharmacol
Ther. 1998; 12: 1055–1065.
- Moayyedi P., Delaney B. C., Valik N. et al. The efficacyof proton
pump inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a systematic review and economic
analysis // Gastroenterology. 2004; 127: 1329–1337.
- Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological
interventions for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2004;
CD001960.
- Ghosh A., Halder S., Mandal S. et al. Rabeto plus: a valuable
drug for managing functional dyspepsia // J Indian Med Assoc. 2008; 106:
752–754.
- Булгаков С. А. Возможности применения Oмеза Д в лечении
функциональной диспепсии // Фарматека. 2010, № 20, с. 39–42.
- Пасечников В. Д., Пасечников Д. В. Оценка эффективности терапии
функциональной диспепсии фиксированной комбинацией ингибитора протонной помпы
(омепразол) и прокинетика (домперидон) // Фарматека. 2011, № 20, с. 77–81.
- Маев И. В., Горбань В. В., Салова Л. М. Влияние соляной кислоты
на полостное давление в дуоденогастральной зоне у больных ЯБДК,
ассоциированной с Н. Р // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
2008, № 4, с. 4–8.
- Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.:
МЕДпрессинформ, 2005, с. 511.
- Волков В. С., Колесникова И. Ю., Беляева Г. С. и др.
Дуоденогастральный рефлюкс при кислотозависимых заболеваниях // Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002, т. 12, № 5 (прил. 17), с. 22–25.
- Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Топорков А. С. Хроническая
ишемическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечения // РМЖ.
2010, № 9, с. 544–549.
- Поташов Л. В. Князев М. Д., Игнашов А. М. Ишемическая болезнь
органов пищеварения. Л.: Медицина, 1985, с. 70–75.
- Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты
патогенеза, диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2002, т. 4, № 1, с.
1–5.
- Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т.
Т. 2. М.: Медицина, 2008, 558 с.
- Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит как кислотозависимое
заболевание // Экспериментальная и кл. гастроэнтерология. 2010, № 9, с.
107–115.
- Житникова Л. М. Нарушения пищеварения и значение ферментотерапии
в общей медицинской практике // РМЖ. 2011, № 28, с. 1722–1730.
- Ткач С. М., Сизенко А. К. Эффективность и безопасность ферментных
препаратов с позиций доказательной медицины // Газета «Новости медицины и
фармации». № 13–14, с. 333–334.
- Вахрушев Я. М., Ляпина М. В., Булычев В. Ф., Зеленин В. А.
Изучение двигательной функции тонкой кишки при метаболическом синдроме. XI
съезд НОГР. Тезисы докл. М.: ЦНИИ гастроэнтерологии, 2011, С. 123.
- Пасечников В. Д., Литвиненко И. Л. Оптимизация терапии
экзокринной недостаточности поджелудочной железы посредством комбинации
панкреатина в энтеросолюбильной оболочке и ингибитора протонной помпы //
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010, № 2, с. 1–5.
- Топчий Н. В., Девятаева Ю. М. Оптимизация приема Омитокса при
диспепсии // РМЖ. 2012, № 11, с. 542–548.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|