Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Острый ринофарингит в педиатрической практике
О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук, доцент
ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России,
ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему остаются ощутимой
медицинской и социально-экономической проблемой. Так, ОРВИ составляют около 90%
всей инфекционной патологии [13], при сезонных ежегодных эпидемических подъемах
заболеваемости ОРВИ заболевает более 10% населения [14]. По данным Всемирной
Организации Здравоохранения, взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год.
Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие ОРВИ в России
ежегодно составляет 25–30% от общей временной нетрудоспособности, что
обусловливает существенный экономический ущерб. Кроме того, респираторные вирусы
снижают функциональную активность иммунной системы, что приводит к тяжелому
клиническому течению заболеваний и присоединению различных бактериальных
осложнений. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том,
что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРВИ в год. Наибольшая
заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего
возраста, дошкольников и младших школьников. К факторам, влияющим на повышенную
частоту ОРВИ у детей, следует относить: анатомо-физиологические особенности
респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие
эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, социальные
условия жизни (питание, бытовые условия) и др. Особо следует отметить пассивное
курение, приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного
тракта и повышению аллергизации организма. Одним из важных факторов, влияющих на
частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически
неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе,
воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит
к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты
[9].
Одним из проявлений ОРВИ является острый инфекционный ринофарингит
(изолированный острый инфекционный ринит у детей встречается крайне редко).
Из-за большого количества возбудителей, которые могут вызывать данное
заболевание, четкой его сезонности не существует. Однако отмечено, что пики
риновирусной инфекции приходятся на весну и осень, зимой же данное заболевание
чаще вызывается респираторно-синцитиальным вирусом. Основными бактериальными
возбудителями острого инфекционного ринита считают Streptococcus pneumoniae,
S. pyogenes и Haemophilus influenzae.
При инфицировании риновирусом основная часть мерцательного эпителия полости
носа остается относительно интактной, в связи с чем ринит протекает сравнительно
легко и реже сопровождается осложнениями. Риновирус, попадая на слизистую
оболочку, соединяется с молекулами внутриклеточной адгезии, которые постоянно
экспрессированы на эпителиальных клетках полости носа и носоглотки. Затем вирус
проникает через мембрану клетки в ее цитоплазму, внося туда свою рибонуклеиновую
кислоту (РНК) для репликации. После репликации вирус распространяется по
слизистой оболочке полости носа, образуя разбросанные участки инфицированного
эпителия. Воспалительные изменения, происходящие в слизистой оболочке, включают
выделение медиаторов и стимуляцию чувствительных нервных окончаний, расширение
кровеносных сосудов и повышение их проницаемости, клеточную инфильтрацию,
гиперпродукцию желез.
Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерийным назофарингитом (при
дифтерии обычно визуализируются грязно-серые налеты; исследование мазка из
носоглотки обычно позволяет четко установить дифтерийный характер поражения); с
врожденным сифилитическим и гонококковым процессом (здесь на первый план
выступают другие признаки — гонорейный конъюнктивит, при люэсе —
гепатоспленомегалия, характерные кожные изменения); с заболеваниями клиновидной
пазухи и клеток решетчатого лабиринта (здесь рентгенографическое исследование
помогает установить правильный диагноз) [10].
В амбулаторной педиатрической практике наиболее предпочтительно назначение
средств, купирующих основные симптомы заболевания и позволяющих свести к
минимуму количество приема лекарственных препаратов.
При лечении острого ринита следует учитывать фазу заболевания: сухая стадия
(стадия раздражения), стадия серозного отделяемого, стадия слизисто-гнойного
отделяемого (стадия разрешения). В первую фазу используются различные масляные
препараты, которые вводятся в полость носа. Возможно применение и аэрозолей.
Неплохой эффект достигается от местного введения иммунных и противовирусных
препаратов, например интерферона [16]. Возможно использование горячих ванн,
растираний, тепловых процедур.
Кроме того, необходимо промывание полости носа солевыми растворами,
способствующими лучшему очищению слизистой оболочки носа и элиминации вируса.
Считается, что содержание в растворе для промывания носа таких микроэлементов,
как Са, Fе, К, Мg, Сu, способствует повышению двигательной активности ресничек,
активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и
нормализации функции ее желез [15]. Перечисленные микроэлементы содержатся в
препаратах из воды минеральных источников, обладающей лечебными свойствами
(например, Сальц), и препаратах, которые готовят из морской воды, стерилизуя ее
и доводя содержание солей до изотонической концентрации. Данные средства
способствуют разжижению слизи и облегчают ее удаление из носа, усиливают
резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам.
В стадии серозной экссудации рекомендуется применять местные вяжущие
препараты (Колларгол и Протаргол), изотонические растворы для промывания носа,
деконгестанты в виде геля или капель в нос. При наличии выраженных общих
симптомов назначаются жаропонижающие препараты, обильное питье.
В третьей стадии также используются изотонические растворы для промывания
носа, сосудосуживающие препараты. Следует помнить, что из-за опасности
формирования медикаментозного ринита (синдром «рикошета») сроки использования
местных деконгестантов у детей примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых, и
составляют 3–5 дней. Детям младшего возраста желательно применять препараты
короткого действия из-за опасности длительной ишемии не только слизистой
оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судороги [1].
Применяются противовирусные препараты, иммуномодуляторы. Также возможна
антигистаминная терапия.
При наличии обильного серозно-гнойного отделяемого необходимо проведение
эвакуации экссудата. Оптимальным представляется использование аспираторов, с
помощью которых полость носа освобождается от слизистого секрета. Конструкция
современных аспираторов предусматривает предотвращение попадания удаленной слизи
в полость носа. Кроме того, гигиенический процесс находится под контролем мамы,
которая своим дыханием регулирует давление в насадке. Следует также отметить,
что использование одноразовых насадок, предусмотренное в современных
аспираторах, способствует предотвращению реинфицирования.
Нередко первыми симптомами ринофарингита являются боли, першение и саднение в
глотке, доставляющие заметный дискомфорт маленьким пациентам, особенно в первые
дни болезни. Дети грудного возраста становятся более беспокойными, у них
нарушается сон, ухудшается аппетит. Диагноз фарингита устанавливается на
основании фарингоскопии (осмотра глотки): определяются гиперемия, отек и
инфильтрация слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, иногда и
мягкого неба. При боковом фарингите определяется гиперемия и отек боковых
валиков глотки. Степень гиперемии слизистой оболочки глотки может быть
различной: от слабой до выраженного воспаления с налетами или гнойным
экссудатом. Лихорадка, шейная лимфаденопатия и лейкоцитоз отмечаются как при
вирусном, так и при бактериальном фарингите.
Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых
отмечают риновирусы, коронавирусы, среди бактериальных возбудителей острого
фарингита ведущая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А:
15–30% случаев заболевания у детей и 5–17% случаев у взрослых, относительно
редко (< 5%) могут вызывать стрептококки групп C и G [6]. У детей моложе 15 лет
вероятность ангины стрептококковой этиологии особенно высока. В 90% случаев
бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2–3 видов
микробов [4]. Важно помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением
таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, коревая краснуха.
Выраженный болевой синдром при остром фарингите объясняется богатством
иннервации глотки [2]. Глотка получает чувствительную, двигательную и
вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной
поверхности среднего сфинктера глотки под щечно-глоточной фасцией. Это сплетение
формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также
симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки
в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных
устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В
иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв — ветвь
блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации
боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т. д. [3].
Лечебные мероприятия при остром фарингите включают:
- щадящую диету: жидкие теплые бульоны, негустые каши. На время острого
периода заболевания необходимо исключить горячее, холодное, кислую, острую
пищу. Пить следует больше обычного;
- полоскание глотки антисептическими растворами с морской солью, с травами
(например, раствором хлорофиллипта, эвкалипта, Ротокан®, и др.) 3–4 раза в
день, желательно после приема пищи;
- орошение глотки антисептическими или содержащими антибактериальные
средства аэрозолями (например, Гексорал, Ингалипт, Каметон, Стопангин, Йокс®,
Биопарокс®, Тантум® Верде и др.) по 2–3 дозы 2–4 раза в день;
- рассасывание таблеток или леденцов с антисептическим, обезболивающим,
смягчающим веществом (например, Стрепсилс® и др.);
- при бактериальном фарингите необходимо назначение системных антибиотиков.
Лекарственные препараты, используемые для местного лечения фарингита, можно
условно разделить на 6 групп: местные антибиотики, антисептики, местные
антимикотики, иммунокорректоры, местноанестезирующие и противовоспалительные
препараты, гомеопатические средства [4]. Неосложненный фарингит обычно не
требует системного назначения антибиотиков [7]. В настоящее время в мировой
оториноларингологии имеется тенденция к использованию топических препаратов для
купирования воспалительных заболеваний. Это обусловлено ростом аллергизации
населения большинства стран, высоким процентом побочных действий системных
препаратов и их невысоким эффектом в отношении воспалительных заболеваний глотки
[5].
Наиболее часто при остром фарингите назначают лекарственные препараты,
обладающие местным антисептическим эффектом. Одним из таких средств является
новый препарат в линейке Стрепсилс® — Стрепсилс® для детей с 5 лет. Стрепсилс®
производится более 30 лет и за это время занял прочные позиции на мировом рынке
лекарственных средств [8].
Каждая таблетка препарата Стрепсилс® для детей с 5 лет содержит два
антисептических средства: 0,6 мг амилметакрезола, 1,2 мг 2,4-дихлорбензилового
спирта.
2,4-дихлорбензиловый спирт обладает мягким антисептическим действием и
вызывает дегидратацию клеток микроорганизмов, оказывает прямое воздействие на
респираторно-синцитиальные и коронавирусы, однако не оказывает влияния на
риновирусы и аденовирусы [9].
Амилметакрезол препятствует синтезу белка в микроорганизмах [10].
Благодаря синергическому действию указанные компоненты в лекарственных
средствах оказывают двойное действие: уничтожают существующие микроорганизмы и
препятствуют фиксации и размножению микроорганизмов на слизистой оболочке
полости рта и горла. Препарат обладает антимикотическим и антисептическим
действием, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов.
Учитывая распространенность кариеса у детей, одним из преимуществ данного
препарата является то, что он не содержит сахар, это дает возможность применения
Стрепсилс® для детей с 5 лет и у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того,
отмечено отсутствие клинически значимых взаимодействий Стрепсилс® для детей с 5
лет с другими препаратами.
Детям старше 5 лет рекомендуется рассасывать по одной таблетке каждые 2–3
часа, но не более 8 таблеток в течение 24 часов.
Литература
- Гаращенко Т. И. Современная терапия аллергических ринитов у детей
// Русский медицинский журнал. 2002, т. 10, № 5, с. 273–278.
- Акулич И. И., Лопатин А. С. Лечение острых и хронических
фарингитов препаратом имудон // Лечащий Врач. 2005, № 9, с. 90–91.
- Рябова М. А. Боль в горле — всегда ли заболевание верхних
дыхательных путей? // Справочник поликлинического врача. 2010, № 1, с. 32–37.
- Лучшева Ю. В., Изотова Г. Н. Местная терапия при фарингите // РМЖ.
2011, т. 19, № 6.
- Егорова О. А. Целесообразность применения местных антимикробных
препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей // Фарматека. 2006,
№ 5, с. 107–109.
- Шпынев К. В., Кречиков В. А. Современные подходы к диагностике
стрептококкового фарингита // КМАХ. 2007, т. 9 (1), с. 20–33.
- Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ.
2001, т. 9, с. 16–17.
- Магомедов М. М., Крюков А. И., Узденников А. А. Стрепсилс плюс в
лечении воспалительных заболеваний глотки // Вестник оториноларингологии.
1999, № 1, с. 51–52.
- Ключников С. О. Лечение кашля при ОРВИ у часто болеющих детей //
РМЖ. 2012. № 2 (Педиатрия). С. 68–72.
- Бойкова Н. Э. Острые воспалительные заболевания глотки и гортани
// Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 8. С. 332–337.
- Oxford J. S., Lambkin R., Gibb I., Balasingam S., Chan C., Catchpole A.
A throat lozenge containing amyl meta cresol and dichlorobenzyl alcohol has a
direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and
SARS-CoV // Antiviral chemistry and chemotherapy. 2005, 16 (2): 129–34. PMID
15889535.
- Coulthard C. E. The Disinfectant and Antiseptic Properties of
Amyl-meta-cresol. PubMed Central PMCID: PMC2048245 // Br J Exp Pathol. 1931,
12: 331–336.
- Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых
респираторных вирусных инфекций. Приказ МЗ РФ № 25 от 27.01.98 г.
- Ратникова Л. И., Стенько Е. А. Новый подход к терапии острых
респираторных вирусных инфекций и гриппа // Поликлиника. 2009. № 2. С. 70–72.
- Лопатин А. С., Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н.
Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Русский
медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 8. С. 446–448.
- Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М., Крапивкин А. И.,
Кешишян Е. С., Блинова О. В., Быстрова О. В. Острые респираторные
заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. 2008. № 3. С. 1–36.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач